门诊病历抽评698份质量分析

0　引言　保证门诊病历书写质量是医院为患者提供全方位优质服务的组成部分 ,为使临床医师对门诊病历质量引起足够重视 ,并确保医院门诊病历质量管理制度化 ,要求标准化、书写规范化 ,我们对门诊各级医师的门诊病历书写质量进行了调查统计 ,分析出影响我院门诊病历质量的诸因素 ,提出改进管理措施 .1　材料和方法1 .1　材料　依照三级甲等医院门诊病历书写要求 ,我们制定了具体严格的评定标准 .门诊病历书写内容 :1就诊科室 ;2就诊时间 ;3主诉 (包括主要症状部位及持续时间 ) ;4)现病史 (包括与本次疾病有关的过去史、个人史及家族史 ) ;5 )…     

我院门诊病案书写问题的调查

病案不仅是患者疾病发生、发展、诊断、治疗的客观记录,也是医疗质量、医疗水平及管理水平的综合反映.从2003年2月开始,我院采取全程监控、重点强化的办法加强了门诊病历书写质量管理,但在工作中仍然有不合格病案出现,既影响了患者的就医质量,也给医院带来了不好的影响[1].为加强病历质量管理,本作者对我院门诊病历书写情况进行了随机抽查,并对其中不合格病历做了统计.现分析如下.     

门诊病历书写质量的统计分析

目的：了解门诊病历书写规范化状况，分析影响门诊病历书写质量的主要因素．方法：依据门诊病历书写质量评价标准，对2000-07／2000—10我院门诊19个临床科室就诊患的病历进行随机抽查评定，应用SPLM软件进行统计分析．结果：730份病历中，甲级病历(评分≥85分)685份(93．84％)，平均得分94．63；科室要求严格、技术职称较高、熟悉病历书写规则的医师，病历书写质量较高．结论：提高病历书写质量应重点加强对初级医生和进修医生的培养训练．     

写好口腔专业门诊病历的重要性

门诊病历质量控制是提高门诊医疗水平、服务质量的重要环节。本文通过阐述口腔医疗专业的社会要求和医疗实践,对写好门诊病历的重要性从五个方面进行了分析和说明,以提高广大口腔医务工作者对写好门诊病历的认知。     

600份门诊病历质量分析及对策

门诊是医院的前哨,门诊病历具有其特殊性及重要性,详细全面的病历记录,反映了诊治工作的全过程,显示了医疗质量、管理水平、工作态度、医务人员的业务素质。门诊病历不仅对病人疾病的发生、发展、预后有着重要的作用,并在医疗纠纷与事故处理中,可作为一项证据来举证,也是医务人员保护自身安全的有效证据。为了进一步提高门诊病历书写质量,加强门诊质量管理,使临床医师对门诊病历质量引起足够重视,并确保医院门诊病历质量管理制度化、要求标准化、书写规范化,我们组织了门诊病历抽样检查工作,对本院2004年7月至2004年12月门诊部10个科室随机…     

普通门诊病历质量及其不合格原因分析

目的 了解临床医师普通门诊首诊及复诊病历合格率,分析不合格原因,提出改进建议.方法 收集首都医科大学附属北京朝阳医院心内科2013年7月8日～7月12日门诊病历,每天随机抽查门诊接诊医师书写的门诊首诊病历10份,连续5天共50份,并一对一追踪其复诊病历.同期计算门诊全天接诊患者总数及接诊医师人数,并记录书写一份合格普通门诊病历的时间.结果 普通门诊首诊病历合格率44.0％,复诊病历合格率45.7％.首诊病历不合格的主要原因为缺项,复诊病历不合格的主要原因为缺乏对首诊治疗或诊断的反馈性记录.连续5天患者的就诊人数平均为（812±85）人次/天,接诊医师平均每天接诊145例患者,每3.3分钟接诊1例患者.合格首诊病历和复诊病历的书写时间分别为（11.7±1.2）分钟和（10.7±1.2）分钟,8小时能够接诊48位患者,实际接诊145位患者,超出2倍多.结论 普通门诊首诊和复诊病历合格率较低,加强针对门诊病历书写的继续教育非常重要.需要引起重视的是普通门诊患者流量太大,应当科学合理地制定单位时间内患者流量,确保医疗质量,努力营造医患和谐、共享尊严的医疗环境.     

电子病历与中医毕业实习生病案书写问题刍议

随着电子病历（EMR,Electronic Medical Record）的广泛应用,对毕业实习过程中的学生病历书写、实习生的带教和管理提出了新的挑战,如何进行教学、有效管理、质量控制、保持中医药特色,需要医生给予更多的关注和科学指导。电子病历一方面方便了患者就医,另一方面也减轻了医务工作者包括实习生的工作负荷。提高实习医师病历书写质量是全面提高医院实习质量的一个重要环节,医院和学校应该更加注重对实习生实践技能的考核,可以适当进行实习医生病历书写的考核等相应措施来加强对实习生EMR书写的监督和检查,尽快出台相应的EMR政策和措施。     

门诊急诊病历质量分析，提高门急诊诊疗质量

目的：了解门急诊病历书写规范化状况,分析影响书写质量的主要因素,提高医疗文件质量：方法：依据门急诊病历书写质量评价标准,对2008年10月～2009年4月门急诊就诊患者的病历进行随机抽查,寻找病历质量中的不足之处,并提出对策。结果：门诊病历合格率92．17％,急诊病历合格率93．5％．结论：分析门急诊病历质量缺陷。提出对策,有利于提高病历书写质量。     

门诊病历有效使用率调查分析

门诊病历是医生在门诊诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。门诊病历是医生门诊诊疗工作的客观记录，也是患者或医疗机构某一时间段医疗情况的定格．通过这些定格信息的不断叠加形成医疗资料。利于患者对自己的病情转归及诊疗情况有一个全面了解，还可为患者就诊不同的医院提供医疗信息，为医生制定治疗方案提供依据。可在实际工作中，多数医院的门诊病历是交与患者保管。门诊病历的使用情况存在许多不足，就其有效使用率方面达不到应有的效果。现针对我院专家门诊门诊病历的使用情况做了调查分析，报道如下：     

门急诊病历书写质量规范管理的体会

病历是医务人员在医疗括动中所形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。它反映了患者病情演变的真实过程，反映了患者诊治的实际过程，反映了临床医师的思辨过程，具有鲜明的专业性和科学性。目前，在医院门急诊服务中对改善就医环境、增强便民措施、人性化服务等方面有了明显改观。但就门诊质量而言，还存在一些问题，如：门急诊病历书写质量不高，针对这一问题，我们采取了相应的质控措施，定期检查质控，并与各级人员的利益挂钩。多年来，通过我们对门诊病历书写质量管理的不断改进、完善，加之我们的不懈努力及持之以恒的检查、考核，规范化管理，使我们的门诊病历书写质量由最初的平均合格率85％提高到现在的95％左右。并且减少及杜绝了因病历书写质量问题而引起的医疗差错及医疗纠纷，对提高医疗质量，保证医疗安全，维护医患双方的权益起到了举足轻直的作用。     

浅析实习生病历书写存在的问题及纠正措施

病历是记载疾病发生、发展和转归的诊疗记录。它是临床医师根据对病人进行调查了解 ,将搜集到的资料 ,加以归纳 ,整理后书写成的。它是诊断、治疗、预防疾病的依据 ,也是总结医疗经验、充实教学内容 ,进行科学研究的重要资料 ,有时还为政法工作提供事实可靠的素材。病历可以说是医务工作者反映医疗质量的一面镜子 ,从中可看到书写病历者的文化程度、医学水平、逻辑、思维和判断能力。实习生书写的病历构成医院病案的内容之一 ,其书写质量的高低 ,不仅反映出临床实习教学效果 ,而且影响到病案质量。我院作为教学医院 ,每年接受本科和专科临床…     

提高实习生病历书写质量教学管理体会

病历书写是医务工作者从事医疗活动的最基本行为,也是医学生实习要掌握的的最重点内容。临床教学管理中发现,医学实习生普通存在着病历书写能力不足,病历书写质量和问诊、查体等临床基本技能差的问题,许多实习同学甚至包括不少新毕业医生的病历书写错漏百出,前后矛盾。广东医学院附属三水医院近几年来一直注重规范实习生病历书写,提高实习生病历书写能力,效果显著。     

病案书写质量的问题与对策

目的规范医务工作者的病历书写,提高书写质量。方法分析病历书写中存在的问题。针对出现的问题,提出解决方案。结果病案中存在的主要问题是,对书写认识不够、书写不规范、字迹不清、难以辨认以及法律意识淡薄等,导致病历书写中存在很多问题。结论开展继续教育学习、提高认识和加强思想教育,以及制定完善的奖惩措施等,可以有效的提高病案书写质量。     

门诊病历的常见缺陷及对策

通过调查门诊病历书写中存在的缺陷,深入分析门诊病历缺陷产生的社会、医院、医师等各方面的原因,探讨在门诊病历格式上的合理改进,三级质控机制的落实、加大监管力度等方法,努力提高门诊病历质量。     

基于案例分析视角探讨口腔专科门诊病历质量管理

目的：探讨当前口腔医院门诊病历书写中存在的问题,结合中华人民共和国民法典、医疗质量管理办法等法律法规对病历书写提出的要求,为规范口腔科门诊病历书写提出建议。方法：采用案例分析法,对某院1例口腔门诊医疗纠纷案件的处理过程展开分析,总结思考门诊病历书写存在的问题,对口腔专科门诊病历的规范管理及应对作相关探讨。结果：目前口腔专科在病历书写方面存在缺项或内容记录不完整、套用电子病历模板、复诊记录不规范、诊疗规范及诊疗指南执行不严等问题,亟需引起口腔专科医院各级医务人员的重视。结论：口腔医院应当在强化意识、落实要求、全局诊疗观、医患沟通、精细化管理及监管机制上加强关注。     

门诊病历质量监控信息分析及对策

分析门诊病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素,并提出改进意见及对策.强调病历的重要性,落实首诊医生负责制,加强书写者自我控制管理,提高医生的法制意识,强化基本功训练,辅以严格的奖罚制度是确保病历质量的关键.     

119份死亡病案中急诊、门诊病历缺陷分析

目的检查死亡病案的急诊、门诊病历终末质量,找出这些病案存在的缺陷,总结经验,吸取教训,提高急诊医疗质量。方法参照江苏省卫生厅下发的《病历书写规范》第四版急诊、门诊病历的规则、要求,对2004年我院的119份急诊、门诊病历中死亡病案出现的主要问题归纳为病程记录的完整性、病史、体检、辅助检查、诊断、治疗、医生履行告知义务及其他方面八个部分,逐份逐项进行质量缺陷检查。结果119份死亡病案中门诊病历存在着不同程度的缺陷,以医生履行告知义务、病程记录不完整、病史缺陷问题较为突出。对策急诊门诊病案不光是医疗文书,同时也是法律文书,应站在法律的高度来增强自我保护意识,遵循及时、真实、全面、准确、完整的原则,以严谨的态度认真书写急诊门诊病历。     

基层医院门诊病历质量问题分析和对策

<正>门诊病历是记录患者病情及处理情况的重要医疗文书,具有时效性、科学性、法律性。病历书写的过程,既是搜集病情、记录病情的过程,更是综合分析患者病情的过程,还是做出诊断、提出治疗或     

浅谈核医学科门诊病历的管理

门诊病历是记录患者医疗信息的载体之一,是住院医师为患者进一步诊断和治疗的依据,也是社会疾病预防、患者享受医疗保障、医疗纠纷举证的重要参考依据。不仅对疾病的发生、发展、预后有着重要的作用,更可以客观地反映医院的管理水平、工作状况、医疗质量、管理措施。1核医学科的常见疾病主要是甲状腺疾病,甲状腺疾病的复杂性赋予了核医学门诊病历档案的特殊性我院核医学门诊是以治疗甲状腺疾病为主的诊室,目前我院核医学科诊室的月门诊量有3000人次左右。     

门诊电子病历系统在医院中的应用

随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布,越来越多的医院使用了电子病历系统,但大部分医院只局限于使用住院电子病历,门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。基于门诊电子病历系统在某三甲医院上线的过程为背景,介绍了门诊电子病历特点,以及门诊电子病历帮助门诊医生解决的模板病历书写等一些实际问题。最后对新一代门诊电子病历系统提出一些新颖的病历自动形成等功能点,门诊电子病历的应用需要尽量符合门诊医生思维习惯,贴近门诊医生看诊过程,起到对门诊医生的辅助指导作用,为门诊电子病历系统的建设和应用提供指导。