护理记录书写中存在问题的探讨

我院自2002年11月开始书写一般患者护理记录，通过每周对在架病历抽查，每月对归档病历检查，从中体会到部分护理人员对书写的具体要求认识不足，记录中存在着各种问题。现将一般患者护理记录质量管理中个人的粗浅认识介绍如下，以便以同道们共同探讨。     

护理记录存在的问题及应对措施

目的探讨临床实施护理记录后存在的问题及应对措施.方法对问题进行客观分析,增强法律意识,提高对护理记录书写认识的重要性,强调提高护士的综合素质.结果护理记录中存在的把"医嘱内容转抄到护理记录,"量"的概念不具体,字迹不清晰,重点不突出等.结论护士在不断提高专业技术水平的同时,还应注意综合素质的提高.     

护理记录书写中的问题分析及对策

为适应新的《医疗事故处理条例》，减少病历缺陷引起的医患纠纷，对出院病历护理记录书写质量进行检查。发现存在医护间记录不符、护理记录自身矛盾、涂改、遗漏、随意记录、字迹潦草、记录不规范等缺陷。提出加强护理人员法律教育，提高自我保护意识；加强医护间沟通，保持医疗护理记录的一致性；成立科室三级护理记录质控网络，加强护理记录过程中的质量控制；加强护士专业技术、文字书写等能力的培养，提高护理记录书写水平。     

护理记录书写与潜在的法律问题

《医疗事故处理条例》第三章之第二十八条明文规定,医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括：体温单、护理记录等病历资料原件。肯定了护理记录是一个重要的法律依据,对护理记录的书写提出了更高更严的要求。因此,每个合格的护理人员要提高法律意识,充分认识护理记录与法律相关的潜在性问题,以便自觉地遵纪守法,真正做到依法服务患者,依法保护护士。     

基层医院护理文件记录存在的问题及对策

本文通过回顾本院300份危重护理记录单,发现护理文件记录存在缺陷主要集中在及时性、准确性、客观性、连续性、完整性和合法性等方面。分析原因：与基层医院护理人员依法执业意识淡薄、护理文件记录知识缺乏有关。主要对策：加强对护理人员的依法执业教育和护理文件书写培训、改良护理文件记录方法、实行主管护师-护士长-护理部“三级质控”制度。     

护理记录书写中应注意的法律问题

为避免护士因护理记录书写缺陷而并非在护理活动实施中的差错,在发生纠纷时需要承担法律责任。笔者通过对所在医院2008年5至11月出院病历护理记录进行抽查,总结分析了护理记录中存在的法律隐患,并提出相应改进措施,以期减少医患纠纷的发生。     

精神科护理记录常见护理问题及干预措施

通过对精神科护理记录书写过程中存在的护理问题进行归纳,总结,提出相应的干预措施,提高护理文书书写质量,有效预防医疗事故的发生。     

护理记录书写存在的问题及应对措施

目的探讨护理记录书写中存在的问题及防范措施.方法采用回顾总结分析的方法.结果护理记录存在的问题有,错字、字迹不清楚和涂改现象;缺乏客观性、真实性、准确性、及时性、完整性及连贯性;记录自相矛盾或与其他医疗文件记录不一致;护理记录偏重医疗内容;量化客观数据漏记或内容不具体等.措施加强法律知识的学习;简化护理文件书写;重视环节管理,纳入绩效考核;加强专业知识的培训,提升护士业务素质等.结论护理记录由于各种原因经常存在这样或那样的问题,尤其是基层医疗单位,是临床护士和护理管理者必须关心和重视的问题,作为护士应努力学习,不断提高自己的知识水平、法律知识和意识,认真做好护理记录,作为医院的护理管理者科室护士长和护理部应重视护理记录书写质量,做好培训和日常监督管理,作为医院领导者应重视护理队伍建设,增加临床一线护理人员数量,提高临床一线护士待遇,确保护理质量.     

降低护理记录书写不合格率

引入品管圈活动,遵循PDCA循环,改进护理记录书写不合格率。护理记录书写不合格率由活动前的24.4%降低到活动后的5%,圈成员团队凝聚力及发现问题、解决问题的能力也明显提高。     

规范护理记录 提高护理质量

临床护理记录是衡量医院护理质量高低的重要标志之一，包括一般护理记录单和危重护理记录单，是护士根据版嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。我院护理质控小组依据《四版病历书写基本规范》及《医疗事故处理条例》对病历进行质控，对存在的问题作了进一步规范，取得了良好的效果，现介绍如下：     

护理记录实施中存在问题分析与对策

临床护士在书写护理记录时涉及许多法律问题，特别是“举证责任倒置”及新的《医疗事故处理条例》的出台，对护理病历的书写提出了更高的要求。为了提高护理记录书写质量，该文就武汉市第三医院护理记录书写中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，并提出防范对策。     

护理记录书写中存在的问题与对策

国务院《医疗事故处理条例》和《病历书写基本规范（试行）》将护理记录纳入了患者有权复印和复制的客观材料的范畴,明确了护理记录是病历的组成部分,是观察患者和为患者解决问题的真实记录,是制定责任的重要依据^[1]。规定了病历是医患双方举证的依据。因此,护理记录成了处理医疗事故的重要文书。     

创伤外科护理记录缺陷分析及改进措施

目的 对四川省人民医院急救中心创伤外科护理记录中存在的缺陷进行总结和分析.方法 回顾性分析2008-10-2009-10创伤患者360份出院护理记录进行终末质量控制的情况.结果 存在的主要缺陷是:护理记录不完整、不准确,前后记录及医护记录不一致,护理重点不突出.结论 对照原因,采取相应措施,提高护理记录书写质量.     

基层医院护理记录书写中存在问题分析及对策

护理记录是患者在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定患者有权复印护理记录。因此，护理记录书写的如何不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗、护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这也就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。作为一个基层医院，     

临床护士护理记录书写工作中的现状分析及对策

护理记录书写已成为护理工作的重要组成部分。为保证护理记录书写准确、及时、能客观反映患者住院期间的全面情况,作者对我院97名临床护士进行了护理记录书写相关工作的调查,旨在了解临床护士在护理记录书写工作中的薄弱点,采取相应的继续教育措施,以全面提高护士护理记录书写的整体水平。     

手术护理单记录出现的问题及防范措施

手术室护理记录单书写过程存在的问题： （1）护理人员法律意识淡薄：护理人员对所要承担的法律认识不足,认为只要遵守手术的操作规程、认真负责,护理记录单书写的好坏是次要的,这样护理人员就不会因未及时记录而出现漏项、涂写等现象。     

内科护理记录存在的问题及改进方法

目的:探讨如何连续、全面、系统的观察和记录护理工作全过程.方法:通过设计使用一系列表格式护理记录单,建立护理记录程序,记录护理工作的全过程,使护理记录内容客观、准确.结果:实施前后护士书写护理记录满意度比较,初级护士书写同一病种护理记录单所用时间比较、护理记录单书写质量得分比较以及住院患者对护理工作满意度比较,差异均有统计学意义(P<0.05).结论:设计使用一系列表格式护理记录单,记录护理工作全过程,建立护理记录程序,达到了简化书写内容、方便护士记录、缩短护士的书写时间的目的.同时突出专科专病特点,提高了护士护理记录书写满意度和记录内涵质量,提高了护理记录科学性和规范性.     

临床护理记录缺陷分析与管理对策

临床护理记录是医疗病历中不可缺少的重要组成部分,是对病人客观症状的观察、治疗、护理的原始记录,是具有法律效应的重要文件.为切实执行《病历书写基本规范》的要求,通过对护理记录写作质量的检查,分析写作中存在的问题与成因,探讨管理对策.提出加强护理人员的法制观念,从多方面教育护理人员充分认识到护理记录在医疗纠纷举证、证明中的重要作用.规范医疗护理行为,提高护理人员写作的能力及对护理记录的准确性、及时性、客观性、真实性的主动负责精神和自觉维护意识.     

新生儿护理记录存在的问题和解决对策

目的分析总结新生儿护理记录过程中存在的问题,并提出解决对策。方法对2011年9月至2012年3月309份新生儿病历由专人进行检查和评价。结果新生儿护理记录过程中存在的问题:护理记录不全面,护理记录重点不突出,与其他护理文件记录不一致,护理记录中语言不规范,出院指导简单、笼统。结论加强护理人员的法律观念,规范护理记录书写标准,加强专业知识的学习,培养护士的综合素质和能力,严格质量监控等相应管理对策,解决了新生儿护理记录过程中存在的问题,避免发生医疗纠纷的隐患。