护理文书书写中存在的主要问题与解决对策

目的提高护理文书书写质量,使其客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进临床护理质量的提高,维护医患双方合法权益。方法通过抽查2005年和2007年各200份住院病历,统计其中存在的问题,并对其原因进行了分析。针对其问题、采取相应的措施,并组织护士学习护理文书书写规范及管理规定,强化其法制观念,提高对护理文书书写的重要性认识,加强护理文书书写质量控制。结果2007年抽查的200份病历与2005年抽查的200份病历对比,护理文书书写存在的问题显著减少。结论采取的措施有效地提高了护理文书的书写质量,基本达到了书写的标准要求,从而杜绝了护理差错事故的发生,提高了护理工作质量。     

护理记录书写存在问题的原因分析与对策

目的通过对笔者所在医院2007年1月至6月出院病历中护理记录书写存在的问题进行分析,提高护理记录书写的质量。方法根据质控要求,护理部每月抽查100份出院病历,对护理记录存在问题进行分析。结果问题原因是护理人员对护理记录书写的重要性缺乏认识,专科知识掌握不全面,对病情观察不仔细。结论通过对护理人员的法律意识、护理病历书写规范、专科知识的学习,有效地提高护理记录书写水平。     

医疗护理文书质量规范管理的比较研究

目的针对护理文书缺陷,进行质量规范管理,提高护理文件书写质量.方法规范管理前抽查护理书写病历600份,对存在的缺陷采取设立护理书写抽查登记本、成立质控小组、制订扣分标准等措施,规范管理后抽查护理书写病历600份,对缺陷进行比较,且进行统计学分析.结果规范管理后护理文书质量显著提高(P＜0.05),前后比较差异有统计学意义.结论加强护理质量规范管理是保证护理文书质量的关键.     

护理文书书写缺陷及对策

目的分析护理文书书写缺陷，采取相应的管理对策，提高书写合格率。方法随机抽查2004年4月～12月出院病历1315份，2005年1月～12月出院病历2195份，统计文书书写中存在的缺陷，计算出合格率。结果检查中发现2004年4月～12月有140份病历不合格，2005年1月～12月有103份病历不合格，通过采取相应的管理对策，护理文书书写合格率明显提高。结论加强质量控制，及时反馈整改，定期规范培训有利于提高护理文书书写合格率。     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施。方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析。结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题。结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证。     

护理记录书写存在的主要问题及整改措施

目的:调查和分析影响护理记录书写存在的主要问题和原因,探讨护理文书书写规范的改进措施.方法:采用抽样调查方法,对永州职院附属医院2006年6月至12月的内科、外科、儿科共856份出院护理病历进行调查、统计和分析.结果:856份护理病历书写普遍存在:忽视对患者的整体评估;抄袭医生的病程记录;病情描述不准确,主观与客观的判断有混淆;书写不规范等问题.结论:加强培训是提高护理文件书写质量的基础;加强检查、督促、层层把关是保证护理文件书写质量的关键;合理安排工作,确保护理记录书写时间是提高书写质量的重要保证.     

浅析护理文件常见问题及对策

目的:提高护理文件书写质量,促进规范化管理.方法:随机抽查480份护理文件,根据河北省卫生厅制定的<河北省病历书写规范>标准,对480份护理文件的书写质量进行评价.结果:护理记录单是护理文件书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理文件存在缺陷较多.结论:加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理文件书写质量.     

二级医院危重电子护理文书缺陷分析与对策

目的提高危重电子护理文书质量。方法设计缺陷统计表,以2010版《病历书写规范》《电子病历基本规范》为标准,对危重护理文书进行统计分析。结果找出缺陷47处,其中危重护理记录缺陷占65.9%;医嘱单缺陷占14.9%;体温单缺陷占10.7%;护理评估单缺陷占8.5%。结论加强培训;认真落实电子护理文书质量控制;设计表格式护理记录单,使用专科化护理记录模板;医护有效沟通,合理安排护理人员,能有效提高护理文书质量。     

589份归档护理文书书写缺陷调查分析

目的：为了解护士在执行安徽省新版的《病历书写规范》的情况．进一步提高护理文书书写质量。方法：某院对589份归档病历中的护理文书进行质量评价，评价依据为安徽省《病历书写规范（修订版）》的《护理文书质量评定标准》及《护理文书质量评分表》。结果：589份按护理文书质量评定标准达到合格。结论：列出589份护理文书书写缺陷．分析产生原因。提出解决对策。     

浅析护理病历常见问题及对策

目的：提高护理病历书写质量,促进规范化管理。方法：随机抽查640份护理病历,根据湖南省卫生厅制定的《湖南省病历书写规范》标准,对640份护理病历的书写质量进行评价。结果：护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论：加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平、培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量。     

循法分析危重护理记录书写缺陷及整改措施

目的提高危重护理记录书写质量、保护医患双方权益,减少医疗纠纷。方法对2004年6月28日~2005年12月28日的急诊危重护理病历进行调查分析,质量评价。发现危重护理记录存在有涂改,字迹潦草,缺乏连续性、及时性、完整性、全面性,重点不够突出,未能突出专科特点等缺陷。针对危重护理记录书写缺陷,2006年1月1日~2006年6月1日采取学习“广东省病历书写规范”、加强法律知识教育、专科护理知识授课、建立监控体系和护理记录缺陷登记本等整改措施。结果提高了危重护理记录书写质量,使危重护理记录质量评分由平均94分提高到99分。结论防止护理记录缺陷的发生,提高护理记录书写质量有赖于全科护士动员起来,正确认识危重护理记录的科学性、客观性、及时性、完整性、真实性,以及不断完善护理记录书写规范和质量监控制度,增强护理人员的法律意识。     

提高护理记录书写质量的体会

目的:为了完善护理记录,提高护理记录的书写质量.方法:随机抽取2004年5月至2005年5月病历600份,其中培训前、后各300份,检查分析病历存在的问题.培训学习内容为有关卫生的法律法规,护理常规、病历书写规范.结果:检查培训后护理记录书写质量明显提高.存在的问题明显低于培训学习前(P＜0.05.结论:通过培训学习,增强了护理人员的法律意识,提高护理人员专业技能和循证护理的能力.规范护理记录的书写,严格质量控制,护理记录书写质量明显提高.     

180份护理文书中存在的问题及对策

目的提高护理文书的质量,以保证各种护理文书的真实性和科学性,避免发生护理纠纷。方法自2010年起通过对在院及出院病历文书的检查,对查出的问题及其原因进行分析、整改。针对查出的问题进行分析指导,组织护士学习并掌握护理文书书写规范;加强护理文书的检查力度,对护理文书中存在的各项问题,及时准确地反馈给护士,督促其改进。结果有效地提高了护理文书的总体质量,基本达到护理文书的书写规范要求。结论增强法制观念,提高护理人员自我保护意识,保证护理文书书写规范,加强医护沟通,保证医护记录的一致性,达到保护护患双方利益的目的。     

护理文书书写质控实践与体会

目的探讨在临床工作中质控护士如何对护理文书进行质控,对存在的问题进行分析以及采取相关对策。方法通过随机抽查我院2010年8月～2011年5月住院、出院、已归档的300份病历,对护理文书进行质量的检查,分析、探讨改进护理文书书写质量的措施。结果护理文书书写缺陷由活动前的29.25件/周减少到18.25件/周,通过质控使护理文书书写质量得到持续性的改进。结论护理文书书写质量高低与护士的整体素质高低、责任心大小、法律意识高低、质控力度大小有直接关系。     

品管圈活动在提高护理文书书写合格率的应用

目的探讨品管圈(quality control circle,QCC)活动在提高CCU病区护理文书书写合格率中的应用与效果。方法运用QCC管理模式对临床护理文书书写合格率偏低的原因进行现状调查、设立目标、原因分析、制定对策、组织实施、效果检查、巩固措施、总结。对照《护理文书书写规范》将科室2013年12月1日~2013年12月31日共54份护理病历进行查阅,记录护理病历中存在的问题,对发现的问题进行原因分析,针对原因制定了相应的对策并予以实施。结果应用QCC管理4个月,临床护理文书书写每份病历的缺陷率由活动前的1.52降到活动后的0.60,差异有统计学意义(p<0.01)。结论开展QCC活动不仅提高护理文书书写合格率,同时还提高了护士的团队精神和质量管理能力。     

护理文书中相关法律风险的探讨及对策

目的通过对护理文书质量检查的结果进行分析,使护理文书书写质量得到提高,以降低法律风险,减少纠纷隐患。方法每月随机抽查病例200份,对发现的质量问题,在每月的护士长例会上进行反馈。结果护理文书书写质量较《医疗事故处理条例》逐月大幅度提高,但仍然存在字迹不清、涂改、漏项、记录内容欠规范等缺陷。结论注重护理质量控制,加强护理人员法律意识和业务技能培训,建立健全病历书写管理制度,是提高护理文书书写质量的重要措施。     

影响体温单质量的因素分析

护理文书是患者住院期间护理过程的客观记录,它不仅反映了患者的病情变化和医疗护理效果,同时也是医院护理水平的体现。为了重视、提高护理文书的书写质量,我院护理部对2008年1月至8月2万份出院病人的病历体温单的质量进行了全面分析,并组织全院护士长对影响护理文书质量的因素进行了分析并提出了干预措施,使护理人员更加重视护理文书的书写,更加符合病历书写的要求,质量有了明显的提高,现报道如下：     

四级质控法在护理病历质量管理中应用研究

目的：探讨四级质控法应用于义乌市中心医院护理病历质量管理中的效果及应用价值。方法：抽取该院实施四级质控法前后各200份护理病历,观察应用四级质控法在护理病历质量管理中的效果。结果：实施四级质控法后护理病历质量明显提升,在病历书写要求、体温单书写、医嘱单书写、入院护理评估单书写和病情护理记录书写等方面发生的缺陷均少于实施四级质控法前,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。实施四级质控法后病历评分高于对照组,护士病历书写考核评分高于对照组,经统计学分析比较,差异有统计学意义（P〈0.05）。结论：实施四级质控法应用在护理病理质量管理中可以提高护理病历质量,减少护理文书书写不规范所引发的医疗纠纷,同时可以提高护士病历书写水平,是临床护理文书质量实施持续改进有效的方法。     

电子护理文书的质量管理探讨

目的 规范电子病历护理文书书写,提高护理文书质量.方法 根据护理文书质量标准,对电子病历护理文书进行缺陷控制并完善电子护理文书书写程序.结果 电子病历护理文书实现标准化、规范化、信息化管理,书写效率提高.结论 必须树立逐级、层层负责的指导思想,不断完善电子护理文书系统功能,才能提高护理文书质量.     

护理文书存在问题与管理措施

目的为配合安徽省新的《病历书写规范》中护理文书的实施，提高护理文书的书写质量．保护护理人员自身的利益。方法每月随机抽样检查2004年9-12月份出院病历，对照标准，找出问题，进行分析总结。结果问题突出，存在隐患。结论重视护理文理的书写质量，提高护理人员的综合素质，严格把好病历书写质量关，是护理管理工作的一项重要内容。