探讨某二级医院低风险死亡病例的影响因素

目的 通过分析基于DRGs的入组低风险死亡病例的原因,查找解决方法,减少低风险死亡病例发生率。方法 根据北京地区住院医疗服务绩效评价平台反馈某二级综合医院2016年1月1日-2021年12月31日住院患者DRGs数据,获得19例低风险死亡病例,临床专家与编码专家联合对每份进行督查审核、分析原因。结果 按疾病系统构成情况,骨髓增生疾病和功能障碍,低分化肿瘤占比最高,占42.11%。按入组低风险死亡组原因情况,临床诊疗过程存在问题占低风险死亡病例的57.89%;住院病案首页数据填写错误占低风险死亡病例的36.84%;住院病案分组器数据相关问题占低风险死亡病例的5.26%。结论 临床科室诊疗欠规范和住院病案首页主要诊断的选择错误是出现低风险死亡病例的主要因素。通过对低风险死亡病例的分析,找出临床诊疗或管理过程存在的问题加以改进,从而减少低风险死亡病例入组率,有利于持续改进医疗质量。     

406份骨科病案主要诊断缺陷情况分析

目的 探究骨科住院病案首页中主要诊断存在的问题,并提出针对性的建议。方法 抽取2022年3月1日-2022年5月31日406份骨科出院患者病案为研究对象,2名病案编码员和2名质控医师根据2016《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中主要诊断选择基本原则及ICD-10编码规则,初步筛选出主要诊断缺陷病案,通过与临床医师讨论确认后统计汇总到Excel表中,并对部分案例进行分析。结果406份骨科住院病案首页中,共发现84份(20.7%)病案主要诊断错误,其中主要诊断选择错误44份,主要诊断编码错误40份,主要诊断选择错误原因主要为主要诊断笼统、未选择病因作为主要诊断、主要诊断与病理诊断不符合、手术后并发症作为主要诊断及无效主要诊断;主要诊断编码错误原因主要为未合并编码、编码笼统、诊断编码与病理诊断不符合。结论 骨科主要诊断选择准确性较低,建议通过加强临床医师主要诊断及相关ICD知识培训、完善编码员和临床医师有效沟通机制、提高编码员专业技术水平等措施来提高骨科主要诊断选择及编码准确率。     

7664份住院病案首页填写质量分析

目的通过对住院病案首页质量缺陷现状分析,探讨产生原因,制定针对性改进策略,提高病案质量。方法随机抽取2020年7月1日-2020年10月31日住院病案7664份,2名质控员根据住院病案首页项目核查表进行双人逐项核查和统计。结果抽查的7664份住院病案首页,发现1288份存在缺陷,占16.81%,有缺项、空项、错误项等,分布于诊断信息、手术信息和住院信息中。诊断信息缺陷以主要诊断选择不准确(2.31%)、无效主要诊断(0.56%)为主;手术信息缺陷以手术操作漏填(3.24%)、麻醉医师漏填(1.62%)为主,住院信息缺陷以门诊诊断编码漏填(3.61%)、外伤原因空缺(2.44%)为主。结论住院病案首页填写质量不高,建议加强信息系统建设、强化临床医师岗位培训、完善质控管理体系等,提高病案数据质量。     

某市三级医院住院病案首页质量改进对DRGs绩效评价的影响

目的研究北京市某医院住院病案首页质量,探讨住院病案首页质量改进对DRGs绩效评价的影响。方法收集北京市某区域医疗中心综合三级医院2017年2月1日-2018年1月31日的住院病案首页数据,应用BJ-DRGs分组软件和Epidata软件收集原始数据,通过对医师书写及编码专业培训,将2017年2月1日-7月31日出院病案做为对照组,2017年8月1日-2018年1月31日出院病案做为研究组,分析2组数据对DRGs绩效评价的影响变化,从医疗服务产出、医疗服务效率、医疗服务质量3个维度进行住院医疗绩效评价。结果通过住院病案首页规范管理培训,住院病案首页在入院诊断、主要诊断、手术操作、其他诊断等几个方面填写的错误率明显下降。其中入院诊断错误率从24.00%下降到9.33%;主要诊断错误率从28.00%下降到10.67%;手术操作错误率从5.67%下降到0;其他诊断错误率从89.33%下降到18.67%;改进前后住院病案首页数据比较,DRGs组数从391增加到423;总权重数从5893.12增加到6238.32;CMI值从0.89提升到0.93;低风险组死亡率由0.20%降低为0;时间效率指数从0.89降低到0.82;费用效率指数从0.98下降到0.96,综合分值从1.32上升到1.36。住院病案首页错误率与综合分值呈负相关,相关系数r=-0.991,回归系数b=-1.602,P<0.05。结论住院病案首页质量的提高在一定程度上影响了DRGs的绩效评价,为了客观的评价DRGs绩效,通过对病案首页主要诊断、手术操作等的质控,提升了住院病案首页的质量,使病案首页数据更能客观地评价DRGs绩效。     

病案书写规范化探讨

为了加强对病案标准化、程序化、规范化管理 ,保证病案质量 ,维护医患双方的合法权益 ,并满足卫生行政部门统计和医院本身统计的需求 ,下面就湖南省大型综合性医院病案科如何规范化管理病案提出几条具体建议。1　住院病案首页填写每空必填 ,严格按照卫生部文件执行。病案首页中疾病诊断的填写与主要诊断的选择 ,按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》。2　病案书写死亡病案疗效一栏中主要诊断选择致死原因为主的诊断 ,其疗效栏目中选择死亡类别画钩 ,其他不予打记 ;死亡抢救记录须及时书写 ,住院时间未满2 4h的非死亡情况 ,可将入院记录…     

基于FOCUS-PDCA法改进住院病案首页质量的效果评价

目的 探讨运用FOCUS-PDCA方法提高住院病案首页填写质量的有效性,促进住院病案首页质量的持续提升,为医疗机构和各卫生行政部门提供更为精准的基础数据。方法 运用FOCUS-PDCA方法加强某院住院病案首页数据质量管理,比较措施实施前2021年4月1日-2021年6月30日和措施实施后2022年4月1日-2022年6月30日各1500份住院病案首页身份证号码等基本信息错误率、主要诊断选择错误率、主要诊断编码错误率、主要手术选择错误率和主要手术编码错误率的变化。结果 FOCUS-PDCA方法实施后,住院病案首页身份证号码、联系人姓名和邮编等易错基本信息的错误率明显下降,分别由6.53%、4.87%、3.67%将至0.93%、1.40%、0.40%,P<0.05,错误率差异具有统计学意义;主要诊断选择、主要诊断编码、主要手术操作选择和主要手术操作编码错误率分别由11.73%、10.20%、14.53%、9.47%降至3.13%、4.47%、3.67%、5.53%,P<0.05,错误率差异具有统计学意义。结论 运用FOCUS-PDCA作为住院病案首页质量提升的基本管理工具,对住...     

病案首页填写与编码质量分析

目的统计分析病案首页填写与编码质量,找出并试图解决主要存在的问题及解决办法。方法对我院2008年1月1日-1月10日521名出院患者的住院病案首页信息加工错误情况进行重新审核并统计分析。结果各类错误率分别为主要诊断选择5.0%,主要手术选择8.6%,疾病编码25.0%,手术操作编码23.0%,录入12.1%,填写26.3%。结论病案首页质量问题堪忧,必须加强病案人员编码和临床知识的学习,设定数据录入的逻辑校校验能力。     

某市2021年住院病案首页主要诊断缺陷情况分析

目的 分析主要诊断出现错误的情况,规范主要诊断选择,提高住院病案首页质量。方法 采用回顾性调查分析,由该市病案质控中心专家组成员,抽查该市19家三级公立医疗机构2021年住院病案首页,每家医疗机构随机抽取6月1日当日出院病案30份,合计570份,对存在缺陷的住院病案首页进行问题分类,利用卡方检验进行统计分析。结果 570份住院病案首页的主要诊断合格率70.35%,其中主要诊断缺陷情况主要集中在呼吸内科、肿瘤内科及消化内科;主要诊断选择错误151份,错误率为26.49%,其中由于未选择正确的疾病发展阶段作为主要诊断而导致的错误最多,错误率为10.18%;主要诊断编码错误37份,错误率为6.49%,其中由于该合并编码的疾病未合并编码而导致错误的情况最多,错误率为3.33%;主要诊断选择错误是该市住院病案首页主要诊断缺陷的主要因素(P<0.05)。结论 该市三级以上公立医疗机构对住院病案首页主要诊断选择相关知识欠缺,对主要诊断选择原则掌握不充分;编码员对于ICD合并编码相关知识掌握情况不佳;部分内科科室主要诊断错误率较高;应当加强临床医师及编码员针对主要诊断选择相关知识培训工作、组织编...     

新疆某三甲综合医院住院病案首页主要诊断和手术与操作填写质量分析

目的 通过分析住院病案首页主要诊断和主要手术与操作填写质量,评价系统培训、信息化建设、制度约束等综合干预措施的效果。方法 根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》,在2020年度开展系统培训、信息化建设、制度约束等综合干预。在2019年1月1日至2019年12月31日出院的病案中,每月取前200份,共2400份住院病案首页作为对照组。在2021年1月1日至2021年12月31日出院的病案中,每月取前200份,共计2400份作为干预组。由两位编码员对两组住院病案首页的主要诊断、主要手术与操作填写质量复核,采用卡方χ²检验对比分析干预前后各项目的缺陷率。结果 住院病案首页主要诊断、主要手术与操作的缺陷主要分为编码员编目错误和医师填写错误两种,通过综合干预后两种缺陷率均明显改善。主要诊断填写缺陷中的主要诊断笼统、恶性肿瘤诊断选择错误、错误选择后遗症作主要诊断改善明显,缺陷率分别从4.75%、3.29%、2.67%降低至2.17%、1.42%、0.83%,手术选择错误和手术漏填缺陷率分别由12.58%、4.66%降低至8.04%、1.17%。结论 通过系统化培训、信息...     

绩效考核背景下住院病案首页质量分析

目的 分析基于公立医院绩效考核下的某省妇幼保健院住院病案首页数据填写存在的问题,查找原因并提出改进措施与建议。方法 按各科室1/3比例对2020年12月1日-2020年12月31日全院出院病案3120份进行系统抽样,由质控小组对1040份住院病案首页逐条检查,对缺陷项目进行统计分析。结果 抽查的住院病案首页总体缺陷率为21.9%,总缺陷项目达374个,错误前3名依次为：病理诊断填写(占13.4%)、主要诊断选择(占8.5%)、其他诊断(占7.5%);90%科室住院病案首页存在缺陷,缺陷率前3名为：乳腺科(占37.5%)、产科(占29.5%)、整形烧伤科(占23.7%);妇幼ICU病历未发现问题。结论 总体住院病案首页质量不容乐观,针对病理、诊断、手术错填漏填等情况,通过定期培训、完善信息化建设、加强行政管理提高住院病案首页质量,为绩效考核打下坚实的基础。1     

基于CHS-DRG某三甲医院QY病案相关因素分析

目的 分析某三甲医院QY住院病案首页中主要诊断与主要手术操作存在的问题,为提高DRGs分组准确性提供参考依据;方法 调取某三甲医院医保DRG付费管理系统中2021年10月1日至2021年12月31日出院的住院病案首页中DRG预分组为QY病案的456份,组织高年资临床质控师和高年资编码员,对QY住院病案首页围绕主要诊断、主要手术操作及其相关病案资料进行逐一分析,统计科室分布、导致QY病案的因素;结果 QY病案占总病案2.13%,主要分布在口腔科等12个科室,其中外科QY病案342份,占QY病案75%。导致QY病案的因素分别是主要诊断选择错误(占17.32%)、主要手术选择错误(占32.02%)、主要诊断与主要手术同时选择错误(占5.92%)、主要诊断编码错误(占10.75%)、主要手术编码错误(占23.90%)、主要诊断与主要手术同时编码错误(占10.09%);结论 通过对QY病案分析,产生QY病案的主要原因是临床医师未能正确掌握主要诊断和主要手术操作选择的原则以及编码人员由于编码技能、临床医学知识欠缺。应通过提高认识明确责任、培训考核常态和加强质量控制管理等措施来加强临床医师住院病案首...     

死亡病案首页出院诊断缺陷分析

目的:调查死亡病案首页出院诊断存在的缺陷,以提高死亡病案首页出院诊断的书写质量。方法:回顾性调查分析某三甲医院2015年1月1日至2015年12月31日全部死亡病例,找出首页出院诊断中的书写缺陷。结果:324例死亡病例中有199例存在不同程度的书写缺陷,如主要诊断选择错误、疾病诊断名称不规范、顺序错误、遗漏诊断等。结论:应该加强临床医师培训,规范病案首页出院诊断的填写。     

某院1385份产科住院病案首页主要诊断及编码缺陷分析

目的 分析某院产科住院病案首页主要诊断及编码存在的问题,提高病案编码质量.方法 抽取2017年1月1日-2019年12月31日某院产科出院病案1385份,核查住院病案首页主要诊断及编码,将核对后的错误情况进行统计分析.结果 1385份产科病案中主要诊断及编码错误共217份,错误率15.67％,其中主要诊断过于笼统占48...     

基于DRGs的歧义病案分析与改进

目的 分析歧义病案发生原因,制定有效改进措施,以减少歧义病案的发生,从而提高住院病案首页编码质量及DRG付费的支付标准。方法 通过菏泽市CHS-DRG医保支付平台中查询某三级医院2021年7月1日-2021年12月31日期间543份歧义病案,组织临床医师及病案专家查阅电子病历、手术记录、住院病案首页诊断和手术选择原则、DRG分组规则等,分析歧义病案原因。结果 543份歧义病案中,主要诊断和手术编码填写错误236份、转科治疗两种以上疾病造成歧义11份、DRG分组规则原因296份。其中236份诊断手术编码填写错误中主要诊断填写错误147份,主要手术操作填写错误77份,主要诊断与主要手术操作均错误12份。结论 歧义病案填写错误最常见的是主要诊断和主要手术操作性错误,应加强诊断和手术规范选择知识的培训。     

DRG付费改革下某三甲医院住院病案首页质量改进状况分析

目的 通过比较DRG正式实施前、后一年住院病案首页质量控制改进状况,分析常见问题、改进措施和效果,为以DRG为抓手促进住院病案首页质量提升提供依据。方法 抽取某三甲综合医院2021年4月1日至2023年3月31日出院的住院病案首页27 130份,由2名病案科高年资专职临床质控医师和2名高年资编码员对每一份住院病案首页进行质量核查和分析。结果 DRG实施后住院病案首页填报正确率(93.01%)、主要诊断正确率(93.28%)、主要诊断医师填写正确率(91.81%)、主要诊断编码正确率(94.65%)、其他手术正确率(90.42%)、其他手术医师填写正确率(90.43%)、其他手术编码正确率(92.68%),较实施前均有所提高。住院病案首页错误率(43.6%)、QY病例发生率(1.44%)、医师问题占比(0.31%)及编码问题占比(0.19%)较前一年下降。结论 住院病案首页质量与DRG支付密切相关,DRG已经成为医院加强住院病案首页质量提升的重要手段,通过加强对医师和编码员的培训考核,质控体系建设和流程改进等可以显著提高住院病案首页质量。     

某院乳腺癌的编码质量分析

目的 分析某院乳腺癌的诊断编码及手术编码的质量,总结分析错误原因,进而提高乳腺癌编码准确率。方法 检索某院2016年1月1日-2020年12月31日主要诊断为乳腺癌的住院病案1250份,由高年资专业病案质控医师1名及从事编码工作10年以上的资深编码员2名,根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》2016版和国际疾病分类ICD-10和ICD-9-CM-3的编码规则,核查住院病案首页填写及编码质量,对编码进行审核,统计错误类型,分析错误原因。结果 检索出以乳腺癌作为主要诊断的住院病案共1250份,经核查编码错误病案182份,其中诊断部位编码错误95份,形态学编码错误64份,手术编码错误23份。住院病案首页的编码错误率为14.56%。结论 临床医师书写病历时应注意写明乳腺癌具体发病部位,具体病理分型及手术方式,编码员应仔细阅读病案,熟悉乳腺癌的组织学分类以及常用手术术式,加强对临床知识和编码知识的学习,根据病理结果,提高编码准确率。     

11297份住院病案首页缺陷分析及对策

目的 回顾性分析西藏自治区某院住院病案首页填写缺陷,以进一步提高住院病案首页数据质量。方法 采取整群抽样法,对某医院2019年1月1日-12月31日全年出院病案共11297份进行住院病案首页检查,发现缺陷问题进行统计分析。结果 住院病案首页中有4437份存在缺陷,总缺陷率39.28%。缺陷共发生频次6146次,缺陷率中基本信息占4.56%、诊断信息占42.34%、手术及操作信息占31.01%、医疗信息占22.10%。发生缺陷率的科室由高到底依次为ICU、外科、全科、妇产科内科、干部保健科和儿科。结论 住院病案首页缺陷率最高的是诊断和手术操作信息填写不全,重点缺陷是主要诊断选择错误。应加强住院病案首页填写的培训、完善奖惩制度和信息化建设,提高住院病案首页数据质量。1     

某三甲中医医院住院病案首页填写分析及改进

目的 通过对某三甲中医医院住院病案首页填写问题进行分析,并针对问题提出改进方案。方法抽取2021年1月1日-2021年12月31日共计21 521份期内出院病案,由5名编码员与2名质控医师根据该省中医住院病案首页评分标准进行逐项检查和统计扣分。结果 21521份住院病案首页中总计有3171份存在缺陷,缺陷率达14.73%。其中,患者信息缺陷93份,占2.56%,出院诊断缺陷1397份,占38.45%,手术操作缺陷1387份,占38.18%,其他缺陷756份,占20.81%。结论 该院住院病案首页填写的重点问题是手术操作缺陷和出院诊断缺陷,主要原因是临床医师对病案书写重视程度不够,对新启动的中医住院病案首页填写规范不熟悉,医院信息系统欠完善,应重点加强对临床医师以及编码员的培训,多部门协同改进,以信息化建设来促进病案质控体系,从而提高中医住院病案首页质量。     

242份肺结节胸腔镜手术编码错误分析与改进思路

目的 分析影像学诊断肺结节后行胸腔镜手术治疗的住院病案首页编码质量,探讨改进思路。方法 以住院病案首页中主要手术编码类目32.为检索条件,调取某院胸外科2020年1月1日-2020年12月31日影像学诊断肺结节后行胸腔镜手术治疗的242份病案,由1名编码质控员、1名病理科质控员和1名临床医师共同完成住院病案首页审核,对手术编码正确情况进行审核。结果 242份住院病案首页中85份出现编码错误,错误率为35.12%,错误共103项,其中,疾病分类错误20项,占19.42%,主要集中在病理报告为结节状淋巴组织增生、结节软骨样错构瘤错误分类至D14.300x001肺良性肿瘤;病理形态学编码错误83项,占比80.58%,错误主要集中在贴壁型为主的浸润性腺癌应分类至M8250/3,笼统分类至M81400/3腺癌NOS;非典型腺瘤样增生和硬化性肺泡细胞瘤错误分类于M80000/0良性肿瘤。结论 提高住院病案首页的病理形态学编码及主要诊断编码准确率,需要编码员不断加强ICD专业知识及相关临床知识的学习,通过思维导图整理常见形态学编码、参与病理讨论会,强化有效沟通,使临床、病理、编码三方的知识互相渗透,...     

武汉市某二级公立医院住院病案首页质量分析

目的 调查某二级公立医院住院病案首页质量,分析住院病案首页问题原因并进行对策研究。方法 成立以编码员和终末病案质控员为核心的住院病案首页专项检查小组,对某二级公立医院2022年1月1日至2022年12月31日的9947份住院病案首页基本信息、住院过程信息、诊断信息和手术信息进行检查,计算住院病案首页缺陷率。结果 缺陷病案1267份,住院病案首页缺陷率12.74%,缺陷项目1683项;诊断信息缺陷病案457份,其中其他诊断缺陷194份,主要诊断缺陷103份,缺陷项目包括诊断遗漏、诊断依据不足和诊断编码高编等;手术信息缺陷病案332份,核心问题集中在遗漏手术或有创操作、住院病案首页手术与手术记录不相符、主要手术错误等;基本信息和住院过程信息缺陷478份,缺陷项目均为完整性和逻辑性问题。结论 医院应建立完善的住院病案首页三级质控体系,实现良性的住院病案首页闭环管理流程;通过培训提高临床医生住院病案首页填写能力;加强医院信息化建设,减少住院病案首页中的逻辑性和完整性缺陷。