电子病历PICU护理书写缺陷原因分析与对策

目的:通过我院对电子病历PICU护理书写质量检查结果进行调查分析,探讨提高电子病历护理书写质量的对策。方法:医院根据江苏省《病历书写规范》第4版中《护理病历书写规范》标准,对PICU护理病历每月进行随机抽查进行质量分析,并将检查结果及时反馈、整改。结果:通过定期的抽查,PICU的护理书写在内涵上得到了全面的提升。结论:定期进行护理书写规范培训,强化护士法律意识,明确护理书写的作用,是提高电子病历PICU护理书写质量的关键。     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节.     

正确书写病案首页对提高电子病历质量的作用

目的规范病案首页的填写,提高电子病历质量。方法对我院病案首页填写存在的问题进行总结分析,提出改进措施。结果通过对病案首页书写存在的问题及时反馈和整改,为规范医疗文书书写起到了促进作用。结论加强病历首页正确书写,是提高电子病历质量的重要环节。     

护理电子病历常见问题及对策

目的 了解我院护理电子病历存在的问题,制定相应对策。方法 以《浙江省病历书写规范》及我院《护理文件书写质量标准》为标准,对我院669份出院护理电子病历进行检查。结果 电子病历存在用词不规范、格式不正确、记录不及时、过分依赖电子模板的功能导致书写缺少内涵等问题。结论 护理电子病历在护理工作中体现了书写快捷、格式规范、记录清晰等特点,但也存在着不少缺陷,需要不断完善。应加强护理电子病历书写培训,提高护理人员的工作责任心,严格执行护理三级质控制度,提高护理电子病历质量。     

四个层面两种手段全面深入提高病历书写质量

病历书写质量是医疗质量和医疗安全的根本保障,是医院临床医疗工作稳健运行和快速发展的基石,然而现实情况是临床医师往往放松对病历书写质量的要求,忽略对病历的及时修改完善。本文探讨造成此种现象的思想根源,并提出相应的管理对策。结论知识、意识、意志、意愿是影响临床医师病历书写质量的四个思想要素,通过培训和考核使医师具备完善的病历书写规范知识,通过通告和检查,强化医师的病历书写意识,通过奖励和惩罚坚定医师写好病历的意志,通过案例教育培养医师主动写好病历的意愿,通过客观条件的改善克服医师写好病历面临的客观困难,如此全方位多层次地对临床医师病历书写工作进行管控,能较好地提高病历书写质量。     

关于电子病历智能化质量控制管理及思考

电子病历作为现代医院信息系统的核心组成部分,其书写质量直接反映了医院医疗质量和安全。传统手工病历质控耗时、低效,已无法满足当前医疗质量管理需求。实时、自动、智能、全过程的质量监控越来越受到人们的重视。电子病历作为新的重要的病历记录形式,将电子病历书写和质控管理进行有效的衔接和融合,使病历质量控制管理参与电子病历产生的全生命周期,保证电子病历的准确性、及时性、规范化,提高了电子病历书写的质量。作者结合病历质控现状、电子病历智能化质量管理控制点的探究等方面进行较全面的综述,分析电子病历质控存在的问题和挑战,以及对未来的发展趋势做出了预测。     

病历书写时限质量控制系统的应用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”（timelag）信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，这成了病历质量控制一直难以解决的问题。我们应用计算机技术采集、加工、传输和存储病历书写过程的实时信息，探索病历书写时限质量控制的方法，强化医疗质量管理，辅助临床医师防范医疗缺陷，有效地提高了医疗环节质量。     

简述病历书写常见错误

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将多年来在对终末病案质量控制工作中，将临床医师病历书写中的常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果临床医师书写的住院病历中尤其是入院记录及病程记录部分出现的错误及容易忽略的问题较多。结论病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平综合的依据。发生医疗争议时，医疗机构和患者都有举证的义务。临床医师必须加强对病历书写重要性的认识，重视病历书写，保证病历书写质量。     

350份护理电子病历存在的问题及对策

抽查作者所在医院350份护理电子病历,按护理记录评价标准进行检查。护理电子病历合格率最低的是病情护理记录单（93．7％）,最高是人院评估单（96．6％）。存在主要问题是护理记录有大片复制粘贴现象,未突出重点;护士对电子病历的应用程序不熟悉、汉字输入速度慢;病历质控缺乏力度。应提高护士法律意识、工作责任心及书写水平,强化电子病历应用程序和输入法培训,加强电子病历监督,以提高护理电子病历书写质量。     

住院病历书写缺陷因素分析

病历是病人诊疗过程的“档案”，是病人住院期间病情变化及诊疗过程的原始记录，是病人正确诊断、选择合理治疗方案的科学依据，也是医院管理、医疗质量和技术水平的重要体现，还是医疗纠纷法律调解的重要依据。病历书写质量是医院管理工作的重要内容之一，在医疗、教学、科研、医疗保险等方面的作用日趋显著。病历缺陷是指在病历书写过程中出现的差错和缺点，包括病历封面填写、表格式病历填写、首次病程记录、首次查房记录及逐日志记录缺陷等。逐日志记录缺陷包括病情记录、阶段小结、会诊及请会诊记录、抢救记录、死亡讨论记录及护理质量书写缺陷等。国务院颁布的《医疗事故处理条例》规定，病历资料是医疗事故技术鉴定和处理的原始证据。因此，从防范医疗事故，减少医疗纠纷角度考虑，提高病历书写质量，减少病历书写缺陷也是至关重要的。研究分析病历书写质量缺陷，采取有针对性的措施有助于减少病历缺陷引起的医疗纠纷，最终全面提高医疗质量。     

山西省人民医院计算机病历（电子病历）在临床中的应用情况

随着卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历书写基本规范》（施行）、《电子病历功能规范》（施行）征求意见稿及本省卫生厅《病历书写规范》的相继出台,本文就本院临床信息系统（CIS）应用以来,从其开展和管理两个层面,予以交流,如：全院统一计算机病历模板的设计、基本要求和八个医务质控点。此系统的应用,大大减轻了医护人员劳动强度,确保了病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范,保障医疗安全,提高医疗质量,为下一步完全实现电子病历打下坚实基础,使本院数字化建设进入一个新的领域。     

护理病历书写过程中存在的问题与对策

目的提高护理病历书写质量，强化护理文书的法律效力。方法举办骨干培训，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以组织研讨、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因，提出改进措施。结果纠正了护士对书写护理病历认识上的误区；明确界定了PIO概念和书写规范；掌握了收集病人资料的正确方法和时机。结论重视护理记录，科学、严谨、规范的记录，是提高整体护理质量，体现护理专业价值的一种有力的表现形式。     

病历书写常见错误评析

目的帮助临床医师提高病历书写质量。方法笔者将任总检医师工作多年来对终末病案中所发现的病历书写常见错误及容易忽略的问题加以总结、分析。结果发现临床医师书写的住院病历中，问题颇多。结论临床医师要充分认识到书写病历的过程是培养和提高诊治疾病的正确思维方法的过程，也是临床医师的职责和必须掌握的基本技能。必须以认真负责的精神和严谨的科学态度书写病历、检查病历、分析病历，从中发现问题、解决问题。也是医院管理人员了解医院工作状态、提高医疗质量的重要手段之一，是加强医院管理、提高医院管理水平的重要措施。     

简化护理病历书写的方法与对策

目的简化护理病历书写,使护士有更多的时间护理病人。方法修改护理病历质控标准,实施护理电子病历,对健康教育采用表格方式打勾,重新设计表格式护理记录单,简化化验检查书写规定等。结果书写护理记录时间从每天2小时缩短到30-60分钟。结论通过简化护理病历书写措施,实施电子病历简化护士书写,护士把更多时间留给病人,提高了护理质量。     

病历书写时限质量在线控制子系统的研究与府用

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围。评价病历书写及时与否的根本依据是时限质量，这也是评价病历书写质量的关键内容之一。长期以来，由于在病历质量评价中所获得的信息大都是“时间延滞”信息，故对病历书写的时限质量评价是不准确的，     

住院病历主诉书写质量的分析

病历质量反映医院的总体医疗水平 ,主诉 ,是医师全面了解病人病情后 ,对病人主要病情的高度概括 ,其书写质量在病历书写质量中占有重要的地位与作用。通过随机抽取某医院 10 0份住院病历“入院记录”中的主诉 ,进行调查统计 ,并对提高主诉书写质量进行了探讨。一、主诉的内在特征及其书写质量存在的问题(一 )主诉的内涵性 :主诉是医师对病人入院前病情的高度概括和描述 ,要求医师对病人发病过程必须全面了解 ,并且用最简捷的文字进行科学提炼和归纳。因此 ,主诉从一个侧面程度不同地反映了医师的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别…     

住院病历书写质量的分析

目的：了解病历书写缺陷,以便采取有效措施提高病历书写质量。方法：回顾性调查3256份住院病历首页、入院记录、病程记录、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱及基本要求。结果：在所查3256份病历中,首页、出院记录、辅助检查、知情同意书、医嘱的缺陷率非手术科室在22．9％-37．7％,手术科室在27．5％-49．6％;入院记录、病程记录的缺陷率非手术科室82．2％-84．1％,手术科室86．9％～93．9％。结论：病历书写缺陷与临床医师素质密切相关,提高病历书写质量的关键在于强化病历书写意识,加强临床医师素质培养,严格执行病历书写规范。     

电子护理文书的质量管理探讨

目的 规范电子病历护理文书书写,提高护理文书质量.方法 根据护理文书质量标准,对电子病历护理文书进行缺陷控制并完善电子护理文书书写程序.结果 电子病历护理文书实现标准化、规范化、信息化管理,书写效率提高.结论 必须树立逐级、层层负责的指导思想,不断完善电子护理文书系统功能,才能提高护理文书质量.     

品管圈在病历质量管理中的应用研究

目的:探讨品管圈活动对提高病历质量的效果。方法:成立品管圈活动组织,运用品管圈PDCA-SDCA方法,选定持续提高病历质量为活动主题,对活动前病历书写质量的现状和影响因素进行分析,制订相应的计划和整改措施并组织实施,对病历书写质量进行不定期检查,并采取有效的巩固措施和整改措施,实施病历质量持续改进。结果:病历甲级率由品管圈活动前94%提高到品管圈活动后98.3%,消灭了丙级病历。结论:通过品管圈活动,进一步规范了病历书写,提高了病历质量,保障了医疗质量和医疗安全。     

浅谈病历书写质量管理

在医疗纠纷日益增多、医患关系紧张的今天,随着《侵权责任法》以及各项法律法规的施行,病历作为认证与评判医疗行为是否存在过错的重要证据,对病历书写提出了越来越高的要求;抓好病历书写质量管理,是促进医疗质量提高的有效途径,是确保