地诺前列酮用于足月妊娠促宫颈成熟及引产的临床效果及安全性分析

目的探讨地诺前列酮(普贝生)用于足月妊娠促宫颈成熟及引产的效果及安全性。方法采用随机对照前瞻性研究的方法,将90例足月妊娠宫颈Bishop评分3～5分,有引产指征,无前列腺素使用禁忌证的足月单活胎头位孕妇随机分为两组:普贝生组(n=45)患者在阴道后穹窿放置普贝生;缩宫素组(n=45)患者静脉输注缩宫素。结果用药12 h后,普贝生组宫颈成熟度明显优于缩宫素组,平均临产时间、破膜时间、分娩时间均较缩宫素组明显缩短,引产成功率达77.78%,明显高于缩宫素组的33.33%。结论普贝生是一种安全有效的促宫颈成熟和引产药物,值得临床推广。     

低位水囊在足月妊娠计划分娩引产中的应用

目的观察低位水囊（LPWB）用于足月妊娠计划分娩引产的临床效果。方法将200例单胎、头位、宫颈Bishop评分≤5分、足月妊娠的初产妇随机分为LPWB组和催产素组各100例,分别采用LPWB和小剂量催产素静滴引产。结果 LPWB组宫颈Bishop评分值提高（3.56±1.23）分,引产至临产时间为（4.02±2.11）h,引产成功率为97.0%,催产素组分别为（1.89±1.12）分、（7.81±5.36）h和65.0%,两组相比,P均〈0.01。两组产妇剖宫产率、总产程、产后2 h出血量、新生儿体重、Apgar评分无明显差异（P均〉0.05）。结论对宫颈不成熟的足月妊娠孕妇采用LPWB引产,能加速宫颈口扩张,缩短产程,引产成功率高。     

双球囊导管联合人工破膜和缩宫素在足月妊娠引产中的应用效果观察

目的研究分析应用双球囊导管联合人工破膜和缩宫素在足月妊娠引产中的效果。方法回顾性分析在该院实行计划分娩的90例足月妊娠、具有引产指征、宫颈Bishop评分≤5分的初产妇,随机分为两组,两组均行双球囊导管促进宫颈成熟,观察组取出球囊后经人工破膜,并给予缩宫素静滴引产,对照组取出球囊后等待自然临产,比较两组孕(产)妇的引产效果和母婴结局。结果观察组和对照组用球囊12 h后的宫颈Bishop评分[(6.9±0.9)分、(6.8±0.7)分]均较用球囊前[(3.3±1.0)分、(3.0±1.1)分]升高(P0.01)。观察组的引产成功率(91.1%)高于对照组(71.1%)(P0.05),总产程时间[(7.5±3.0)h]短于对照组[(15.3±6.5)h](P0.01)。观察组的阴道分娩率(86.7%)显著高于对照组(40.8%)(P0.05),两组的产后2 h出血量、产时发热、软产道损伤及新生儿窒息情况比较差异无统计学意义(P0.05)。结论应用双球囊导管联合人工破膜和缩宫素能够有效地促进宫颈成熟,缩短产程,促进阴道分娩,值得临床应用。     

普贝生阴道给药用于足月妊娠引产的效果观察（附90例报告）

目的观察普贝生阴道给药用于足月妊娠促宫颈成熟及引产的效果。方法对90例足月妊娠、宫颈Bishop评分≤5分患者行普贝生引产（观察组）,并与同期行缩宫素引产的90例同类患者（对照组）进行对照。比较两组促宫颈成熟效果、给药至临产时间、分娩结局。结果用药后观察组促宫颈成熟的总有效率为90．0％,用药至临产时间为（7．34±3．21）h;对照组分别为33．3％、（13．48±7．26）h（P〈0．01）。观察组经阴分娩74例（82．2％）,剖宫产16例（17．8％）;对照组分别为56（62．2％）、34（37．8％）例（P均〈0．05）。两组新生儿窒息和产后出血情况比较,P均〉0．05。结论普贝生阴道给药用于足月妊娠促宫颈成熟及引产,效果好且安全。     

普贝生用于足月妊娠引产80例临床观察

目的观察普贝生用于足月妊娠引产的临床效果。方法随机将160例单活胎、具备引产指征的初产妇分为2组。观察组80例阴道后穹窿放置普贝生,对照组80例静注缩宫素。结果用药24h后,观察组产妇宫颈成熟度明显优于缩宫素组,平均临产时间、破膜时间以及分娩时间均睨显短于缩宫素组。引产成功率观察组为86．3％,明显高于缩宫素组的12．5％,P〈0．05。结论普贝生是一种安全、有效的促宫颈成熟和引产药物。     

足月妊娠孕妇引产过程中应用宫颈球囊扩张器的临床效果分析

目的分析足月妊娠孕妇引产过程中应用宫颈球囊扩张器的临床效果。方法选取2017-01～2017-12该院需要引产的足月妊娠孕妇共130例作为研究对象,根据孕妇引产方法进行分组,65例接受催产素引产的孕妇为对照组,65例利用宫颈球囊扩张器引产的孕妇为观察组,比较两组引产效果。结果观察组阴道分娩率为92.31%,高于对照组的73.85%,差异有统计学意义(P 0.05);观察组临产发动时间、总产程时间、住院时间均短于对照组,出血量少于对照组,差异有统计学意义(P 0.05);观察组引产后感染及胎盘早剥发生率低于对照组,差异有统计学意义(P 0.05);观察组孕妇对引产的满意度为95.38%,高于对照组的81.54%,差异有统计学意义(P 0.05)。结论足月妊娠孕妇引产过程中应用宫颈球囊扩张器能够提升阴道分娩率,提升引产成功率及孕妇的满意度,可临床推广应用。     

地诺前列酮栓与缩宫素用于足月妊娠计划分娩效果的比较研究

目的探讨地诺前列酮栓与缩宫素用于足月妊娠计划分娩效果的比较研究。方法对我院2011年11月至2013年11月收治的足月妊娠计划分娩产妇进行抽样,选取87例产妇随机分成2组进行对比观察,其中A组予以产妇地诺前列酮栓药物治疗,B组予以给予缩宫素注射液药物治疗,分析两组产妇计划分娩效果之间的差异。结果 A组促宫颈成熟总有效率(97.62%)高于对照组(53.33%),差距具有统计学意义(P0.05);A组用药到临产时间上低于B组,计划分娩成功率与阴道分娩率明显高于B组,差距具有统计学意义(P0.05)。结论相对于缩宫素而言,地诺前列酮栓促宫颈成熟效果优越,极大提高了分挽成功率,减少了足月妊娠计划分娩产妇的用药时间,剖宫产率低,临床效果显著,值得广泛推广与应用。     

控释前列腺素E2在妊娠晚期计划分娩中的应用观察

目的 探讨控释前列腺素E2(普贝生)用于足月妊娠促宫颈成熟及引产的有效性和安全性.方法 随机选取正常单胎头位足月妊娠,具有引产指征而未使用前列腺素禁忌证的孕妇185例,使用普贝生引产.常规给药组80例:给药1次,放药时间≤12 h;重复给药组25例:连续给药2次,第1次放药时间12 h,第2次≤12 h;对照组80例:使用小剂量缩宫素静脉滴注引产.比较三组产妇宫颈Bishop评分、临产情况、剖宫产率、对母婴影响的差异.结果 ①宫颈Bishop评分情况.重复给药组总有效率达92.5%,常规给药组总有效率达87.5%,缩宫素对照组总有效率为53.75%.应用普贝生与缩宫素组差异显著.②总产程情况.重复给药组(7.22±3.8)h,常规给药组(7.55±2.25)h,缩宫素对照组(11.74±3.68)h,应用普贝生与缩宫素组差异显著.③各组胎儿胎心率、羊水粪染、新生儿窒息率、产后出血情况无明显差异.普贝生组1例因宫缩过频取出,1例发生轻度胃肠道反应.结论 普贝生用于足月妊娠促宫颈成熟及引产成功率高,重复给药亦安全有效,降低剖宫产率,安全、方便.     

低位水囊联合静滴缩宫素引产在足月妊娠分娩中的疗效观察

2015年3月~2017年3月足月妊娠分娩产妇120例,随机平分为对照组产妇单纯正静脉滴注缩宫素进行引产,给予研究组地位水囊+静脉滴注缩宫素进行引产。结果:研究组诱发产程时间、第一产程时间、总产程时间、产后2h出血量、引产自然分娩例率、宫颈Bishop评分均显著优于对照组,(P 0.05);新生儿出生1min及5min时,两组新生儿Apgar评分均差异轻微,(P 0.05)。讨论:低位水囊联合静滴缩宫素具有促进宫颈成熟、缩短产程时间、降低产妇产后出血量、增加阴道自然分娩例率的特点,且不影响新生儿Apgar评分,高效安全,且可操作性强。     

欣普贝生栓剂在延期妊娠引产中的应用效果观察

目的观察欣普贝生栓剂用于延期妊娠引产的效果。方法选择70例孕40—41周、无阴道分娩禁忌、单胎、胎位正常、无严重合并症的有引产指征的延期妊娠孕妇,随机分为观察组和对照组各35例;观察组阴道内使用欣普贝生栓剂1枚,对照组静滴小剂量缩宫素,观察两组宫颈Bishop评分及分娩、新生儿情况。结果观察组用药12h后宫颈评分增加〉13分20例,成功引产33例,用药至临产时间为（12．3±8．5）h;对照组分别为9例、17例、（26．1±7．4）h。两组比较,P均〈0．05。观察组自然分娩27例,产后出血（135±50）ml,出现新生儿窒息1例,胎儿窘迫综合征0例;对照组分别为11例、（156±56）ml、0例及1例;两组自然分娩情况比较,P〈0．05。结论欣普贝生用于延期妊娠引产安全、有效。     

硬膜外阻滞联合针刺分娩镇痛的可行性及安全性

目的 探讨硬膜外阻滞联合针刺分娩镇痛的可行性和安全性.方法 66例要求行分娩镇痛的初产妇随机分为硬膜外阻滞联合针刺镇痛组（Ⅰ组）和硬膜外阻滞镇痛组（Ⅱ组）,每组33例.分别于镇痛前（T1）、硬膜外镇痛后30 min（T2）、1 h（T3）和宫口开全（T4）4个时点,观察宫腔压力、宫缩间歇、宫缩持续时间及VAS评分.记录分娩过程硬膜外镇痛用药量、催产素总用量、第二及第三产程时间、最终分娩方式、产后出血量、新生儿1 min及5min的Apgar评分以及脐静脉血气分析.结果 两组VAS评分、第二及第三产程时间、子宫收缩情况、新生儿1min及5 min时Apgar评分、分娩结局等差异均无统计学意义（P＞0.05）.Ⅰ组硬膜外用药量为（17.45±4.83）mL,Ⅱ组为（20.18±5.34） mL,两组比较P＜0.05.Ⅰ组催产素总用量为（21.69±1.44）U,Ⅱ组为（22.93±1.76）U,两组比较P＜0.01.结论 硬膜外阻滞与针刺联合用于分娩镇痛,可减少局麻药及催产素用量,且安全性好.     

Rigiflex气囊扩张治疗贲门失驰缓症复发患者的临床应用价值

目的探讨Rigiflex气囊扩张治疗贲门失弛缓症复发患者的疗效及安全性。方法2000至2012年泰山医学院附属医院27例首次气囊扩张治疗术后复发的贲门失弛缓症患者再次应用直径为3.5 cm的Rigiflex气囊扩张治疗（Rigiflex气囊组）,治疗后1、3、6、12、24、36个月随访患者临床症状积分、食管钡透检查、并发症情况等,并与43例首次接受3.2 cm直径哑铃型气囊扩张治疗患者（哑铃型气囊组）进行对照。Rigiflex气囊组与哑铃型气囊组患者治疗有效率比较采用χ^2检验。Rigiflex气囊组与哑铃型气囊组患者治疗前、后贲门口直径、5 min存留钡柱高度比较采用t检验。结果 Rigiflex气囊组患者治疗后6、12、24、36个月的治疗有效率分别为81.5%、77.8%、70.4%、51.9%,均高于哑铃型气囊组患者的65.1%、39.5%、27.9%、18.6%,且差异均有统计学意义（χ^2值分别为2.18、93.77、12.12、8.51,均P〈0.05）。Rigiflex气囊组患者治疗后1、3、6、12、24、36个月贲门口直径均大于哑铃型气囊组患者,5 min存留钡柱高度均低于哑铃型气囊扩张组患者,且差异均有统计学意义（贲门口直径：t值分别为2.96、14.69、20.96、17.24、9.70、8.09;5 min存留钡柱高度：t值分别为2.77、3.85、4.96、6.25、7.78、6.38;P〈0.05或0.01）。2组患者均未发现食管大出血及穿孔等并发症发生。结论选择3.5 cm直径的大口径Rigiflex气囊序贯扩张治疗复发的贲门失缓症患者长期疗效显著,效价比突出,治疗安全性高。     

辛伐他汀对大鼠急性肺栓塞的保护作用

目的探讨辛伐他汀对大鼠急性肺栓塞的保护作用及其机制。方法将72只Sprague-Dawley大鼠随机分为假手术组,肺栓塞模型组和辛伐他汀干预组,每组24只。在造模后2h,6h,24h分别测定各组大鼠的右心室收缩压（RVSP）和平均肺动脉压（mPAP）,分离肺脏进行HE染色及肺脏病理学检查。在造模后6h测定各组大鼠的动脉血气和肺血管内皮型一氧化氮合酶（eNOS）蛋白表达。应用ELISA法测定各组大鼠血浆白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子Ⅱ（TNF-α）水平。结果肺栓塞模型组大鼠不同时间点的mPAP,RVSP均较假手术组明显升高（P〈0．01）。辛伐他汀干预组大鼠不同时间点的mPAP、RVSP与肺栓塞模型组比较均显著降低（P〈0．05）。肺栓塞模型组大鼠6h氧分压（PaO2）与假手术组大鼠比较明显降低（P〈0．01）;辛伐他汀干预组大鼠6hPaO2与肺栓塞模型组大鼠比较明显升高（P〈0．05）。肺栓塞模型组大鼠6h肺小动脉eNOS蛋白表达较假手术组降低（P〈0．01）,辛伐他汀干预组组大鼠6h肺小动脉eNOS蛋白表达较肺栓塞模型组明显升高（P〈0．05）。肺栓塞模型组大鼠各时间点血浆IL-6,TNF-α水平较假手术组有升高趋势（P〉0．05）。辛伐他汀干预组大鼠各时间点血浆IL．6、TNF—α水平较肺栓塞模型组大鼠略有降低（P〉0．05）。结论辛伐他汀干预可降低急性肺栓塞大鼠的mPAP和RvsP,减轻低氧血症,改善内皮细胞功能,但对血浆IL-6．TNF-α水平无影响。     

急性ST段抬高型心肌梗死急诊经抽吸导管治疗后择期支架置入术的临床研究

目的 观察急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者经血栓抽吸治疗冠脉恢复“再灌注”后终止手术并择期PCI治疗的近期临床疗效.方法 2009年1月至2012年1月急性STEMI行急诊冠脉介入治疗60例,分为导管抽吸组（28例）和强化介入组（32例）.导管抽吸组是单纯通过反复抽吸血栓而使梗死相关血管（IRA）血流已达TIMI3级,择期PCI术处理所有狭窄血管;强化介入组是导管抽吸血栓和直接行IRA的支架置入,择期处理非靶病变.比较两组两次手术过程及1个月后心功能等相关指标.结果 导管抽吸组二次手术前的血清BNP、hs-CRP明显降低（P＜0.05）;4例IRA免于支架置入术（P,＜0.01）;残余狭窄病变选择支架的直径小、长度短,高压球囊扩张及扩张压力小,心肌呈色3级水平高（P＜0.05,或P＜0.01）.两组效果无显著性差别.两次手术累计时间、X线曝光时间、对比剂用量及患者经济支出方面,导管抽吸组均明显低于强化介入组（P＜0.05）;1个月时复查心脏彩超,左室直径、EF值导管抽吸组明显优于强化介入组（P＜0.05）.结论 STEMI患者急诊PCI时,先导管抽吸血栓充分恢复冠脉血流,强化抗凝保护下择期PCI术,即刻及近期疗效可靠.     

主动脉瓣关闭不全患者全麻诱导期持续应用肾上腺素的作用研究

目的观察全麻诱导期肾上腺素持续静脉注射对主动脉瓣关闭不全患者血流动力学、麻醉药物使用剂量的影响。方法选择按美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)诊断为Ⅲ级主动脉瓣关闭不全拟行主动脉瓣置换术患者30例,随机分为肾上腺素持续静脉注射组(P组,15例)与肾上腺素间断静脉注射组(Ⅰ组,15例)。P组全麻诱导前30min开始静脉注射肾上腺素,Ⅰ组仅在诱导期根据血压变化间断静脉注射肾上腺素。记录桡动脉置管后(T0)、诱导后2min(T1)、4min(T2)、气管插管前(T3)、插管后即刻(T4)、插管后3min(T5)时两组患者的心率、收缩压、舒张压、脑电双频指数(BIS),及诱导期麻醉药物与肾上腺素用量。结果 T2、T3、T5时间点,P组收缩压、舒张压均高于I组(P0.05)。T2、T3、T4、T5时间点P组的脑电双频指数值显著低于I组(P0.05)。两组芬太尼用量比较,差异无统计学意义(P0.05);P组咪达唑仑用量明显高于I组[(0.17±0.01)mg/kgvs.(0.13±0.02)mg/kg,P0.05],而肾上腺素用量小于I组[(46.1±3.8)μgvs.(50.0±5.3)μg,P0.05]。结论全麻诱导期持续静脉注射肾上腺素,增强了主动脉瓣关闭不全患者对麻醉药物耐受性,更有利于其血流动力学稳定。     

采用OTW球囊经冠状静脉逆行灌注骨髓间充质干细胞的安全性和有效性

目的 探讨采用over-the-wire(OTW)球囊经冠状静脉逆行灌注骨髓间充质干细胞(MSCs)的安全性及有效性.方法 杂种犬12 只,体重(23.0±1.9)kg,采用开胸直视下完全结扎前降支(LAD)中段建立急性心梗模型.1 周后采用OTW 球囊将1×108 EGFP 标记的MSCs 灌注到与LAD 平行的前室间静脉(AIV)中段.所有实验动物分别在灌注后1 h(n=4)、14 d(n=4)、28 d(n=4)取材,比较LAD 结扎部位缺血心肌和LCX区域非缺血心肌组织中EGFP 阳性细胞的数量.结果 经冠状静脉逆行灌注成功率为100%(12/12),术中及术后未发生死亡、心包填塞及恶性心律失常.免疫荧光结果显示,所有时间点LAD 区域内EGFP 阳性细胞数均明显高于LCX 区域(均P<0.05),细胞在LAD 区域内的分布也更均匀.结论 采用OTW 球囊经冠状静脉逆行灌注MSCs 安全可行,靶向性高,细胞在缺血心肌内的分布也较为均匀、持久.     

经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体骨折: 单球囊与双球囊对比研究

目的 探讨单球囊与双球囊椎体后凸成形术治疗骨质疏松性椎体骨折的疗效。方法2008年4月～2010年2月,收治骨质疏松性椎体压缩骨折患者26例,累及椎体35个。随机分为单球囊组,15例,21个椎体,平均72（53～79）岁;双球囊组,11例,14个椎体。平均70．8（51～80）岁。手术于x线透视下完成,双球囊组应用双球囊在椎体内双侧同时扩张;单球囊组应用单球囊双侧穿刺在椎体内交替扩张。术后观察症状改善、椎体高度复位及后凸畸形矫正、并发症发生等情况。结果单球囊组平均每个椎体手术时间37．5（33～85）min;双球囊组平均每个椎体手术时间33．9（30～75）min;随访时间12～18个月,平均14．8个月。术后患者腰背痛症状均较术前明显缓解。VAS疼痛评分：单球囊组术前平均为7．6±2．2,术后为2．5±1．8,末次随访为3．1±2．0,手术前后差异有统计学意义（P〈O．05）;双球囊组术前平均为7．9±2．3,术后为2．4±2．0,末次随为2．9±2．1,手术前后差异有统计学意义（P〈0．05）;两组术后椎体前缘、中央高度均比术前有显著增加,且维持至末次随访,差异均有统计学意义（P〈0．05）。椎体后凸角单球囊组平均矫正（7．0°±4．5°）,双球囊组平均矫正（7．7°±3．9°）,各组手术前后比较,差异有统计学意义（P〈0．05）。而两组间上述各指标对应比较,差异无统计学意义。结论单球囊与双球囊椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性压缩骨折均可获得满意的治疗效果。     

右旋美托咪定对静吸复合全身麻醉行全髋置换术老年患者血流动力学及苏醒质量的影响

目的 评价右旋美托咪定对全麻下行全髋置换手术的老年患者血流动力学及苏醒质量的影响。方法 选择2007 年7 月~2013 年7 月在本院接受全髋置换术的60 例老年患者作为研究对象,分为观察组和对照组。患者上肢静脉通路后,观察组将0.4 μg/kg 负荷量右旋美托咪定采用微量泵从静脉10min 内泵入,维持量为0.3 μg/(kg· h);对照组将50 ml 0.9%NaCl 溶液从静脉泵入,方法同观察组。分别记录患者入室（T0）、开始泵药（T1）、泵药10 min（T2）、切皮（T3）、切皮30 min（T4）、拔管（T5）、拔管后30min（T6）的收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）、脑功能状态指数(CSI)等参数,并记录患者苏醒时间、拔管时间及术后30 min 警觉镇静（OAA/S）评分。结果 观察组SBP、DBP、HR 在T5、T6 时点与对照组比较显著下降,差异有统计学意义（P < 0.05）;观察组CSI 在T2~T6 各时点与对照组比较差异均有统计学意义（P < 0.05）;观察组拔管时间、苏醒时间均显著短于对照组（P < 0.05）,但OAA/S 评分显著高于对照组（P < 0.05）。结论 对全麻下行全髋置换术的老年患者术前给予右旋美托咪定可有效维持患者围手术期血流动力学稳定,缩短拔管时间和苏醒时间,维持OAA/S。     

硬膜外分娩镇痛对妊高征患者分娩前后生命体征及分娩结局的分析

目的分析硬膜外分娩镇痛对妊高征产妇分娩的生命体征及分娩结局的影响。方法对比98例布比卡因持续硬膜外麻醉和120例未实施无痛措施的妊高征患者分娩前后生命体征及分娩结局的差异。结果两组患者产程时间、催产素及产后出血间差异无统计学意义（P〉0．05）。两组患者镇痛效果间差异有统计学意义（P〈0．01）。两组患者产钳协助和剖宫手术间差异有统计学意义（P〈0．05）。两组发生胎儿宫内窘迫、新生儿窒息间差异有统计学意义（P〈0．05）。结论持续硬膜外分娩镇痛有效缓解疼痛,减少胎儿缺氧,有助于分娩过程。     

内镜下十二指肠乳头括约肌切开和球囊扩张对胆囊功能影响的研究

目的探讨内镜下胆总管取石术中十二指肠乳头括约肌不同处理方式对患者术后胆囊功能的影响。方法选择58名曾经接受内镜下胆总管取石术的患者,根据治疗方式不同分为3组,十二指肠乳头括约肌大切开组21例、中小切开组20例、球囊扩张组17例,另选择20例健康体检者作为对照。所有患者均采用^99m Tc—EHIDA肝胆动态核素显像进行定量分析,通过肝脏半排时间（TEK）,胆总管高峰时间（CBD Tup）,胆囊显影时间（GBVT）,胆囊的半排时间（GBT1/2）,30min胆囊排空分数（GBEF30min）,30min胆囊排空率（GBER 30min）,十二指肠显影时间（DUT）,十二指肠高峰时间（DU Tup）和胆肠分配比（Fgb,Fsi）综合评价胆囊的功能。结果括约肌大切开组分别与其余两治疗组及对照组比较,TEX明显缩短（P〈0．05）;CBD Tup、DUT、DU Tup出现的时间较早（P〈0．05）;GBVT时间延迟（P〈0．001）;GBT1／2缩短（P〈0．001）,GBEF30min较大（P〈0．001）,GBER 30min较快（P〈0．001）,胆肠分配比胆囊的比例Fgb明显减少（P〈0．001）,肠道比例Fsi增加（P〈0．001）。EST中小切开组、EBPD组和对照组各参数比较,差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论EST大切开患者胆囊贮存功能明显受损,排泄功能增强;EST中小切开及EPBD患者胆囊贮存及排泄功能无明显改变。