242例老年患者用药错误回顾性分析

目的:调查北京积水潭医院上报的242例老年患者用药错误报告,探讨保障老年患者用药安全、防止用药错误的对策。方法:根据北京积水潭医院安全用药监测网上报老年患者(≥65岁)用药错误报告,对错误发生场所、错误因素、差错内容、患者原患疾病等项目进行统计分析。结果:老年患者用药错误内容主要以用量(18.22%)、适应证(13.77%)、禁忌证(11.34%)为主;导致用药错误(medication error,ME)发生的因素主要为知识欠缺(18.72%)、疲劳(18.58%)及培训不足(14.86%);涉及的药物中以抗感染药物、内分泌系统用药及心血管系统用药为多,按剂型大多为片剂及注射液。结论:医务人员应加强老年用药相关知识的学习,药师应着重审核老年患者用药中的用量、适应证及禁忌证,医疗机构应建立有效的慢病管理制度。     

我院106例儿童患者用药错误的回顾与分析

目的通过对我院上报的儿童用药错误案例进行分析,探讨在临床儿童用药安全中存在的问题与不足,以期指导今后我院儿童合理用药工作的开展。方法回顾2013年1月至2018年4月我院在INRUD安全用药监测网上报的儿童用药错误,对这些案例所涉及到的发生地点、差错内容、相关药品等影响因素进行统计分析,寻找工作中需要注意的薄弱环节,并结合我院目前对于相关问题的防范措施,对我院今后儿童用药安全相关工作重点提出建议。结果我院共上报106例儿童用药错误,均为B级,以0～7岁年龄段患儿占多数。在这些用药错误中,由医师及主治医师引发的错误最多,内容多为用量错误。用药错误案例中相关药品以抗感染药物数量最多,其次为解热镇痛抗炎药。结论医疗机构应加强对儿童用药的审核监管,医务人员应加强儿童用药相关知识学习,医疗行业应投入更多力量保障儿童用药发展,家长应积极参与保障患儿用药安全的活动中。     

223例用药错误分析

目的:分析淮南市第一人民医院(以下简称为我院)用药错误(medication errors,ME)报告,防止潜在ME的发生。方法:收集我院2016年11月至2019年2月上报的ME报告,对ME分级、ME涉及的药品、ME涉及的高警示药品和内容、引发ME的因素及其分布情况进行回顾性分析。结果:共上报223例ME报告,根据错误分级,B级占67.26%,C级占17.04%,D级占11.21%,E级占2.24%,F级占2.24%,A、G、H、I级均未有报告;ME共涉及124个药品,排名前3位为0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液及乳酸左氧氟沙星分散片;共上报42例次高警示药品ME;ME内容排名前3位为用量、给药途径及数量;引发ME的因素排名前3位为疲劳、知识欠缺及培训不足。结论:我院有必要建立健全的ME报告体系,减少ME发生率,提高患者用药安全。     

注意门诊患者用药中的错误

本文从５个方面分析了门诊患者常犯的用药错误,指出应从医院、药师、药厂等各个环节着手以减少防止此类现象。     

23例严重用药错误文献分析

目的分析用药错误发生的原因及特点,探讨如何减少用药错误的发生。方法对1994-2017年中国期刊全文数据库、万方医学网、Pub Med数据库报道的严重用药错误报告进行统计分析。结果共收集到23例严重用药错误报告,其中E级10例,F级9例,H级3例,I级1例。ME案例错误内容中,品种和用量错误最为常见,各占47.83%;人员因素引发的ME最多,占56.52%;涉及高警示药品8种,占34.78%;涉及药品的剂型以注射剂为主,占78.26%。结论针对E级及以上的错误,医务人员应迅速展开临床救治,使其对患者的伤害降至最低,规范和落实相似药品和高警示药品管理制度,特别关注儿童患者用药,减少用药错误的发生,保障患者安全用药。     

医院用药错误回顾性帕累托图分析及防范策略

目的 回顾性分析北京丰台医院常见用药错误的现状及特点,探讨相关防范措施,为临床用药安全提供参考。方法 收集整理2018年1月—2020年12月上报的2 486例用药错误相关资料,并对用药错误的分级、内容分类、引发因素、引发人员和发生环节采用帕累托图法进行分析。结果 2 486例用药差错中,C类用药错误最多,占49.56%;内容中最多的是给药频次错误(469例,占18.87%);人员因素是引起差错的最主要原因。结论 医院用药错误多数未给患者带来伤害,但潜在危险因素较多,应通过加强对预防用药错误工具的运用、优化流程,加强药师参与,以及加强药品管理等方面进行针对性的调整和改善。     

我院典型注射用药错误实例分析

目的 对收集的典型注射用药的用药错误报告进行分析,为临床合理用药提供依据。方法 将本院药物不良事件报告筛选出的典型注射用药错误报告进行分类分析。结果 典型报告共有22份,涉及12种药物;护士报告16例,所占比例最高,占72.7%;中药注射剂相关报告最多,占31.8%。结论 注射用药错误的发生与多种因素有关,应加强合理用药管理,减少或避免药物的用药错误。     

某儿童医院1471例门诊用药咨询回顾性分析

目的：探讨儿童用药咨询服务的适宜方法,提高儿童医院合理用药水平。方法：收集哈尔滨市儿童医院门诊药房2014年3月至2015年2月用药咨询记录共1 471例,采用回顾性研究方法进行分类、统计及分析。结果：咨询人员以患儿家属为主,占94.7%;咨询方式以窗口咨询为主,占96.8%;用药对象主要为学龄前儿童（23.7%）、幼儿（22.8%）和婴儿（17.6%）;咨询药物种类主要为抗菌药物（23.2%）、中成药（22.8%）和外用药（21.1%）;咨询内容涉及面广泛,以用法用量为主,占86.8%。结论：用药咨询可保障患儿用药安全有效,提高用药依从性;建立合理用药咨询平台有利于用药咨询工作的发展,提高医院合理用药水平。     

美国医院用药错误防范

<正> 药物是用来诊断、治疗及预防疾病的特殊商品,合理的药物治疗能使用药风险减到最低,从而达到提高患者生活质量的治疗效果。但是,由于用药错误导致对病人的损伤也恰好发生在用药治疗时,这些医源性伤害不仅使患者遭受损伤,造成医疗系统失去信誉,产生不利的后果,更不幸的是有些会导致严重的疾病或引起死亡。据Bates等人估计,可预防的用药不当事件使美国医院每年损失20亿美元,这并不包括医疗失误造成的损失。美国医师保险协会分析了90000例医疗不当索赔案,最常见和最昂贵的医疗责任索赔中用药错误位居第     

394例妇幼专科相关用药错误分析

目的:了解首都医科大学附属北京妇产医院(以下简称"我院")妇幼专科相关用药错误(medication error,ME)的情况,探讨防范策略,为提高该领域用药安全性提供参考.方法:收集并分析2016—2019年我院在临床安全用药监测网上报的妇幼专科相关ME报告,项目包括ME发生环节、分级、涉及药品、错误内容、引发因素和...     

北京22家医院1165例用药错误分析

目的了解北京地区用药错误（ME）报告的现状,进一步完善ME监测报告系统。方法收集2012年北京22家医院药学部门报告的ME案例进行分析,项目包括ME分级、分类、引发因素和引发及发现ME的人数及构成比。A级ME为差错隐患,B、C、D级为未对患者造成伤害的轻型ME,E、F、G、H、I级为对患者造成伤害甚至导致死亡的严重型ME。结果2012年北京22家医院共报告ME1165例。A、B、c、D、E、F级ME分别占5．9％（69例）、71．9％（837例）、19．3％（225例）、2．2％（26例）、0．5％（6例）、0．2％（2例）,G、H、I级未有报告。1165例ME报告中共记录1220例次分类错误,其中药物品种错误比例最高,达27．2％（332例次）,给药途径、剂量、时间错误分别占12．0％（147例次）、14．3％（175例次）、7．1％（86例次）。药物品种和给药途径、时间等错误中包括不合理用药内容。1165例ME报告共记录有1183例次ME引发因素,排在前3位的因素为药品名称相似、处方错误和外观相似,分别占19．1％（226例次）、14．0％（166例次）和8．3％（98例次）。引发人员中,医师、药师、护士、患者或家属占比分别为66．0％、30．6％、1．1％、2．3％;发现ME人员中,医师、药师、护士、患者或家属占比分别为1．4％、88．8％、4．6％、5．2％。结论北京ME报告系统已趋于成熟,其运作模式可供创建国家级ME监测报告体系借鉴。     

肿瘤专科医院用药错误上报数据分析及管理模式探讨

目的：总结肿瘤专科医院用药错误特点,探讨用药错误（medication error,ME）管理模式。方法：分析北京大学肿瘤医院近10年在合理用药国际网络（International Network for Rational Use of Drug,INRUD）中国中心组临床安全用药监测网站上报告的ME数据,采用回顾性研究和描述性统计方法,分析ME的分级、分类、引发因素、引发人员的例次及其构成比。ME分级参照《中国用药错误管理专家共识》分为4层9级。结果：ME分级中,第2层级中B～C级占比为98.9%,这部分差错未给患者带来伤害。第2层级中D级错误占比为0.94%,这部分错误患者已使用,需要监测错误对患者造成的后果,并根据后果判断是否需要采取措施以减少伤害。第3层级中的E级仅为1例,占比0.16%,这例ME对患者造成暂时性伤害,需要采取处置措施。未收到第4层级报告。药师导致的ME比例最高,其中数量错误例次数所占比例最高（34.48%）,其次为品种错误（31.35%）。ME引发错误因素中,人员因素位列第一,占比59.40%,其中核对环节缺失或无效导致的ME例数最多,共计197例;药品因素位...     

基于非惩罚制度下989例用药错误事件回顾性分析与风险防范

目的：通过回顾性分析989例用药错误（medication error，简称ME）事件，明确用药错误的环节并提出针对性改进措施，为保障患者用药安全提供依据。方法：采用回顾性分析法对989例ME不良事件进行统计分析，包括ME分级、分类、错误环节、发生原因、事件责任主体及上报人员分布情况。结果：ME分级中，B级ME发生率最高占60.77%；ME主要发生在处方开具与转录环节占68.35%，其次是给药监测环节占22.14%；ME分类中用药剂量错误，用药途径错误，遗漏用药，用药频次错误，混淆药品错误居前五位，占比依次为23.96%，15.17%，14.36%，9.50%，6.88%；医护人员用药知识技能培训不足是导致ME的主要原因；ME的责任主体以医师为主占62.90%，其次是护士占30.03%；ME主要是由药师上报占64.71%。结论：医师处方错误是造成ME的首要原因，药师参与是保障用药安全的关键，提高医护人员的整体风险意识水平和综合素质是减少ME的重要途径，医院应进一步加强用药安全信息化建设及用药安全培训以保障患者用药安全。     

某医院临床不合理用药分析

目的分析目前临床用药的不合理情况,促进合理用药,提高用药水平。方法对某医院9530份抽取病例样本进行分析,筛选不合理用药病例,并进行进一步分析和统计,综合实际药剂科经验和文献查阅,对其进行报告。结果用药不合理病历占所有抽取样本中的9.8%,共932份,具体分为：有适应证未得以治疗占39.2%,共208份;选用药物不当占1.5%,共8份;用药过量过分占7.2%,共38份;用药不足占3.4%,共18份;不适当的合并用药占5.9%,共31份;无必要的使用贵重药和进口药占30%,共159份;给药时间、间隔、途径不适当占4.9%,共26份;重复给药占7.9%,共42份。结论某医院临床用药基本控制在合理用药范围内,但是受经济利益的驱使,临床不合理用药现象若不加强整顿和改正,将威胁医院医疗安全。     

医院用药错误的成因及防范策略分析

目的分析用药错误的成因,探讨如何采取有效手段积极干预,减少临床用药错误的发生。方法结合医院药房工作中的用药错误案例进行分析。结果用药错误不仅损害患者身心健康,而且增加医护成本,降低医院信任度;医生处方错误、药师调配错误、护士给药错误、患者服药错误是造成用药错误的主要原因。结论采取有效的策略能减少和预防医院用药错误的发生,有利于保证患者用药安全和合理用药。     

240例用药错误引发医疗损害责任纠纷的案件分析

目的:研究因用药错误引发医疗损害责任纠纷案件的基本特征及用药情况,为相关部门及医务工作者预防或减少用药错误所致医疗纠纷提供参考.方法:纳入2001年1月至2020年2月北大法宝法律数据库中因用药错误引发的医疗损害责任纠纷案件240例,对案件的一般情况、损害结局、涉事医院级别、责任判决及赔偿、用药错误类型及药品种类等进行...     

静脉用药调配中心用药错误分析及防范策略探讨

目的分析静脉用药调配中心用药错误( medication error,ME)的发生情况及特点,提出防范用药错误、保障病人用药安全的策略。方法统计 2018年 1月至 2020年 10月淮南朝阳医院静脉用药调配中心发生的 ME,采用回顾性分析和描述性统计方法,分析 ME的分级、错误内容、引发因素、引发人员、发现人员以及错误涉及药物等。结果共收集到 690例 ME,除 2例为 C级 ME外,其余 688例均为 B级 ME。ME的错误内容中,处方错误发生率最高,其次为核对错误和摆药错误。 ME的引发因素中,以知识欠缺、培训不足和责任心不足为主。 ME的引发人员以医师为主。 ME处方错误中涉及药物以抗微生物类药物、心血管系统药物和消化系统药物为主,这三类药 ME的发生各有其特点; ME处方错误中部分药物呈现错误形式单一的情况。结论该院应加强医师的专业技能培训,静配中心药师医嘱审核应重点关注药物浓度、溶媒和用量,静配中心工作人员责任心亟需加强,应构建精细化、信息化安全用药管理体系,以减少 ME的发生,保障病人安全用药。     

某医院门诊处方不合理用药分析

目的：调查本市某二级甲等综合性医院门诊不合理用药的情况,以制定相应的措施促进合理用药。方法：采用回顾性分析,对抽查处方逐一审查,将其中不合理用药的处方挑选出来进行统计分析。结果：不合理用药处方有392张,占抽查的处方总数的2.72%,发生率较高的有：处方用药与临床诊断不相符、剂量或用法不正确、有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌等。结论：该院门诊存在一定的不合现用药现象,应采取相应措施从多方面促进合理用药。