对轻病人书写护理病历的探讨

目前有人认为轻病人没有书写护理病历的必要。我们从心理学家马斯洛提出人类有五种基本需要的概念来探讨。住院病人的心理需要一般说来有四个方面:即需要被欢迎、需要被了解、需要有安全感、需要有舒适的环境,这些需要对病员来说不分病情轻重都十分重要。责任护士通过书写护理病历的过程就可以基本满足病人以上的需要。我院开展责任制护理二年,书写护理病历13013份,其中一级护理病人制定护理计划1048份,一般轻病人填写护理病历11965份。我们随机调查了30例在院轻病人对责任护士书写护理病历的     

如何书写护理病历

在实行责任制护理中,每个病人都应该有一份护理病历,书写护理病历是责任制护理的重要内容。护理病历是由责任护士按照护理程序(计划护理的四个基本步骤)书写的对病人的护理全过程的记载,如同医疗病历是医治全过程的记载一样。其基本     

护理病历中存在的问题及对策

书写护理病历是实施责任制护理的中心环节.其书写质量直接影响着责任制护理质量。1989年起我院实行责任制护理,1995年1月至7月我们从8个病区320份危重病人的护理病历中随机抽样30份,按山东省《医疗护理文书规范》中护理病历书写质量要求进行对照检查,不合要求记为有缺陷,现将结果报告如下。     

提高精神科护理业务查房质量的体会

介绍了该院护理部针对疑难病例、责任制护理病例进行全院性护理查房的做法。查房分三个步骤完成：即查房前的准备；查房中病例报告者介绍病情，提出问题进行讨论；查房后进行效果评价。通过查房，完善了责任制护理病历的书写标准，统一了１２项精神种护理诊断。同时发挥了全院护士长的作用。     

责任制护理病历252份质量分析

护理病历是由责任制护士对自己所负责的病人按照护理过程进行调查、计划、实施、评价四个步骤的记戟。它的书写质量是衡量责任制护理质量的基础。因此,对护理病历质量分析,找出共同存在的问题,及时总结经_睑,推动责任制护理的深入发展是十分必要的。我院从1985年到1991年,共书写护理病历近500份,我们从中抽样252份进行质量分析. 资料来源 252份护理病历,全部是一级护理病人,其中内科病历110份,外科病历142份。1985年10份、1986年至1990年各40份、1991年42份。     

对书写中医护理病历记录的几点看法

在实行责任制护理的过程中,如何写好中医护理病历,体现中医辩证施护的特点,是关系到提高医疗质量、发展中医护理的重要问题。有鉴于此,笔者根据临床书写中医住院护理病历的体会,就其护理病历记录的基本要求与书写方法,谈几点看法。     

我院中医护理病历与整体护理病历的对照分析

我院自 1997年下半年开始试行系统化整体护理 ,至今已开展五个模式病房 ,仍有四个病区实行责任制护理。开展整体护理的病区 ,按整体护理病历要求书写 ,实行责任制护理的病区 ,仍继续按中医护理病历要求书写。中医护理病历主要是以文字叙述的形式书写 ,书写过程比较繁琐 ,且容易流于形式。整体护理病历主要以表格的形式及“ＰＩ0”形式书写 ,具有病历简单 ,省时省力 ,效果好的特点。现将我院中医护理病历与整体护理病历进行对照分析 ,讨论如下。1　资料来源随机抽取 1997年 10月～ 1998年 10月份责任制护理病区的中医护理病历共 30份 ,其中心…     

202份责任制护理病历的质量分析与评估

２０２份责任制护理病历的质量分析与评估０７５０００解放军第４７２医院李荣芝，贾秀兰，秦爱萍，张宏护理病历是责任制护理中一项不可缺少的内容，它是由责任护士对自己所管的病人按照护理程序的四个基本步骤，实施护理全过程的记载。正确书写护理病历是责任制护理的中...     

责任制护理与护理病历

书写护理病历,是实行责任制护理的一个重要组成部份。从目前我国护理专业队伍的接体素质来看,我们在人才结构、知识结构和护理人员普遍缺编等问题上,都给全面实行责任制护理带来一些困难。如何从我国护理队伍的实际出发,实事求是地提出并制     

护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

应用微机辅助书写护理病历的可行性探讨

随着医学模式由生物医学模式转变为生物、心理、社会医学模式,护理工作也由以疾病为中心的功能制护理转变为以病人为中心的责任制护理。但由于历史的原因和现行教育体制的局限,护理队伍知识老化现象和护士的缺编情况普遍影响了责任制护理的开展。其中,护理病历的书写是一个较为突出的问题。在书写护理病历中,知识老化现象表现在护理措施不完整,护理依据缺乏科学性和逻辑性。而人员缺编反映在责任护士没有时间去翻阅大量书籍来书写护理病历。为解决上述两个问题,提高书写护理历的质量,作者设想用微机来辅助书写护理病历。我们知道,临床上同一护理诊断可出现不同的疾病;同一疾病因个体心理状态、社会环境     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

责任制护理病历管理初探

调查了３０所部队和地方医院的责任制护理病历的管理情况。作者针对当前护理病历管理不够统一的实际情况，并结合该院护理病历的管理方法，进行了分析。认为主要问题是对责任制护理病历的重要性认识不够，同时提出三点意见：（ｌ）提高认识，建立制度。（２）责任制护理病历随同医疗病历由病案室统一管理比较好。（３）开展责任制护理和书写护理病历要防止随意性。     

481份护理病历存在的缺陷和对策

为规范护理病历的书写,检查了945份护理病历,其中481份存在缺陷。认为缺陷与护士的知识、业务水平有关,为此,要强化护理人员病历书写的培训,加强专科和法律知识的学习,以提高护理病历书写质量。     

责任制护理病历质量评价标准探讨

责任制护理质量评价包括许多方面,病历质量是其中之一,是衡量责任制护理质量的基础,因此给予护理病历质量评价是必要的。护理高等教育势不可挡的发展,对此起了推波助澜的作用。护理本科生、护理大专生的临床实习,责任制护理是主要内容,护理病历的书写是学生临床实习成绩评价的重点内容之一。如无一客观评价标准,势必影响责任制护理的进展与高等护理教育的发展。鉴于目前责任制护理尚未在我国普遍实施,护理病历质量评价是一项仍在探索中的新课题。本文认为应从以下几方面进行探讨。一、制定评价标准的宗旨何为标准?“标准是决定达到预定目标的行为”(K.Davis 1986)。“标准也是对行     

护理电子病历书写缺陷分析及质控对策

目的:总结护理电子病历书写缺陷,并提出相应的对策,提高护理电子病历书写质量。方法:针对920份出院病历各项护理记录内容评定分析,对主要缺陷进行分析。结果:护理电子病历书写缺陷主要是记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重、记录缺少专科护理措施、观察记录缺乏连续性、不客观等缺陷。结论:提高护士的法律意识和专业素质,规范电子病历书写,完善护理电子病历质量控制系统,提高护理电子病历书写及内涵质量。     

从护理病历的书写质量谈写与做的关系

书写护理病历是责任制护理中的一项重要内容,随着责任制护理的不断深入开展,对护理病历书写质量提出了新的内容和要求。护理病历书写质量的高低除与认识因素、业务素质因素、护理教育因素和管理因素有关外〔1〕,在很大程度上还取决于实践效果,如:为什么做?如何做?做得怎么样;病人获得了哪些实惠?等,只有按标准要求做好了,客观效果才会好,这样才有真实可靠的书写素材,书写内容也就能实在切题地反映客观事物的     

责任制护理在骨科病房实施中存在的问题和改进设想

通过临床实践,我们认为骨科病房开展责任制护理工作是非常必要的。深受医护人员及病人的欢迎。但由于目前我科护士比较少,病床多,一个责任护士分管20多张床,再加上急诊加床多,整个病房工作比较紧张。所以工作中也存在着不少问题,为了更好地总结这方面的经验教训,更深入地把责任制护理工作扎扎实实地开展下去,我们认为有必要认真地找一下我科在开展责任制护理工作中存在的问题。 1.由于责任护士分管床位多,护理人员最紧张时一名责任护士要管40多张床,所以书写护理病历不及时。护理病历应在病人入院后的24—48小时内完成,而我们的护理病历往往到病人病情稳定或医生的病历写完之后才完成。部分责任护士没有真正认识到责任护理病历的书写的重要性。 2.有些护士认为写护理病历首页无意义,所以对平诊入院病人或一般手术病人连首页也不愿意     

100份护理病历的分析

自1984年以来,我院先后在4个临床科不同程度的开展责任制护理,1988年按南京卫生部规定的护理病历书写的格式完成了100份护理病历,其中存在不少问题。现就存在的问题进行分析,并提出解决办法,以促进护理病历质量的提高。一、存在问题1.医学基础理论及专科知识水平较低由于理论知识的缺乏,势必影响护理计划的制定,表现为护理诊断,护理目标不符合本疾病的特点,例:急性心肌梗塞病人首先提出二周内恢复心肌     

从护理病历质量谈大专学历护士开展责任制护理的优势

由于护理模式的转变,责任制护理作为一种新型临床护理制度也就应运而生了,它与以往“功能制护理”的区别主要体现在:责任制护理是以护理病历书写、心理护理和24小时负责制为主要内容。笔者通过对本院1991年护理病历书写质量的调查,认为具有大专学历护士在实际临床护理中优于中专护士,有利于开展责任制护理,现介绍如下。