Bilan de 116 prothèses totales de genou de Freeman sans conservation du ligament croisé postérieur

Résumé La conservation du ligament croisé postérieur dans l'arthroplastie totale du genou semble être un principe admis par tous aujourd'hui. Des prothèses dénommées postero-stabilisées sont construites pour pallier l'insuffisance de ce ligament lorsqu'il est détruit, soit par le processus pathologique, soit par l'acte chirurgical. La prothèse de Freeman, Mark 1 et Mark 2, a été accusée d'être particulièrement instable. La prothèse de Freeman-Samuelson, semi-contrainte, autorise la conservation du croisé postérieur. Nous présentons une série homogène de 45 prothèses de Freeman et de 60 prothèses de Freeman-Samuelson sans conservation du ligament croisé postérieur. La conception biomécanique de Freeman, concernant les arthroplasties totales du genou, fait appel à deux principes : l'alignement sur l'axe mécanique et la mise en tension des ligaments latéraux. L'étude de la série montre, sur 105 observations utilisables avec un recul moyen de 5,8 ans, des bons résultats (TB et B de la cotation d'Aubriot) dans 90 % des cas avec un bon alignement dans 87 % des observations. Deux descellements par enfoncement du plateau tibial ont été repris et ont abouti à d'excellents résultats. Deux instabilités globales graves sont à déplorer. Elles sont la conséquence d'insuffisances techniques. Nous n'avons constaté aucun glissement latéral secondaire, aucune subluxation antérieure. L'absence de douleur est habituelle. La mobilité est de 0–90 dans 87% des cas. Une appréhension lors de la descente des escaliers est constatée très régulièrement. Si la conservation du ligament croisé postérieur procure des avantages évidents sur la stabilité du genou prothétique, il n'est pas certain que la stabilisation d'un genou dont le ligament croisé postérieur est détruit doive passer par l'augmentation des contraintes au niveau de la pièce tibiale (adjonction d'un aileron central formant butée). La qualité, la régularité et la permanence des résultats obtenus avec la prothèse de Freeman devraient nous orienter, dans ce type d'indication, vers une stabilisation par mise en tension des ligaments latéraux et dessin de prothèse de type semi-contraint.     

A comparison of the long term results of three types of posterior fusion of the lumbar spine for spondylolisthesis

Summary Between 1923 and 1976, 312 posterior spinal fusions using the methods of Albee, Bosworth and Hibbs were performed on patients with spondylolisthesis at the Orthopaedic University Hospital Balgrist, Zurich. Long-term clinical results were rated as good in 80% of all patients operated on with the Albee method. The results after the Hibbs procedure on the other hand were good in only 65%. Progressive vertebral slipping after operation was seen in about 60% of all patients operated on by Albee's method, particularly in cases with severe spondylolisthesis. This slipping stops as soon as the intervertebral space had fused. Relief of the subjective symptoms also occured at this time. This phenomenon was only rarely seen after the Hibbs operation, in which the better postoperative stability leads to sclerosis of the discs indicating degenerative changes without a significant decrease in the disc height. The greater stability of the Hibbs's fusion is more easily overstressed by body movements which can cause persistent symptoms and later lead to fatigue fractures.

---

Résumé Entre 1923 et 1976 ont été effectuées à la clinique universitaire d'orthopédie Balgrist à Zurich 312 arthrodèses vertèbrales postérieures chez des malades atteints de spondylolisthésis. Les interventions ont été pratiquées selon les techniques d'Albee, Bosworth et Hibbs. Les résultats à long terme ont été estimés bons chez 80% des malades opérés par la technique d'Albee. Par contre, la méthode de Hibbs n'a donné de bons résultats que dans 65% des cas. Un glissement vertèbral progressif post-opératoire a été constaté chez environ 60% des malades ayant été opérés par la méthode d'Albee, surtout dans les cas présentant un glissement vertèbral important. On constate que ce glissement vertèbral cesse dès que l'espace intervertèbral a fusionné tandis que les symptômes subjectifs s'amendent. Ce phénomène n'est que rarement observé après une opération de Hibbs; celle-ci, du fait d'une meilleure stabilité post-opératoire entraîne une sclérose des disques de type dégénératif sans pincement notable de l'espace intervertébral. La plus grande rigidité de l'arthrodèse de Hibbs est mécaniquement plus sollicitée par les mouvements du tronc ce qui peut provoquer un syndrome douloureux persistant et conduire ultérieurement à une fracture de fatigue.

     

The cervical stenosis syndrome with a review of 83 patients treated by operation

The cervical stenosis syndrome is defined from clinical considerations and the functional and organic groups are described. A classification of the causes of the syndrome is then discussed and presented in tabular form. Functional stenosis is best treated by conservative measures but organic stenosis requires operation.The techniques of approach, decompression and anterior fusion are presented in the light of the author's experience with 83 patients. The results of operation in these patients are described.

---

Résumé Les syndromes de compression médullaire ou radiculo-médullaire du canal cervical peuvent être fonctionnels et justiciables du traitement médical (2 cas) ou organiques: 81 cas de ceux-ci ont été opérés qu'ils soient congénitaux (2 cas) ou acquis et alors en rapport le plus souvent avec une arthrose dégénérative (59 cas), une tumeur (13 cas), bien plus rarement des séquelles de traumatisme ou de lésions inflammatoires ou infectieuses (2 cas).Pour affirmer l'origine mécanique des troubles neurologiques très divers, un examen très attentif est nécessaire dans lequel l'examen radiologique avec opacification, artériographie et scannogramme jouent un rôle important.La décompression a été effectuée en règle par voie antérieure (89 cas) avec arthrodèse par le procédé de Cloward combiné souvent avec avec une uncusectomie partielle. En cas d'atteinte étendue la somectomie subtotale de trois ou quatre vertèbres permet une bonne décompression et une arthrodèse par une greffe iliaque, complétée si nécessaire par plaque vissée. La voie postérieure n'a été employée seule que 10 fois mais combinée 3 fois à la voie antérieure.Les résultats dans l'arthrose dégénérative ont été excellents ou bons dans 74% des cas, passables dans 10%. Dans les tumeurs bénignes on a eu 6 guérisons sur 7. Six tumeurs malignes ont été temporairement améliorées.Il faut insister sur la nécessité d'un diagnostic et d'une intervention précoce, en cas de souffrance médullaire.

     

Flexibility and alignment of the cervical spine after laminoplasty for spondylotic myelopathy

Summary The long term effects of laminoplasty on cervical movement and alignment were investigated by radiography and CT scans in a study of 56 patients with multisegmental myelopathy who had undergone a C3 to C7 open-door laminoplasty. Follow up averaged 5.8 years. Satisfactory neurological improvement occurred in 73%. Cervical flexion decreased by 35% and extension by 57%; the decrease of both movement was statistically significant. Decreased vertebral slip, as well as slightly reduced lordosis, was seen after operation. Increase in measured canal size after operation and at follow up was 48% and 40%; 8% of the expanded canal size was lost at the last follow up. Expansive open-door laminoplasty leads to a better neurological prognosis in this group of patients, while maintaining an increase in canal size and preserving spinal stability.

---

Résumé Les effets à long terme de la laminoplastie sur la mobilité et l'alignement du rachis cervical ont été étudiés par radiographie et tomodensitométrie. Le travail a porté sur 56 patients atteints de myélopathie spondylitique multisegmentaire, ayant subi une laminoplastie ouverte C3–C7 avec une greffe osseuse réalisant un espaceur autogène. Le recul est en moyenne de 5.8 ans (de 2 à 10.4) et les résultats ont montré une amélioration neurologique satisfaisante dans 73% des cas. La flexion était diminuée de 35% et l'extension de 57%. Cette diminution de la mobilité était statistiquement significative. On a également observé une réduction du glissement vertébral et une légère réduction de la lordose. L'augmentation de la taille du canal après l'intervention chirurgicale était de 48% et de 40% au dernier examen; à ce moment elle avait disparu dans 8% des cas. Les laminoplasties ouvertes étendues assurent un meilleur pronostic neurologique chez les patients atteints de spondylite multisegmentaire en maintenant la taille du canal et en préservant la stabilité vertébrale.

     

Traitement de l'hallux valgus par arthroplastie de Swanson

Summary 101 feet were operated using this technique between 1977 and 1989. The mean age of our patients was 49 years. Associated hammer-toes were present in 45% of cases and plantar callosities were found in 58 feet. From the radiologic aspect the angle M1-P1 ranged from 20 to 80°, the angle M1–M2 was mostly between 10 and 20°, while the M1–M5 angle was 30° or more in half the cases. The sesamoid apparatus was in stage 2 luxation in 64 cases. 52 feet were Egyptian and 38 Greek. As regards technique, exostectomy was combined with resection of the anterior third of the head of the first metatarsal, and after reaming of the medullary canals the implant was inserted. This arthroplasty was always combined with fibrous cerclage (Lelièvre). Resumption of normal walking was obtained in 86 cases in the first 3 months, in 12 cases at 3 to 4 months, and in 3 cases between 4 and 6 months. Comfort in wearing shoes took longest to achieve. The mean follow-up was 4 years and 7 months; the longest follow-up was 13 years. This allowed study of the ageing of the silastic implant. There seemed to be a selfdestruction of the implant, though the correction usually remained stable. Silastic disease was never encountered at this site. However, in terms of results, it should be noted that the mobility of the metatarsophalangeal joint was decreased by 50% in 36 observations; the hallux valgus had even become rigid in 4 cases. On the basis of the established criteria and a study of the different techniques used during this series, we obtained 22 excellent and 48 good results, 27 fair results and 4 poor results.

---

Traitement de l'hallux valgus par arthroplastie de Swanson

Résumé 101 pieds ont été opérés par cette technique de 1977 à 1989. L'âge moyen de nos patients est de 49 ans. Les orteils en griffe concomitants étaient présents dans 45 % des as et les durillons plantaires se retrouvent sur 58 pieds. Du point de vue radiologique, l'angle M1-P1 s'étendait de 20 à 80°, l'angle M1–M2 était le plus fréquemment compris entre 10 et 20°, l'angle M1–M5 supérieur ou égal à 30° dans la moitié des cas; l'appareil sésamoïdien est au 2e degré dans 64 cas. 52 pieds sont égyptiens, 38 grecs Sur le plan technique, une exostosectomie a été accompagnée par une résection du tiers antérieur de la tête du premier métatarsien et après forage des canaux médullaires, l'implant est mis en place. Cette arthroplastie est toujours accompagnée d'un cerclage fibreux à la Lelièvre. Sur le plan de la reprise de la marche normale, celle-ci est obtenue 86 fois dans les 3 premiers mois, 12 fois de 3 à 4 mois et 3 fois de 4 à 6 mois. C' est un chaussage aisé qui a été le plus long à obtenir. Le recul moyen est de 4 ans et 7 mois avec des extrêmes à 13 ans. Ce qui permet d'étudier le vieillissement de l'implant en silactic. Il semble y avoir une autodestruction de l'implant et la correction reste en général stable; nous n'avons jamais retrouvé « de maladie du Silastic » dans ce site. Sur le plan des résultats, il faut tout de même noter que la mobilité de l'articulation métatarso-phalangienne est diminuée de 50 % dans 36 observations. L'hallux valgus est même devenu rigides à 4 reprises. Selon les critères établis, et l'étude des différentes techniques utilisées au cours de ce travail, nous obtenons ainsi 22 très bons résultats, 48 bons résultats, 27 résultats passables et 4 mauvais résultats.

     

One stage reduction and fusion for spondylolisthesis

Summary A new method of reduction and fixation of spondylolisthesis and spondyloptosis is described. It is carried out in one stage through a posterior approach. Two self-locking plates are fixed to the sacrum and two double threaded screws inserted into the body of L5. The position is restored by lifting L5 up to the plates. An interbody fusion is carried out with autologous bone grafts. The results in 51 cases, with a minimum follow up of 6 months, are reported.

---

Résumé L'auteur décrit une nouvelle méthode de réduction et de fixation du spondylolisthésis et de la spondyloptose. Elle est réalisée en un temps par voie postérieure. Deux plaques auto-bloquantes sont fixées au sacrum et deux doubles vis filetées sont insérées dans le corps de L5. La réduction est obtenue en amenant L5 au contact des plaques. Une arthrodèse lombo-sacrée est effectuée à l'aide de greffons autologues.On présente les résultats de 51 cas, avec un recul minimal de 6 mois.

     

Tuberculosis of the upper limb joints

Summary Seventy-four cases of tuberculosis of the upper limb joints (sterno-clavicular 1; shoulder 12; elbow 42; wrist 10 and fingers 9), treated by two of the authors, were reviewed. Eighty-seven percent presented at an advanced stage of destruction. The diagnosis was proved in 71 out of 74 cases. In most, the treatment was 6–12 months of chemotherapy, plaster immobilization (in order to prevent or correct deformity) and functional rehabilitation whenever possible. The sterno-clavicular and finger joints were not immobilized. Response to chemotherapy was favourable in 66 of the patients followed up. One relapse occurred at the 18th month.The affected shoulder joints healed with loss of movement, but were not painful. At the elbow, ten patients developed spontaneous bony fusion in the right-angle position, 27 had a useful range of motion and 19 had more than 70° of flexion-extension movement. One patient had an arthrodesis. At the wrist, two patients healed with painful stiffness and an arthrodesis was performed. All the finger lesions healed with painless stiffness which did not interfere much with function because rehabilitation had been started early. The authors believe that conservative management usually gives better results than arthrodesis or excision of the joint.

---

Résumé Les auteurs rapportent les résultats de leur expérience dans 74 cas d'ostéo-arthrite tuberculeuse du membre supérieur: 1 sterno-claviculaire, 12 scapulo-humérales, 42 coudes, 10 poignets et 9 articulations des doigts, toutes traitées personnellement par les deux auteurs principaux. Sur le plan diagnostique, 87% des patients se présentaient à un stade de destruction avancée. Le diagnostic de certitude fut obtenu dans 71 cas sur 74. Dans la majorité des cas, le traitement a été standardisé: chimiothérapie de 6 à 12 mois, immobilisation plâtrée pour prévenir ou corriger les déformations, suivie de reéducation chaque fois que possible. Les lésions de la sterno-claviculaire et des doigts ne furent pas immobilisées. Les résultats ont été bons en ce qui concerne la chimiothérapie: 66 réponses favorables chez 66 patients suivis. Il y a eu une rechute au 18éme mois. Du point de vue orthopédique, les lésions scapulo-humérales ont guéri avec une raideur de l'épaule toujours importante mais indolore. Au niveau du coude, 10 patients évoluèrent vers la fusion osseuse précoce spontanée, qui se fit à 90° de flexion grâce à l'immobilisation plâtrée; 27 guérirent avec une conservation variable des mouvements du coude dans un secteur fonctionnel et 19 d'entre eux présentaient plus de 70° d'étendue de flexion; 1 patient fut arthrodésé. Au niveau du poignet, 2 patients guérirent avec une raideur douloureuse qui nécessita une arthrodèse. Les lésions des doigts guérirent avec une raideur plus ou moins marquée, bien compensée par la mobilité des autres articulations, conservée intacte par la reéducation. Les auteurs concluent à la meilleure qualité des résultats du traitement conservateur que des classiques interventions d'arthrodèse ou de résection articulaire.

     

Operative treatment of unstable thoracolumbar fractures by the posterior approach with the use of Williams plates or Harrington rods

Summary Two similar groups of patients with unstable fractures and fracture dislocations of the thoracic or lumbar spine have been treated with the posterior application of Williams plates or Harrington distraction rods over a period of 10 years. The instrumentation was routinely removed from 13 to 19 months after insertion. The initial preoperative kyphotic angle was corrected by a mean of 4.5 and 6.9° respectively. However, follow up after a minimum of four years has shown a loss of correction by a mean of 14.4 and 12.7° to an angle of 21.9° even in the Harrington rod cases. These results do not show the ability to maintain correction of deformity by either method with a dorsal approach. Reduction and stabilization of fractures of the spine should be directed to the anterior part of the vertebrae to overcome late deformity of the spine.

---

Résumé On a comparé les résultats immédiats et tardifs obtenus chez 42 patients traités de 1976 à 1985 par plaques de Williams ou par tiges de Harrington. Il n'y a pas eu de différence significative entre les deux groupes quant au type et au degré de la fracture ainsi qu'à la déformation initiale d'une part et aux soins post-opératoires d'autre part. Le matériel a été enlevé 13 à 19 mois après l'intervention. L'analyse statistique a été effectuée en mesurant 13 paramètres concernant l'anatomie vertébrale, la réduction du rachis et le maintien du résultat pendant une longue période de surveillance (7.6 ans en moyenne pour le groupe Williams et 4 ans pour le groupe Harrington). La réduction du tassement antérieur obtenue par l'appareil de Harrington a été nettement supérieure à celle obtenue par la technique de Williams. Cependant, la perte de correction des déformations vertébrales, tout particulièrement celle de la cyphose, a été au cours de l'évolution presque identique dans les deux groupes. Certains facteurs opératoires techniques jouant en faveur du groupe Harrington, la supériorité des résultats obtenus dans ce groupe aurait du être plus nette que ne l'a montré l'évaluation finale. Les résultats finaux se ressemblent tellement que, si l'on prend en compte le devenir à long terme, il devient difficile d'affirmer la supériorité de l'instrumentation de Harrington par rapport aux plaques de Williams. Ces deux techniques, n'agissant que par voie postérieure, ne sont pas capables de maintenir une correction permanente de la déformation du rachis. Pour en prévenir la reproduction, on devrait s'orienter vers la reconstruction de la partie antérieure des vertèbres.

     

Severe kyphotic deformity in tuberculosis of the spine

Summary Almost 3% of cases of tuberculosis of the spine develop a severe kyphotic deformity. The patients at risk are those who developed the disease under the age of 10 years, who had involvement of three or more vertebral bodies and had lesions between C7 to L1. A severe kyphosis is more than a cosmetic disfigurement because nearly all such patients develop cardiopulmonary dysfunction, painful impingement between ribs and pelvis and compression of the spinal cord with paraplegia at an average of 10 years after the onset of the disease. Correction of the established deformity is difficult and dangerous. Anterior transposition of the cord does not always result in permanent neurological recovery, so it is imperative to diagnose and treat the condition either before bony destruction has occurred or when it is in an early phase. Those patients who are at risk of developing a severe deformity should be treated by posterior fusion of the spine.

---

Résumé Près de 3% des tuberculoses du rachis s'accompagnent d'une cyphose sévère. Les patients à risques sont ceux dont la maladie a commencé dans la petite enfance (avant l'âge de 10 ans), qui ont une atteinte de 3 corps vertébraux ou plus avec une localisation entre C7 et L1. La cyphose importante ne doit pas être considérée seulement comme un trouble esthétique, puisque presque tous les patients vont développer dans un délai de 5 à 20 ans après le début de la déformation, des troubles cardio-pulmonaires, des douleurs par conflit costo-pelvien et des troubles neurologiques allant jusqu'à la paraplégie. La correction d'une déformation établie est difficile et dangereuse, la transposition antérieure de la moelle et des racines ne donne pas toujours un bon résultat sur les troubles neurologiques, aussi est-il impératif que le diagnostic et le traitement soient faits à une phase précoce de la maladie. Il faut traiter par arthrodèse rachidienne postérieure, les patients présentant des lésions à risques qui peuvent conduire à une cyphose importante.

     

Tuberculosis of the knee

Summary Ninety-eight cases of tuberculosis of the knee (85 adults and 13 children), treated by one or other of the authors, were reviewed. 70% of the patients presented an advanced stage of destructive disease, but 30% were seen at the stage of synovitis. A proven diagnosis was obtained in 88 out of 98 cases. In the majority, treatment was standardised with 6 to 12 months of chemotherapy and plaster immobilisation in order to prevent or correct a deformity. Arthrodesis was only undertaken for disabling deformity after conservative management (16 cases). Response to chemotherapy was favourable in 78 followed-up patients. Five relapses occurred between the 12th and 24th month. The functional results ranged from full normal recovery to spontaneous fusion or arthrodesis. The results were related to the stage of the disease at the time when treatment was started.

---

Résumé Etude rétrospective de 98 cas de tuberculose du genou (85 adultes et 13 enfants) toutes traitées personnellement par un des auteurs; sur le plan diagnostique, 70% des patients se présentaient à un stade de destruction articulaire assez avancée mais 30% cependant furent vus pour la lère fois au stade de synovite. Le diagnostic scientifique fut obtenu dans 88 cas sur 98. Dans tous les cas, sauf 6, le traitement a été standardisé: chimiothérapie de 6 à 12 mois suivant les époques, immobilisation plâtrée pour prévenir ou corriger les déformations et arthrodèse en cas de déformation finale persistante (16 cas). Les résultats ont été bons en ce qui concerne la réponse à la chimiothérapie: 78 réponses favorables chez 78 patients suivis. Il y a eu 5 rechutes du 12ème au 24ème mois. Du point de vue orthopédique, les résultats finaux — depuis la récupération d'une flexion normale jusqu'à la fusion spontanée et la déformation résiduelle obligeant à l'arthrodèse — ont été essentiellement dépendants du degré de destruction articulaire au début du traitement. Teutes les arthrodèses ont été pratiquées chez des patients porteurs de grosses lésions anatomiques au ler examen. Enfin la synovectomie est rejetée par les auteurs qui la considèrent comme toujours incomplète et en règle inutile.

     

Analyse des "reprises" de la série des prothèses du genou du GECO 1992

Résumé L'analyse des reprises de 876 prothèses du genou comportant 239 prothèses du type charnière ou assimilé et 637 prothèses à glissement, est présentée. On a séparé les 239 prothèses de type charnière, totalisant en 39 reprises (16,3 %) des 637 prothèses à glissement totalisant 49 reprises (7,5 %). Dans les deux groupes de prothèses, ont été précisés la date de survenue des complications ayant nécessité la reprise ainsi que la cause de cette complication et le résultat de la reprise chirurgicale. Il apparaît que dans les prothèses de type charnière, l'infection est le plus souvent en cause (près d'une fois sur deux) bien avant les complications rotuliennes ou mécaniques. Les résultats sont, dans ce type de reprises, dans l'ensemble médiocres (40 % de bons et excellents) . Dans les prothèses à glissement, c'est essentiellement le descellement d'un élément fémoral ou tibial qui explique la reprise (26,5 %) des cas, l'infection n'étant en cause que dans 20,4 % ; les problèmes rotuliens ou les raideurs ayant justifié une arthrolyse, non moins fréquente. Dans ce type de prothèses la reprise a été le plus souvent précoce (67,2 % avant la fin de la deuxième année). Les résulats sont bons dans près de 60 % des cas. L'analyse de ces reprises de prothèses du genou vient confirmer les données classiques des grandes séries. L'augmentation probable des reprises du fait de l'augmentation de la pose des prothèses du genou justifie, dès aujourd'hui, l'adoption d'une grille précise des complications si l'on veut, à l'avenir, procéder à une analyse objective.     

Idiopathic anteversion of the femoral neck follow-up study of 51 patients on completion of growth

Summary Isolated increased anteversion of the femoral head and neck during growth regresses spontaneously in most patients. In our series this was the case in 89% of the 102 hips (86% of the 51 patients) examined. Regression occurred primarily in two phases: between the age of 6–8 years, and during the growth spurt of puberty. Regression particularly during the latter phase was significantly greater in boys than in girls. The average angle of anteversion was 52° before the eight year, 44° between 8 and 12 years, and 27° after completion of growth. Only in 11 hips, all female, was an AT angle greater than 40° observed after completion of growth. It emerged that with an AT angle of more than 50° at age 8–12 years the prospects for spontaneous regression to an angle of less than 30° are very small.Anteversion of the femoral head persisting after completion of growth is frequently described as a condition predisposing to osteoarthritis of the hip, although there is no clear indication of any such causal relationship despite the vast numbers of patients under treatment. In our opinion, provided there is adequate acetabular cover of the femoral head in the anteroposterior X-ray, surgical correction of anteversion should only be considered if at the age of 8–12 years the real angle of anteversion is greater than 50°, or if there is severe disturbance of gait without compensatory outward rotation of the lower leg and foot, and even then only for cosmetic reasons.

---

Résumé L'antéversion (AT) exagérée, isolée, de la tête et du col du fémur pendant la croissance, rétrocède spontanément dans la plupart des cas. Cela est survenu, dans notre série, chez 89% des 102 hanches observées (86% des 51 enfants). Cette correction se fait essentiellement en deux phases: l'une entre 8 et 12 ans et l'autre durant la poussée pubertaire. Pendant cette deuxième phase surtout, la rétrocession est significativement plus importante chez les garçons que chez les filles. L'angle moyen d' AT était de 52° avant la 8^e année, de 44° entre 8 et 12 ans et de 27° après la fin de la croissance. Onze hanches seulement — toutes chez des filles — présentaient encore un angle d' AT supérieur à 40° après la fin de la croissance. On peut conclure de tout ceci qu'avec une AT de plus de 50° entre 8 et 12 ans les chances de rétrocession spontanée jusqu'à un angle inférieur à 30° sont extrêmement faibles.L' AT du col fémoral persistant après la fin de la croissance est couramment considérée comme une prédisposition à la coxarthrose, bien que cette relation de cause à effet ne soit pas, malgré un très grand nombre de malades, établie de façon indiscutable. A notre avis, pourvu que la tête fémorale soit suffisamment couverte, la correction chirurgicale de l' AT ne peut être envisagée que si, entre 8 et 12 ans, l'angle réel d' AT est supérieur à 50° et que s'il existe d'importants troubles de la marche, non compensés par une rotation externe du membre inférieur et du pied. Et, même dans ces conditions, l'opération ne sera justifiée que sur le plan esthétique.

     

Les fractures isolées de l'épine tibiale

Résume Les auteurs rapportent une série de 15 fractures des épines tibiales antérieures traitées chirurgicalement avec un recul de 1 à 4 ans. La fréquence de ces fractures semble augmenter et ceci n'est pas dû uniquement à la modification de la traumatologie mais aussi à l'augmentation des accidents de sport et de la route. Le mécanisme causal est le plus souvent violent et complexe et son analyse se révèle difficile. La plupart des auteurs considèrent cette fracture comme la conséquence le plus souvent d'un choc direct sur le genou et plus rarement d'un choc indirect. Le contrôle radiologique standard du genou fléchi à 30° et la présence d'un tiroir les a conduit dans tous les cas à intervenir pour fixer le pavé d'insertion du ligament croisé antérieur, soit par laçage, soit par vissage. Sur les 15 cas exploitables, ils enregistrent 12 excellents résultats, 2 bons et 1 mauvais.     

The effects of intervertebral fusion in patients with myelopathy due to ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine

Summary Fifty patients with ossification of the posterior longitudinal ligament of the cervical spine were treated by anterior intervertebral body fusion and compared with 30 other patients treated conservatively. We found that patients with narrowing of the cervical canal to 0.5 of the normal diameter were improved by simple intervertebral fusion without excision of the ossified ligament. Patients with more extensive ossification and narrowing of the spinal canal to less than 0.4 of the normal diameter might have either severe symptoms or unexpectedly minor symptoms and the latter were attributed to the spontaneous fusion and loss of mobility that had occurred. Conversely, patients with less severe ossification but abnormally increased intervertebral mobility often had severe symptoms but were greatly improved following intervertebral fusion.It was concluded that narrowing of the spinal canal in the presence of mobility of the neck produced unfavourable dynamic compression of the spinal cord and that reduction in the mobility of the spine was effective in reversing many of the signs of cervical myelopathy.

---

Résumé Cinquante malades présentant une ossification du ligament vertébral commun postérieur au niveau du rachis cervical ont été traités par arthrodèse corporéale antérieure et comparés à 30 autres malades soumis à un traitement conservateur. L'auteur a trouvé que les malades dont le rétrécissement du canal médullaire atteignait 0,5 du diamètre normal étaient améliorés par la simple arthrodèse vertébrale, sans excision du ligament ossifié. Les patients avec une ossification plus étendue et un rétrécissement du canal médullaire inférieur à 0,4 du diamètre normal peuvent présenter soit une symptomatologie sévère, soit au contraire, de façon inespérée, tout à fait mineure. Cette dernière éventualité peut être attribuée à une fusion vertébrale spontanée et à la perte de mobilité qu'elle entraîne. A l'inverse, des malades avec des ossifications moins importantes mais avec une augmentation anormale de la mobilité rachidienne présentent souvent des signes de gravité mais sont grandement améliorés par l'arthrodèse vertébrale.En conclusion, le rétrécissement du canal médullaire entraîne une compression dynamique défavorable si le rachis cervical est mobile. Par contre, la réduction de cette mobilité est efficace et permet la rétrocession d'un certain nombre de symptômes de la myélopathie cervicale.

     

The effect of high tibial osteotomy on osteoarthritis of the knee

Summary High tibial osteotomies were performed on 136 osteoarthritic knees for correction of varus deformity. Before osteotomy all patients experienced moderate or severe pain, and the knees showed lateral thrust on weight-bearing. The patients were followed up for one to five years. Marked relief of pain was obtained in 112 knees, and the patients were satisfied with the result of operation in 122. These painless knees showed no lateral thrust, and in the majority the deformity had been adequately corrected, with post-operative femoro-tibial angles (standing) ranging from 165° to 174°. Four of 28 knees with femoro-tibial angles of 175° to 179°, when measured one year after operation, showed recurrence of varus deformity three years after osteotomy. Preoperative ranges of knee motion were well maintained after osteotomy even when arthrotomy had also been undertaken. Intra-articular assessment in two patients, several years after operation, showed that the most degenerated portions of the articular surface were completely covered by a fibrocartilagenous layer, with no bare bone.High tibial osteotomy is most effective in osteoarthritic knees with varus deformity, when correction is made to a femoro-tibial angle (standing) of 170° (10° valgus).

---

Résumé Une ostéotomie de l'extrémité supérieure du tibia a été réalisée chez 125 malades (136 genoux) porteurs d'une arthrose sur genu varum. Avant l'intervention, tous les sujets se plaignaient de douleurs plus ou moins importantes et présentaient une augmentation de la déformation lors de l'appui.Le recul est de 1 à 5 ans. Une diminution notable des douleurs a été obtenue sur 112 genoux et 122 malades sont satisfaits de l'intervention. Les genoux stables et indolores ne présentent plus de bâillement externe et ont été en majorité corrigés de façon satisfaisante, avec un angle fémoro-tibial compris entre 165° et 174°. Sur les 28 genoux comportant un angle de 175° à 179° un an après l'opération, 4 ont donné lieu à une récidive du varus trois ans après l'ostéotomie. La mobilité pré-opératoire a été conservée, même dans les cas où une arthrotomie a été associée à l'ostéotomie. Un bilan intraarticulaire, effectué chez 2 malades, plusieurs années après l'ostéotomie, a montré que les parties les plus détruites de la surface articulaire étaient complétement recouvertes d'un tissu fibro-cartilagineux.L'ostéotomie tibiale est efficace dans l'arthrose sur genu varum, surtout si la correction réalise un angle fémoro-tibial de 170°, soit 10° de valgus.

     

Stabilisation chirurgicale avec réduction des spondylolyses et des spondylolisthésis

Résumé Les auteurs présentent, à propos d'une série de 30 cas, avec un recul de 3 ans à 8 mois, leurs techniques de réduction avec ostéosynthèse-arthrodèse stable des spondylolyses et des spondylolisthésis. Considérant que la spondylolyse crée une pseudarthrose instable, ils pensent que les douleurs des spondylolisthésis par lyse isthmique sont dues à l'instablilité vertébrale et ils en déduisent la nécessité d'une excellente fusion.Ils proposent une technique de double spondylodèse faite en deux temps, antérieur et postérieur, à 10 jours d'intervalle. Le temps antérieur prévoit, dans les cas de spondylolisthésis très déplacés, une réduction per-opératoire après discotomie grâce à leur instrumentation personnelle. Des précisions techniques sont données sur les vaisseaux et les nerfs pré-vertébraux pour éviter tout incident per et postopératoire. L'arthrodèse antérieure utilise une greffe de péroné. L'arthrodèse postérieure avec greffe prélevée in situ et arthrodèse de la région isthmique et des articulations postérieures est stabilisée par une plaque monobloc personnelle, fixée dans les pédicules de L 5 et les ailerons sacrés.Les résultats présentés sont excellents, aussi bien sur la disparition des douleurs que sur la constance de la consolidation. Une technique de reconstitution isthmique est proposée, sans arthrodèse.

---

Surgical treatment by reduction and fusion for spondylolysis and spondylolisthesis

Summary The technique is described and a series of 30 cases is reviewed, 8 months to 3 years after operation.Spondylolysis is seen as an unstable pseudoarthrosis and back pain in spondylolisthesis is considered to arise from vertebral instability so that sound fusion is required in both circumstances. A two-stage technique is proposed for severe spondylolisthesis, using anterior and posterior approaches separated by an interval of 10 days.Through the anterior approach, removal of the disc is followed by reduction of the displacement, using special instruments, and a fibular bone graft is inserted. Technical details are described to avoid damage to prevertebral vessels and nerves. Second stage posterior fusion consists of bone grafts to the isthmus and posterior intervertebral joints and stabilisation with a special plate placed between the pedicles of the fifth lumbar vertebra and the alae of the sacrum.The results are excellent, with sound fusion and relief of pain.A technique for reconstruction of the isthmus without spinal fusion is proposed.

     

The real measurement of anteversion of the femoral neck by computed tomography (CT scan)

Summary De Storeck's and Le Damany's embryologic studies [11] brought to the fore the induction of femoral torsion as early as the sixth month of fetal life. This femoral torsion becomes more acute during pregnancy by constraints imposed on the neck of that femur such as hyperflexion of the knees and hip, and by the uterine endometrial tension [18]. At birth, this anteversion is contained between 30° and 50°. It is progressive until the end of growth [4, 5, 15]. During this period of growth it is perpetually put under constraints. Later, at the end of growth, these constraints will determine the persistence of worsening of the femoral anteversion. This anteversion is much more important in congenital dislocation of the hip [14], in epiphysiolysis and cerebral palsy, etc. [16]. The consequences of these abnormalities are not discussed in this paper. During growth, the anteversion will be corrected dependent on component deformation elements such as epiphyseal cartilage and the joints. The insufficiency of this correction at adult age will lead to bone deformities (femoral torsion, leg bones torsion) and joint deformities (genu valgum, genu varum) [1–4].The femoral geometry and definition of femoral antetorsion were described by Billing in 1957 [3]. The inclination angle of the neck of femur is the angle formed by the femoral neck axis and the shaft axis. The torsion angle of the femur is the axial inclination of the neck of the femur in relation to the femural condylar axis. The torsion angle is called the anteversion, antetorsion, anterotation, or anterior twist [16]. The antetorsion varies at birth between 30 and 50° and diminishes progressively during growth up to +150 and-7° at adult age [11,19, 20].

---

La vraie mesure de l'antéversion du col fémoral par tomodensitométrie

Résumé Les études embryologiques De Storek et Le Damany [11], ont bien mis en évidence l'installation d'une torsion fémorale à partir du sixième mois de la vie in utéro chez le foetus.Cette torsion fémorale va s'accentuer pendant la gestation par des contraintes imposées aux cols fémoraux tel l'hyperflexion des genoux et de la hanche, par la tension de la paroi utérine [18].A la naissance, cette antéversion est comprise entre 30° et 50°. Elle est évolutive jusqu'à la fin de la croissance [4, 5,15].Au cours de cette période, elle est soumise perpétuellement à des contraintes. Ces dernières vont déterminer plus-tard la persistance ou l'aggravation de cette antéversion fémorale en fin de croissance.Cette antéversion est beaucoup plus importante dans les luxations congénitales de la hanche [14], dans les épiphysiolyses, dans les cérébral "palsy" etc... [16]. Les conséquences de ces anomalies ne seront pas discutées ici.Au cours de la croissance, elle se corrige au dépend des éléments déformables que sont les cartilages de conjugaisons et les articulations. L'insuffisance de cette correction aboutie à l'âge adulte, à des déformations osseuses (torsion fémorale, torsion du squelette jambier), ou articulaires (tenu-Valgum, ou Genu-Varum) [1, 4].La géométrie du fémur et la définition de l'antétorsion fémorale ont été décrites par Billing en 1957 [3], l'angle d'inclinaison du col fémoral est l'angle formé par l'axe du col fémoral et l'axe du fémur. L'angle de torsion du fémur est l'inclinaison de l'axe du col fémoral par rapport à l'axe condylien du fémur. L'angle de torsion est appelé l'antéversion antétorsion-antérotation ou anterior Twist [16]. Cette antétorsion varie à la naissance entre 30°–50° et diminue progressivement au cours de la croissance jusqu'à +15° ou -7° à l'âge adulte [11, 19, 20].De nombreuses méthodes de mesures ont été décrites. La méthode clinique selon Netter [5, 17], et le faux profil de Lequesne [20], permettent un premier dépistage clinique et radiologique des hyperantéversions des cols fémoraux.Plusieurs techniques de mesures par radiologies conventionnelles ont été proposées: Rogers [22], Ryder [6], Dunn [l0], Magilligan [8], Dunlap [9]. Ces techniques utilisent plusieurs clichés et exposent le patient à une irradiation excessive [16], et demandent une coopération optimale des enfants, ainsi qu'une bonne mobilité de la hanche et du genou [22].La marge d'erreur de ces techniques est de ±5°, une hanche douloureuse fixée ou une instabilité de l'articulation du genou semble étre les deux importants facteurs qui limite la fiabilité de ces techniques [6,10,12, 22].Récemment la tomodensitométrie a permis une vue directe de (orientation du col et du plan bicondylien [20, 21]. Cette mesure nécéssite deux coupes [24] (méthode ancienne), une coupe à travers le col avec une section qui comprend le bord supérieur du grand trochanter et une section à travers les condyles, celle-ci se fait juste au dessus du bord supérieur de la rotule.Les genoux sont à 90° de flexion, l'axe bi-condylien est défini par la tangente au bord postérieur des deux condyles [7, 20, 24, 25]. L'angle entré l'axe du col fémoral et l'axe bicondylien représente le degré d'antéversion du col fémoral.Quand ces deux axes se rencontrent en dehors, la torsion est antérieure et quand ces deux lignes se rencontrent en dedans il y a rétroversion [24].Les limites de cette mesure TDM sont nombreuses, elles sont soit d'ordre technique, soit d'ordre anatomique. En ce qui concerne la technique, la mesure peut étre faussée par un défaut de positionnement du malade sur le lit du scanner. Par exemple, pour une antéversion réelle de 30°, une flexion de hanche de 8° minimise l'antéversion de 5°, alors qu'une flexion de 20°, risque de minorer la mesure d'antéversion d'environ 15°, de même que l'abduction ou l'adduction de hanche [7].Pour les limites d'ordre anatomique, celles-ci concernent surtout le col du fémur [24] (Fig. 1).L'axe véritable du col fémoral étant particulièrement difficile à cerner surtout en cas de col court et partiellement ossifié ou en cas de rotation externe du fémur constitutionnelle avec verticalisation du col fémoral [25]. Ainsi la précision de mesure de cette technique varie de +2,7° à 3,4° pour Morvan [20], ±4,8° pour Bernageau [2], ±2° pour Dunlap [12], ±3° pour Henricksson [13].En se basant sur les travaux de Billing (3), l'axe du col du fémur passe par deux points essentiels (Figs. 1 et 2)Le point H représente le centre de la téte du fémur.Le point O représente le centre de la base du col fémoral.L'axe bicondylien exact est celui qui passe par deux points: le premier est représenté par le centre du condyle interne, et le deuxième par celui du condyle externe.Cette technique est plus fiable dans la mesure de l'antéversion du col fémoral, elle apporte une précision de l'ordre de ±1° [23, 25].

     

Pulmonary function in adolescents with idiopathic scoliosis

Summary Two groups of patients, with an average age of 15 years, have been studied to establish the improvement in pulmonary function after surgical correction in relation to the amount of correction achieved. The first group of 33 patients were treated surgically; an average Cobb angle of 72° was reduced to 32.6°. The second group of 30 patients with an average Cobb angle of 33° were not operated on. Results of tests undertaken have shown that pulmonary function was improved by surgical correction, but the improvement does not match the degree of correction achieved. Statistical analysis of the two groups shows a difference in cardiopulmonary function to the advantage of those who were not operated on. This suggests that there is partial irreversibility of ventilation and perfusion in those who are treated surgically.

---

Résumé Le but de ce travail est d'évaluer l'amélioration de la fonction respiratoire aprés correction chirurgicale des courbures scoliotiques. L'étude a porté sur deux groupes distincts de patients, âgés de 15 ans en moyenne. Le premier groupe comportait 33 sujets opérés d'une scoliose de 72° (Cobb), réduite aprés l'intervention à 32.6°. Le deuxième groupe comprenait 30 sujets du même âge avec une scoliose non opérée de 33°. Les paramètres fonctionnels cardio-respiratoires, statiques et dynamiques, ont été mesurés — avant et 24 mois aprés l'opération — par spirométrie et pléthysmographie, par analyse des gaz du sang et par le test de tolérance à l'effort. Les résultats ont montré que la correction de la scoliose améliorait la fonction respiratoire, mais que cette amélioration n'était pas proportionnelle à l'importance de la correction obtenue. L'analyse multivariable et l'analyse discriminatoire des patients opérés et non opérés, avec le même degré de courbure rachidienne, a montré une différence des fonctions cardiopulmonaires en faveur des sujets non opérés. Ces résultats suggèrent une irréversibilité partielle de la ventilation et de la vascularisation chez les patients qui ont été traités chirurgicalement.

     

Dynamic fixation's contribution to the treatment of spinal disease by the posterior approach

Résumé pas dans certains cas. Elles doivent nous faire garder à l'esprit que le recours à l'instrumentation n'est qu'un moyen, la greffe constituant le but principal de l'ostéosynthèse. Bien que pouvant apparaître comme un renoncement au concept de souplesse du Twinflex, le renforcement par tiges de 4 mm peut être très utile. Il permet la rigidification d'un segment de façon ponctuelle préservant ainsi la souplesse du reste du montage (fig. 10a-d). Dans le cas d'un montage incluant la totalité du rachis lombaire et prenant les deux charnières lombosacrées et dorsolombaires, il renforce la fixation en bas, sur le sacrum.D'autre part, la prise des vis sacrées dans la corticale antérieure est certainement un facteur de prévention des démontages sacrés. Un autre procédé pour tenter de mieux faire tenir les vis, en particulier chez les patients ostéoporotiques, pourrait résider dans l'utilisation des ciments réhabitables. Dans les montages courts comme le spondylolisthésis il y a un risque d'hypersollicitation des vis en flexion et cisaillement. Il convient d'envisager une augmentation de la rigidité en utilisant des tiges de 4 mm ou en étendant le montage en longeur. Pseudarthrose: le signe est-il la fracture du matériel? Il est important de pouvoir réaliser le diagnostic d'une pseudarthrose, afin d'en déduire les bonnes décisions, et notamment celles d'une reprise chirurgicale. Bien que les reconstructions scanner aujourd'hui disponibles procurent des images de grande qualité (fig. 12), elles semblent moins adaptées à l'évaluation de la greffe qu'à la vérification de la bonne position des vis (fig. 13) et l'on préférera réaliser une scintigraphie ou des clichés dynamiques lorsqu'une pseudarthrose est suspectée. Dans quelques cas, la pseudarthrose est tolérée. Un des avantages des systèmes à faible encombrement comme le Twinflex est la moindre gène occasionnée qui joue certainement un rôle dans l'absence de douleur. Il est à noter que dans la majorité des cas de reprise et quelque soit le matériel cassé ou démonté une pseudarthrose est mise en évidence.Le taux de pseudarthrose est particulièrement faible à ce jour, avec le Twinflex, où le recul est de cinq ans : il s'élève à 2,5% des cas. Dégradation des étages adjacents: rôle de la discographie dans la détection des pathologies discales associées en préopératoire. Pour s'efforcer de prévenir la dégradation des étages adjacents, il est important en préopératoire immédiat d'observer l'état du disque susjacent à la zone que l'on a prévu d'arthrodéser. Devant la difficulté de l'appréciation de la deshydratation discale en IRM, on peut se demander si la discographie ne serait pas préférable dans la détection des pathologies discales. S'il convient donc d'être préventif en traitant éventuellement le disque susjacent, le facteur essentiel de réussite reste une indication opératoire réfléchie prenant en compte tous les éléments pathologiques radiocliniques du patient dès le départ.La demière partie de cette réunion s'est intéressée à la matériovigilance et aux nouvelles règles administratives qui sont apparues. Ce chapitre peut paraître, par certains points, rébarbatif, mais la réglementation édictée récemment, fait partie des nos préoccupations quotidiennes. Matériovigilance : nouvelles directives. La réglementation nationale en matière de matériovigilance, imposée par la législation européenne (directive 9342 relative aux dispositifs médicaux), a récemment fait l'objet de nouvelles précisions qui concernent directement les fabricants et utilisateurs de dispositifs médicaux (décret d'application de janvier 1996). L'apparition de correspondants de matériovigilance, à l'échelon local des établissements de soins et des fabricants, implique le signalement obligatoire auprès du Ministère de la Santé des incidents ou risques d'incidents pouvant avoir une conséquence grave sur la santé du patient, de l'utilisateur ou d'un tiers.S'il semble nécessaire d'attendre les premières procédures pour qu'une jurisprudence s'installe et éclaire l'application pratique de ces nouvelles directives, on peut se demander s'il ne serait pas utile de mettre en place une structure de réflexion constructive entre chirurgiens concepteurs et biomécaniciens afin de donner au chirurgien les moyens de documenter le bienfait apporté au malade par l'implantation du matériel et de quantifier le niveau de risque qui lui paraît acceptable. Conclusion. Il ne s'agit pas de considérer que le Twinflex va permettre de traiter toutes les pathologies, mais il est toutefois raisonnable de reconnaître au Twinflex des capacités d'adaptation au chirurgien, au patient et à la pathologie certaines des conclusions formulées durant cette réunion s'appliquant d'ailleurs à tous les types d'ostéosynthèse rachidienne.     

Factors affecting sliding of the lag screw in intertrochanteric fractures

Summary A retrospective study of 76 intertrochanteric fractures was undertaken to evaluate the failures of fixation. In every case anatomical reduction was attempted, and 135° sliding compression screws and plates were used for fixation. In 2 cases, the screw penetrated into the joint and there were 8 cases where there was excessive sliding of the implant. These complications were only found in unstable fractures. They occurred most frequently in elderly patients, and when the distal fragment was displaced medially and anteriorly.

---

Résumé Une complication majeure du traitement opératoire des fractures intertrochantériennes et particulièrement des fractures instables est l'échec de fixation. Une étude de 76 fractures intertrochantériennes consécutives, traitées du 1er mars 1989 au 28 février 1991, a été réalisée. Toutes les fractures ont été réduites anatomiquement et fixées par une vis à compression de 135°. Il y a eu deux cas de pénétration intra-articulaire de la vis (3,2%) et huit cas de glissement excessif (12,9%). Cette complication n'a été observée que dans les fractures instables et la fréquence du glissement excessif était significativement plus élevée chez les malades âgés et dans les cas où le fragment distal était déplacé en dedans et en avant du fragment proximal. L'instabilité de la fracture, l'âge du malade et le type de déplacement peuvent être considérés comme les causes principales du glissement excessif.