护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件.为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法,使护理病历成为切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据,本文对我院2005年1月-2006年12月护理质量检查与护理指控中发现的缺陷、原因作一分析并提出相应控制措施.     

微信平台在护理文书书写质量控制中的应用

目的:探讨微信平台在护理文书书写质量控制中的应用效果。方法:随机抽取2016年1~6月260例住院患者的病历作为对照组,采用传统检查护理文书书写的质量控制方法;随机抽取2016年7~12月260例住院患者的病历作为观察组,应用微信平台对护理文书书写进行质量控制;比较两组住院患者病历中的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单检查文书书写中发现的问题。结果:观察组住院患者病历的入院评估单、危重患者护理记录单、生命体征单及一般护理记录单文书书写缺陷率明显低于对照组(P0.05)。结论:应用微信平台对护理文书书写进行质量控制,能提高护理文书书写质量,加强了护理人员对住院患者病历的质控能力。     

归档病历医护记录不符的缺陷分析与对策

规范病历是由医疗文件书写和护理文件书写组成。它是医护人员在接受每一位患者救治过程中的真实反映,也是评价治疗效果的科学依据,同时也是医疗事故、医疗纠纷处理中的法律依据。因此,住院病历及病程记录书写和护理文件书写的一致性是当今医院内涵质量管理的重要组成部分。本文通过对护士书写的护理相关记录与医生书写的住院病历及病程记录等相关记录进行对比,对医护病历书写中存在的问题进行分析,查找原因,提出整改措施及建议。1对象和方法1.1对象来源于2006-01-25～12-25病案室,随机抽取我院内科系、外科系出院患者的病历共1500份。其中内…     

出院病历中存在的护理缺陷及干预措施

护理记录是护士对患者住院期间接受治疗和护理过程中的客观记录,具有真实性、客观性、完整性、及时性、准确性的特点,是护理记录的重要组成部分,具有法律效应.我院是电子病历,通过对2009-02-2010-02我科出院病历的调查,发现护理记录中存在一系列的缺陷.针对存在的问题,科室提出了相应的干预措施.     

60份产科护理病历存在的问题及对策

护理病历书写质量不仅体现了护理人员的业务水平、敬业态度,同时也是评价医院护理质量和管理水平的一项指标[1].修订后的<医疗事故处理条例>中规定,当病人或家属与医院发生医疗护理纠纷时,可以要求复印住院病历,其中也包括护理病历.因此,对护理病历的书写也提出了高的要求.根据我院护理部下发的<山西省护理病历书写规范>,随机抽取2008年1月-2010年6月60份产科护理病历进行分析,找出存在问题,并进行原因分析,制定相应的对策,以提高护理病历书写的质量[2,3].     

整体化护理病历书写中存在的问题及对策

随着整体护理广泛深入地开展,护理病历已成为医疗文书的重要组成部分,它记载着患者住院期间实施的全部护理过程,起着重要的法律作用.在人们的法律意识不断增强,患者对医疗护理中存在的不足有较多了解的情况下,护理病历书写中存在的问题可以引发不必要的医疗纠纷,因此,提高护理病历的书写质量十分重要.我们检查了266份护理病历的书写质量,分析了普遍存在的问题,提出了解决办法.     

神经外科护理病历质量分析及干预措施

目的针对神经外科出科护理病历存在的缺陷,探讨干预措施,提高护理病历书写质量。方法针对2009-01-2009-12神经外科住院病历320份,对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果发现100份护理病历存在不同程度的缺陷。结论护理病历质量有待进一步提高。     

护理记录存在问题分析与对策

护理病历是住院患者医疗文件的一个重要组成部分,它记载了患者接受治疗护理的全过程,反映了病情的演变,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1].为了迎接病历公开对护理学科带来的挑战,减少病历缺陷引起的纠纷,我们对我院2007年1月～2008年6月的所有归档病历进行质控检查,分析护理记录中的存在问题,探讨干预对策及方法,以进一步规范护理记录书写,提高护理记录书写质量.现报告如下.     

浅谈护理病历书写的道德要求

在实行责任制护理中,护理病历书写是责任护士的一项重要工作。护理病历是患者整个住院过程的记录,还包括出院小结、出院指导。它是病人健康的直接反应,也是护理活动的依据。是护理质量及其评价的标准。护理病历必须完整、真实,并且科学性。完成护理病历有赖于护士以崇高的职业责任     

护理电子病历在我院的应用

护理病历是护士对住院患者护理过程的客观记录,是医疗文书的重要组成部分.其质量的好坏不仅反映护士的业务技术水平,也反映出医院的护理管理质量.我院于2008年全面使用护理电子病历,在全省范围内率先实现了护理业务的全数字化目标,使我院的护理工作和临床信息化建设跨上了新台阶.现报告如下.     

术中物品清点记录缺陷分析及对策

手术护理记录单是患者住院病历的组成部分,与病历的其他部分共同构成一个整体.在《病历书写基本规范》中对手术护理记录单做了明确要求,手术护理记录是巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录,应当在手术结束后及时完成.     

护理文件书写质量现状分析及对策

护理文件是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录,是具有法律效应的文件.通过对新版病历书写规范实施后我院护理文件书写质量进行分析,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,促进医疗质量改善.     

护理文件书写质量现状分析及对策

护理文件是反映住院患者病情发展全过程和护理人员临床实践的原始记录,是具有法律效应的文件.通过对新版病历书写规范实施后我院护理文件书写质量进行分析,旨在为护理文件书写质量改进提供依据,促进医疗质量改善.     

中医护理病历书写缺陷分析及对策

护理病历是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件[1]。中医整体护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随     

8 164份归档病案住院首次护理记录单缺陷分析及对策

目的分析归档病案住院首次护理记录单存在缺陷,探讨提高住院首次护理记录单质量的方法。方法回顾性分析内科（包括血液、神经、心血管、呼吸、消化、肿瘤科）和外科（包括肝胆、胃肠、乳腺、妇产科）2006年7-12月归档病案8 164份成人患者住院首次护理记录单的书写质量,对存在的缺陷进行总结、归纳、分析。结果检查的8 164份护理病历中,共有247份住院首次护理记录单存在缺陷,占病案数的3.03%,共出现缺陷次数358次。结论应加强护理人员的法律意识和自我保护意识,强化书写病历的标准化意识,以保证医疗护理活动中护患双方的合法权益。     

归档病案中护理记录存在的缺陷与整改措施

2002年9月1日公布的《医疗事故处理条例》将护理记录纳入住院患者的病历中,护理记录是病历中一个重要的组成部分。护理记录不仅记载着医疗机构及其医务人员活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院全过程护理工作质量的一个重要方面[1]。它反映出医院的临床护理质量和护理     

表单式电子病历模板在优护病房建设中应用的效果评价

目的探讨表单式护理电子病历在优护病房建设中的应用效果。方法整理2012年4-9月在我院妇科住院的450例手术患者的相关资料,将150例使用表单式护理电子病历的患者作为观察组,300例使用常规护理电子病历的患者作为对照组,将2组的书写时间、书写质量、满意度进行对比。结果观察组病历书写时间、书写质量、护士满意度、患者满意度与对照组相比,差异有统计学意义。结论表单式护理电子病历具有书写省时,修改方便,质控前移,增加直接护理患者时间的优点,能够提高医护患三者的满意度,值得临床推广。     

对综合性医院1080份护理记录质量分析

护理记录是医院住院患者医疗文书中的一个重要组成部分,是护理工作者记录住院患者生命体征、病情观察、医嘱及护理措施的客观资料,它记载了患者治疗、护理的全过程,反映了患者病情的演变,是护理质量控制的重要部分.根据国家卫生部2002年9月1日开始试行的<病历书写基本规范>[1],按照病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整的基本要求,在实践中不断完善护理文书书写质量标准和二级质控检查制度,对护理记录书写进行了改进并应用于临床,经多次质控检查发现,在实施中尚存在着一些问题,针对这些问题我们采取了相应的对策,并取得了良好的效果.现将我院2003年8月～2004年8月1 080份护理记录质量检查结果进行分析,以探讨提高护理记录质量的方法与改进措施,现介绍如下.     

开展护理文书质量展评规范护理记录书写

护理文件是病历的重要组成部分,是护士在患者住院期间护理过程中真实而客观的记录.随着法律、法规的不断完善,&lt;医疗事故处理条例&gt;的实施,要求护士必须重视护理文件的记录及管理规范化.我院从2004年开始每年进行2次护理文书质量展评,以提高护理记录书写质量.……     

三级护理查房模式在住院精神病患者中的应用

目的探讨三级护理查房在住院精神病患者中的应用效果。方法选取2017年3月~2017年9月于该院住院的全部精神患者196例为研究对象。按照不同护理查房模式分为两组,观察组98例采用三级护理查房模式,对照组98例采用传统普通查房模式。比较6个月后,两组患者意外事件发生率,患者对住院的满意度,病历书写质量合格率,护士专科知识掌握情况。结果观察组实行三级护理查房后,意外事件发生率低于对照组,观察组患者对住院的满意度高于对照组,观察组护理病历书写质量合格率高于对照组,护士专科理论知识掌握评分及急救技术操作优于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论实施三级护理查房模式,对减少住院精神病患者意外事件的发生,提高患者对住院的满意度有较好的效果,同时提高护理病历书写质量和护士专业素质,从而全面提升护理质量。