间歇性预激、房性期前收缩伴室内差异性传导1例

患者男性。43岁。因阵发性心悸、气短3个月,复发2h入院。门诊拟诊：冠心病。入院当天查24h动态心电图（三通道V5、V1、V3记录）示：基本图形为窦性。P—R间期0．16s,QRS波时限0．09s。当发生房性期前收缩时为宽大畸形的QRS波,时限为0．14s,P—R间期为0．10s,QRS波起始部可见delta波,24h内多源性室性期前收缩60个。成对型期前收缩3个。在12：39的第2个QRS波形和21：59的第2、3个QRS波形为代偿间期不完全。动态心电图诊断：①窦性心律;②间歇性预激、房性期前收缩伴室内差异性传导。     

预激综合征合并心房扑动1例

患者女性，75岁。因反复心悸、胸闷40余年于2006年3月就诊。1960年经上级医院诊断为预激综合征。心电图（图1A）示：P波消失，R—R间期匀齐，V1等导联可见大F波，频率320次／min，以2：1下传心室。QRS波群宽大畸形，起始部可见8波。V1-V3呈rS型，V4-V6呈R型，长Ⅱ导联中可见R，12、18。呈室上性型，QRS时间0．09s。心电图诊断：窦性心律，间歇性预激综合征B型，心房扑动2：1下传心室。当日动态心电图检查（图略）示：P波消失，代之F波，QRS波群呈室上性型，R—R间期不规则，F波以2：1—4：1下传心室。其间可见提前出现宽大畸形的QRS波群，后有类代偿间歇。动态心电图诊断：心房扑动，室性期前收缩。     

双源连发性室性期前收缩1例

患者男性,33岁。因反复心累、心悸1周就诊。门诊拟诊心律失常,急查心电图。图1为3条Ⅱ导联非连续记录。窦性心律,频率86次/分,P-R间期0.13s,QRS波0.08s,QT/QTc间期0.37/0.447s,P/QRS/T电轴52°/20°/114°。上行为室性期前收缩(PVS)三联律。宽大畸形的R′波后伴有一逆行P-波,代偿间歇完全;中行为两个宽大畸形的R波连发,其前的R′波与上行PVS形态一致,后仍有一逆行P-波,与紧随其后的R″形态不一,形成连发性PVS四联律;下行第1个R′波后无逆行P-波,无代偿间歇,为间位性PVS。第1个R″波有一逆行P-波,代偿间歇完全。下行末出现一…     

乌头中毒致间位性多形性室性期前收缩1例

患者 ,男 ,2 7岁。以恶心、呕吐、腹痛为主诉于1 999年 2月 3日 1 4时就诊入院。当天早、中午患者曾服中药乌头煎汤各 1剂 ,中午剂量达 2 5g左右 ,超过常用量 ( 3～ 1 5g)。体检 :神志清楚 ,血压95/65mm Hg( 1 mm Hg=0 .1 33k Pa) ,双肺呼吸音清 ,心界不大 ,心律不齐 ,心率 1 1 0次 /min,腹肌轻度紧张。查心电图连续记录的 导联示窦性 P- P间期为 1 .1 4s,于窦性下传的 QRS波之间可见插入的宽大畸形 ,形态不一的 QRS,其前后无 P′波 ,联律间期相等为 0 .44s,其后无代偿间期 ,R2 为出现在窦性 P后宽大畸形 QRS,为室性期前收缩干扰其…     

完全性右束支传导阻滞合并双向性室性心动过速1例

患者,男,75岁。临床诊断为冠心病,心功能不全。曾有反复心力衰竭病史,近1个月每日口服地高辛0.25mg。2d前开始感觉恶心、呕吐、尿少而就诊。ECG示窦性加异位心律;完全性右束支传导阻滞(RBBB);频发室性期前收缩、短阵双向性室性心动过速。心电图特征:V5导联第1、3次心搏为提前出现宽大畸形的QRS波,其前无P波,代偿间歇完全为室性期前收缩。第2、4次心搏为窦性下传,S波增宽,QRS波时间0.12s,为完全性RBBB。V2导联第1次心搏为窦性搏动,之后可见连续提前出现的4个宽大畸形的QRS波群,其前无P波,此时异位心搏的QRS时间为0.13s或0.12s,主…     

偶联间期相等的室性并行心律1例

患者男性，69岁。因胸闷、心悸3天急诊入院。有冠心病史14年。心电图V1导联(图1A)可见一种提早的QRS波群宽大畸形，呈完全性右束支传导阻滞型，时间0.14s，其前无P波，为室性期前收缩。另一种矮小，时间0．08s，频率相近；其前有一P波，P—R间期不固定，P波未能下传心室，为房室交接区性搏动。两种波形交替出现，偶联间期相等为0．66s，频率相近，相同形态的R—R间期为1．60s，室性期前收缩与前一P波距离为0．70—0．74s。随后心电图(图1B)V1导联可见矮小的QRS波群，其前已无明显P波，QRS形态稍有改变，室性期前收缩的ST段上隐约可见逆行P波重叠在R波下降支末，R—P间期恒等，均为0．14s。相同形态的R—R间期仍为1.60s，两种QRS波群的偶联间期与图1A相同，为0．66s。心电图诊断：房室交接区性逸搏—室性期前收缩二联律，房室干扰。经吸氧及静脉注射利多卡因50mg，10min后再次长II导联(图2)示主导心律为窦性及形态与图1完全相同的频发室性期前收缩，且联律间期不等，长间歇为短间歇的倍数，符合室性并行心律的诊断。同时发现，当室性期前收缩出现较早时，后面接着就出现交接区性逸搏；当室性期前收缩出现较晚时，后面就出现窦性心律；且交接区性逸搏联律间期无明显差异，不符合并行心律的诊断标准。心电图最后诊断：窦性心律，频发房室交接区性逸搏，逆配对现象造成的配对间期相等的室性并行心律(图1)。     

右束支合并预激旁道3位相传导阻滞1例

患者男性，82岁。因心前区疼痛伴胸闷1月入院，查体：血压150／80mmHg，心率80次／分，呈四联律。临床诊断：冠心病、心绞痛，心律失常。入院时描记心电图1A示：窦性心律，频率约为80次／分，每4个P波和ORS波为一组，第1个P-R间期较短，约0．11s，QRS波起始部出现占波，QRS间期0．12s，V1导联呈rS型，V3、V5呈R型，为B型预激表现。第2、3个P-R间期0．20s，QRS间期0．14s，呈完全性右束支传导阻滞（RBBB）图形。第4个QRS波为室性期前收缩（PVS），第4个P波落在PVS的ST段上，偶联间期恒定为0．42s，有完全性代偿间歇。图1B为5日后描记偶发PVS，PS后的第1个P-R间期及ORS均正常。心电图诊断：①窦性心律；②PVS；③3位相右束支传导阻滞；④3位相预激旁道传导阻滞。     

酷似室性融合波的交替性预激综合征

患者男性,83岁。因反应迟钝、思维语言混乱、生活不能自理2年余而入院。体检：血压114／70mmHg,两肺未见明显异常,心率88次／分,律不齐,可闻及期前收缩,8～10次／分,各瓣膜区未闻及病理性杂音。临床诊断：老年性痴呆;心律失常。图1A系aVF导联,为患者入院当天描记,窦性心律,频率88-94次／分,可见室性期前收缩呈四联律,跟随其后出现两种形态的QRS波,一种呈qrs型,时限0．08s,P-R间期0．14s,考虑为窦性激动循正常径路下传心室,另一种QRS波形态介入窦性及室性期前收缩之间,时限为0．11s,P-R间期0．11s,酷似舒张晚期室性期前收缩引起的室性融合波,经认真辨认QRS波起始部粗钝,隐约见“delta”波,但当描记胸导联时,上述现象消失。口服可达龙治疗3日后复查心电图（图1B）,可见各导联P-R问期缩短为0．11s,QRS波起始部可见明显的“delta”波,V2、V5导联主波向上,aVF导联的QRS波形态与图A酷似室性融合波的QRs波完全一致。因此,可证实图1A为交替性预激综合征,而非室性融合波。以后多次复查心电图均为A型预激综合征,未发生旁路受阻现象。心电图诊断：窦性心律、频发室性期前收缩（PVS）,预激综合征,一过性呈交替性改变。     

酷似逆向型房室折返性心动过速的室性心动过速

刘医师（住院医师）
　　今天教学查房的患者,男性,78岁,因“腹胀、恶心、呃逆、肩部疼痛3d”入院。体检：T 36.7℃,P 130次/min,R 20次/min,BP 90/66mmHg。肺部听诊未见异常,心前区无隆起,心尖搏动弥散,位于左锁骨中线外1.0cm,未触及震颤。心界左侧扩大,听诊心率130次/min,律齐,心音正常,未闻及杂音。入院急诊床旁心电图（图1）示宽QRS波群心动过速,R-R间期0.36s,频率167次/min,节律规则,QRS时间0.16s,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型伴切迹,Ⅰ、aVL呈QS型,V1~V4呈R型,V5、V 6呈Rs型,QRS波群起始部明显粗钝,酷似“δ”波。考虑阵发性室性心动过速,但不排除逆向型房室折返性心动过速。予胺碘酮抗心律失常及其它对症治疗后患者自述好转,心电图（图2）示P波规律出现,呈双峰,时间达0.12s,P-P间期1.04s （58次/min）,QRS波群呈两种形态,一种QRS时间0.08s,P-R间期0.22s,P-J间期0.28s,为窦性激动,其Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6 ST段呈水平压低0.1~0.2mV,T波低平,RV5达3.6mV;另一种QRS波群宽大畸形,与宽QRS波群心动过速时形态基本一致,其前可见窦性P波,P-R间期0.08s,P-J间期0.26s。心电图Ⅱ连续记录（图3）示窦性心律,P-P间期规律,频率59次/min,QRS波群呈三种形态,一种呈qR型,时间0.08s,其前有相关 P 波,P-R 间期0.22s,P-J 间期0.28s,为窦性激动;一种呈R型,宽大畸形,时间0.16s,部分波群前有P波,P-R间期缩短至0.08~0.10s（上行R4、R8,中行R2,下行R5、R9）,P-J间期0.26s,部分波群前无P波（中行R5、下行R1）,考虑为室性期前收缩;第三种QRS波群介于上述两者之间,亦呈R型（中行R4、R8,箭头示）,时间0.11s,起始粗钝,酷似“δ”波,其前有 P波,P-R间期0.16s,P-J间期0.28s。次日复查心电图Ⅱ连续记录（图4）示：窦性心律,P-P间期规律,频率60次/min,类似图3中的第三种QRS波群频发出现,部分与窦性激动形成二联律或四联律,酷似间歇性心室预激。患者血清肌钙蛋白I：4.83ng/ml,临床诊断考虑急性非ST段抬高型心肌梗死。     

《思考心电图之89》答案

本例心电图基本节律为窦性，P-P间期0．764）．84s，频率71-79次／min。下行可见前3个窦性P波形态稍不一致，但方向相同，为窦房结内游走节律。图中有多个提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无相关P波，部分联律间期基本相等，代偿间期完全，为室性期前收缩。每个室性期前收缩的T波前肢均可见一逆行P波，R—P^-间期为0．19s（除上行第2个室性期前收缩的R-P^-间期为0．24s外），为室性期前收缩伴心房回波（atrialecho）。     

酷似成对室性早搏的两个连续性房性早搏伴差传心电图

患者男性 ,5 6岁。临床诊断 :冠心病。冠状动脉造影结果 :左旋支狭窄直径减少 85 %。本例心电图基本心律为窦性心动过缓。其 P- R间期为 0 .12 s,R- R间期为 1.2 2 s。第 1个P′波为提前出现 ,形态与窦性 P波略不同 ,P- R间期为 0 .2 2s,其后的 QRS皮宽大畸形 ,呈左束支阻滞 (L BBB)图形。第二个 P′波亦为提前出现 ,埋在前一心动周期倒置的 T波中 ,其后的 QRS波亦为宽大畸形 ,但与前一宽大畸形的 QRS波略有不同。第 7个 R波呈宽大畸形 ,其前后均无相关的 P波 ,其后的 T波倒置 ,为典型的室性早搏。　　分析 :提前出现的 P′波适…     

间歇性预激综合征1例

患者男性,27岁。心电图示：窦性心律,心率72次／分,P-R间期0．14s。动态心电图（图1A）示：窦性P波顺序出现,心率56次／分,R2、4、7,呈室上性图形,P—R间期0．14s,R,1、3、5、6宽大畸形。其前有P波,P—R间期0．08s。心电图诊断：①窦性心律;②舒张晚期室性期前收缩？间歇性预激综合征？复查心电图（图1B）示：窦性心律,心率64次／分,间歇性预激综合征（B型）。     

室性期前收缩显示巨大U波1例

患者女性,45岁。临床诊断：原发性醛固酮增多症。血钾2．10mmol／L。查心电图示：窦性心律,室性期前收缩二联律。窦性P—R间期0．14s,QRS波时限0．10s,V4、V5导联T波直立,V6导联T波低平,Q—T间期0．32s,室性期前收缩出现于窦性心律的U波上,形成R on T现象。室性期前收缩的T波后面紧随一个较大U波,V4导联U波0．50mY,Q—TU间期0．80s。心电图诊断：①窦性心律;②室性期前收缩二联律;③低钾血症致巨大U波。     

低钾血症致多形性室性心动过速1例

患者男性，45岁。高血压史7年，双下肢无力10个月，加重20天入院。查体：血压160／110mmHg，心律齐，心率58次／分，心前区可闻及Ⅲ／Ⅵ级吹风样收缩期杂音。查CT示：左侧肾上腺囊肿。血钾1．5mmol／L。查心电图示：窦性心律，P—R间期0．15s，QRS波时限0．08s，Q—T间期0．32s，V2、V3导联U波高于T波，Q—u间期0．48s。图1示窦性T波后可见高大U波，在室性期前收缩代偿间歇之后的第1个窦性心律中U波振幅增大更明显，之后出现一阵多形性室性心动过速，心室率200次／分。心电图诊断：①窦性心律；②U波增大；③室性期前收缩；④短阵多形性室性心动过速。     

显性预激合并束支阻滞与P-J间期变化2例

例 1　男 ,68岁。 A型预激综合征 ,心内电生理标测旁道位于左后游离壁 ,消融前心电图 (图 1上 )示 :窦性心律 ,P- R间期 <0 .1 2 s,QRS时间 0 .1 2 s,QRS波群初始部有δ波 ,V1,3,5导联δ波与 QRS波群主波方向一致 ,均呈正相 ,V1导联呈 R型 ,P- J间期 0 .2 4 s(本文所测均在 导联 ) ;室上性心动过速发作时呈左束支阻滞 (图 1中 ) ;消融后心电图 (图 1下 )为 :窦性心律 ,P- R时间 0 .1 6s,QRS时间 0 .1 6s,P- J间期 0 .30 s,V1导联呈 QS型 ,V5导联 R型。图 1　例 1的心电图　　例 2　男 ,45岁。 A型预激综合征 ,心内电生理标测旁…     

室性早搏伴附束逆向隐匿传导致房室折返1例

本文报告 1例预激综合征 (WPW)时出现间位性室性早搏 (室早 ) ,而导致连续发生房室折返搏动。1　临床资料　患者男性 ,30岁。以反复发作室上性心动过速 (室上速 )而来院检查 ,患者所带资料可见典型 B型 WPW和室上速。来院就诊时心电图特点 :P波为窦性 ,P- P间期0 .76 s,心率 78min- 1 ,P- R间期 0 .10 s。 导联 QRS波群时限 0 .12 s,在 QRS波群起始可见粗钝的预激波可确定为典型 WPW。图中有 1个 QRS波群宽大畸形提前出现前无 P波 ,为典型室早。经测量 P- P间期 ,在室早 T波顶峰落一窦性P波 ,该窦性 P波下传心室形成间位性室早…     

间位性室性期前收缩揭示房室传导裂隙现象1例

患者女性，32岁。因反复心悸半年来院作动态心电图检查。临床诊断：病毒性心肌炎后遗症。心电图同步记录(图1A)见R1～R3、R5、R8、R9为窦性搏动，P—R间期0．12s，P—P间期0．72～0．84s，为窦性心律不齐。R4、R6与R10提前出现，宽大畸形，其前无P波，为室性期前收缩。R7亦为宽大畸形，呈左束支阻滞型，乍一看R6、7酷似成对室性期前收缩。但仔细测量分析，R7是窦性下传的，     

快-慢型房室结折返性心动过速并室性期前收缩二联律1例

患者女性,38岁.因反复心悸发作10年,再发9h入院.查心电图(图1)示:窦性心律,可见提前出现的宽大畸形QRS波群,为室性期前收缩.图中该宽大畸形QRS波群后继以一逆行P-波,再继以一正常QRS波群,形成宽大QRS-P--正常QRS波类型,以上现象反复出现,并形成室性反复心律二联律;图中还可见室性期前收缩逆向传导延迟引起连续的房室结内折返,并形成快-慢型房室结折返性心动过速.     

间歇性预激综合征酷似窦-室室性融合波1例

患者女性,21岁。健康查体发现心律不齐,行常规心电图检查发现频繁出现的室性期前收缩。遂行24h动态心电图检查。阅图时发现除正常窦性节律以外,存在两种形态畸形的QRS波,其中一种畸形程度较明显,如图中R3,与窦性节律相比明显提前出现,QRS波时限约0．18s;其后有代偿间歇,为室性期前收缩。图1中R9为另一形态的畸形QRS波,     

酷似心房颤动伴差异传导的平行收缩性室性心动过速1例

患者女性，80岁。近几日因胸闷、心悸来院就诊。查动态心电图示：平行心律性室性期前收缩及阵发性快速不规则的宽大畸形QRS波心动过速，酷似心房颤动伴差异传导。附图上、下均为模拟aYF导联。图1A为频率73～87次／分的窦性心律，P—R间期0．t4s，QRS波宽0．08s，呈qRs型；第2、7、9心搏提前出现，呈rS型，宽0．12～0．14s，偶联间期不等。