“循证医学”点滴

循证医学(evidence-based medicine,EBM)是20世纪90年代初发展起来的一门新兴交叉临床医学基础学科。其学术思想、研究方法和研究结果对于指导政府的卫生决策和医学教育,指导医师的临床实践和临床科研都有十分重要的意义,被誉为21世纪的临床医学。循证医学是遵循最佳科学依据的     

开展早癌筛查研究面临的问题

陈世耀,医学博士,主任医师,博士研究生导师。现任复旦大学中山医院内科教研室主任/临床技能中心主任、消化科/内镜中心副主任、复旦大学循证医学中心副主任。兼任中华医学会临床流行病学和循证医学分会主任委员,中华医学会消化分会临床流行病协作组组长,消化分会幽门螺杆菌学组成员,消化内镜分会食管胃静脉曲张学组成员,上海医学会食管胃静脉曲张治疗分会主任委员、内科分会委员、胃肠动力学组成员。长期从事临床一线医疗和教学工作,在临床医疗和教学实践中贯穿循证医学理念。专业特长：胃肠病、肝病诊断与治疗;消化内镜检查和治疗,包括胃镜、肠镜、ERCP、超声内镜检查及相关治疗;临床科研设计、测量和评价。科研方向：肝硬化门脉高压食管胃静脉曲张出血的综合治疗;食管癌、胃癌的早期发现与内镜下治疗;胃肠动力疾病/酸相关疾病/胃肠黏膜损害;拓展消化内镜的临床应用;循证医学在消化病诊断与治疗中的应用。先后承担科技部、市科委等科研课题,获国家科技进步奖二等奖、上海医学科技一等奖等成果和荣誉,发表学术论文160余篇。     

循证医学与临床思维的更新

介绍循证医学的概念 ,并以乳腺癌术后辅助治疗的实施为例说明实践循证医学的步骤 :(1)提出问题 ;(2)查找并客观地评价证据 ;(3)整合临床经验与患者情况 ,制定治疗方案 ;(4)评价疗效 ,总结经验。旨在倡导发展循证医学 ,更新观念     

多问几个为什么

21世纪的医疗,强调人道主义和循证医学,要求医生尊重患者的意愿,用最好的临床科研结果来为患者治疗。不过问题在于大多数患者对医学知识了解不多,往往听医生怎么说,就怎么治疗。有的治疗方法不错;有的却不行,但是已经晚矣。     

碧萝芷对乳腺癌MCF-7细胞增殖、迁移和转移的影响

目的探讨抗氧化剂碧萝芷对乳腺癌MCF-7细胞的抑制作用,并对观察碧萝芷对MCF-7细胞的转移和迁移功能的影响。 方法用10、20、40 μg/ml的碧萝芷处理乳腺癌MCF-7细胞作为实验组,空白对照组只加入DMEM培养基(无血清), MTT法在处理细胞后24、48、72 h于波长490 nm处测定各组吸光度值;用流式细胞仪检测细胞凋亡率;用β-半乳糖苷酶染色法检测MCF-7细胞衰老率;用Transwell小室法分别检测各浓度碧萝芷对乳腺癌MCF-7细胞迁移和侵袭能力的影响;用Western blot法分别检测乳腺癌MCF-7细胞衰老相关蛋白P53、P21、P16、P27、E2F1以及基质金属蛋白酶(matrix metalloproteinase, MMP)-2、MMP-9的表达。细胞迁移、侵袭数目及各种蛋白的表达水平比较采用单因素方差分析,吸光度值比较采用重复测量的方差分析,两两比较采用LSD法。 结果MTT结果显示,在处理乳腺癌MCF-7细胞24、48、72 h后,各组吸光度值比较,差异有统计学意义(F＝149.439, P<0.001),在不同时间点之间比较,差异有统计学意义(F＝27.922,P<0.001);分组与时间点之间存在交互作用(F＝18.466, P<0.001)。流式细胞仪检测结果显示：空白对照组及10、20、40 μg/ml碧萝芷组的细胞凋亡率分别为(2.36±0.27)%、(6.44±1.43)%、(7.52±2.09)%和(11.68±1.65)%,差异有统计学意义(F＝19.143, P<0.001)。β-半乳糖苷酶染色法结果显示：空白对照组和10、20、40 μg/ml碧萝芷组的细胞衰老率分别为(5.35±1.32)%、(20.08±2.14)%、(40.55±4.61)%和(59.26±4.10)%,差异有统计学意义(F＝150.150, P<0.001)。Transwell小室结果显示：空白对照组及10、20、40 μg/ml碧萝芷组的迁移细胞数目分别为(41±5)、(27±2)、(19±1)、(11±2)个,差异有统计学意义(F＝59.330, P<0.001);侵袭转移的细胞数目分别为(24±4)、(17±1)、(12±2)、(7±2)个,差异也有统计学意义(F＝26.230, P<0.001)。Western blot结果显示：碧萝芷可上调P53、P21、P16、P27蛋白表达(F＝263.905、424.937、217.515、391.115,P均<0.001),下调E2F1蛋白的表达(F＝64.003,P<0.001);同时,各组MCF-7细胞中的MMP-2及MMP-9蛋白表达水平明显降低(F＝44.104、45.594, P均<0.001)。 结论碧萝芷可能是以促衰老的方式抑制乳腺癌MCF-7细胞的生长,且能抑制细胞的迁移和转移。     

调强放疗联合化疗对晚期非小细胞肺癌血清三种因子表达变化的队列研究

目的 探究调强放疗联合化疗对晚期非小细胞肺癌(NSCLC)患者血清细胞增殖抗原(PCNA)、肿瘤特异性生长因子(TSGF)、可溶性E-钙黏蛋白(SE-CAD)表达变化及与预后的关系。方法 选取2016-2018年南京医科大学附属淮安第一医院收治的晚期NSCLC患者 84例(ⅢA、ⅢB、Ⅳ期分别为29、30、25例),均给予调强放疗联合化疗。检测对比不同TNM分期、治疗前后血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平,并比较不同疗效患者血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平。采用Logistic法分析血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平与疗效关系。Kaplan-Meier法生存分析。结果 Ⅳ期患者疗前血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平高于 ⅢB和 ⅢA期[(584.11±60.25) pg/ml∶(531.06±51.37) pg/ml和(477.54±46.49) pg/ml、(96.13±7.54) U/ml∶(88.52±5.91) U/ml和(82.41±5.0) U/ml、(3.02±0.26) ng/ml∶(2.87±0.22) ng/ml和(2.71±0.15) ng/ml,均 P<0.05],ⅢB期高于 ⅢA期(均 P<0.05)。疗后血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平低于疗前水平[(396.11±50.23) pg/ml∶(528.37±75.09) pg/ml、(74.81±4.72) U/ml∶(88.68±6.13) U/ml、(1.92±0.24) ng/ml∶(2.86±0.31) ng/ml,均 P<0.05]。疗后18个月生存患者PCNA、TSGF、SE-CAD水平低于死亡患者[(332.51±54.32) pg/ml∶(444.92±60.07) pg/ml、(70.59±6.20) U/ml∶(78.05±8.44) U/ml、(1.71±0.24) ng/ml∶(2.08±0.27) ng/ml,均 P<0.05]。血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平与预后显著相关(均 P<0.05)。84例NSCLC患者疗后客观缓解率为29%(24/84)。疗后血清血清PCNA、TSGF、SE-CAD高表达组生存曲线低于低表达组(均 P<0.05)。结论 血清PCNA、TSGF、SE-CAD水平在晚期NSCLC患者中呈高表达,与临床分期、预后密切相关,且有助于预测生存状况。     

紫杉醇对早期乳腺癌患者外周血淋巴细胞的影响

背景与目的：免疫功能是影响乳腺癌预后的重要因素之一。外周血及肿瘤内浸润的杀伤性T细胞计数能够预示乳腺癌的总生存率。另外,辅助化疗亦是提高术后乳腺癌患者无复发生存率及总生存率的重要环节。选择既对肿瘤细胞具有足够的杀伤作用,又能最大限度保留患者免疫功能的化疗药物对提高乳腺癌患者生存率具有重大意义。本研究旨在比较两种化疗方案,即蒽环类药物为主的CEF(环磷酰胺、表柔比星、5-氟尿嘧啶)方案以及蒽环类药物联合紫杉醇的EC序贯P(紫杉醇)方案对早期乳腺癌患者外周血淋巴细胞的影响。方法：回顾性分析自2012年11月-2013年5月在中山市人民医院乳腺外科行CEF方案(CEF组,n=20)或者EC序贯P方案(EC-P组,n=22)的早期乳腺癌术后患者的临床病理特征以及化疗前后患者外周血淋巴细胞的变化。关注的外周血淋巴细胞指标包括：总淋巴细胞计数以及T淋巴细胞、杀伤性T细胞、辅助性T细胞、活化T细胞和自然杀伤(NK)细胞的比例。结果：EC-P组患者较高危,临床分期、肿瘤大小、腋窝淋巴结状况、雌孕激素受体表达水平、组织分型等差异均有统计学意义(P＜0.05)。化疗前,两组患者的各项外周血淋巴细胞指标差异无统计学意义。化疗过程中,CEF组患者化疗4个及5个疗程后,外周血淋巴细胞总数分别为(1 077±359)个/μL和(1 181±271)个/μL,明显较化疗前[(1 607±322)个/μL]减少,差异有统计学意义(P<0.05)。EC-P组患者化疗4个及5个疗程后,外周血淋巴细胞总数分别为(1 500±312)个/μL和(1 623±468)个/μ L,与化疗前[(1 746±576)个/μ L]比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组活化T细胞比例均随化疗疗程升高,CEF组化疗前(11.8±7.1)%,第5个疗程后(23±9.3)%,差异有统计学意义(P<0.05);EC-P组化疗前(11.8±5.8)%,第5个疗程后(17.6±8.2)%,差异有统计学意义(P<0.05)。在EC-P组中,序贯使用1次紫杉醇后,辅助性T细胞比例为(37.8±5.7)%,较化疗前[(41.3±4.3)%]及使用紫杉醇前[(41.9±5.6)%]均显著下降(P<0.05);NK细胞比例为(21.5±5.2)%,较化疗前[(15.3±7.6)%]及使用紫杉醇前[(14.9±5.9)%]均显著升高(P<0.01)。结论：相较于CEF方案,EC序贯P方案对术后乳腺癌患者的免疫功能影响较小。同时,紫杉醇能增加乳腺癌患者NK细胞比例,而不影响总T淋巴细胞及杀伤性T淋巴细胞比例,在保留早期乳腺癌患者抗肿瘤免疫功能方面具有优越性。     

食管癌同期放化疗与血管内皮生长因子表达的关系

目的探讨食管癌同期放化疗与血管内皮生长因子表达水平的关系.方法将70例中、上段食管癌患者随机分为2组,研究组35例接受同期放化疗,对照组35例接受单纯放射治疗.运用酶联免疫吸附法(ELISA)检测2组患者治疗前、后血清中血管内皮生长因子(S-VEGF)水平,分析其与疗效的关系及临床意义.结果 2组患者治疗前后S-VEGF水平有显著性差异,研究组治疗前(548.65±253.94)pg/mL,治疗后(191.29±159.24)pg/mL(P<0.001);对照组治疗前(622.83±231.47)pg/mL,治疗后(412.26±263.86)pg/mL(P<0.001);治疗组与对照组治疗后的S-VEGF表达水平也有显著性差异(P<0.001).结论食管癌患者放射治疗后S-VEGF水平较治疗前明显降低;同期放化疗较单纯放疗后的S-VEGF水平显著降低;抗VEGF疗法在放疗中的应用值得研究.     

小细胞肺癌化疗前后血清VEGF和b-FGF的变化及临床意义

  目的  探讨化疗前后小细胞肺癌(SCLC)患者血清血管内皮生长因子(VEGF)和碱性成纤维细胞生长因子(b-FGF)水平的变化及临床意义。  方法  用酶联免疫吸附法测定34例SCLC患者化疗前后VEGF和b-FGF的浓度变化, 并与34例健康志愿者做对照。  结果  化疗前肺癌组VEGF及b-FGF水平均明显高于健康对照组, 差异有统计学意义(P < 0.001);化疗后有效组VEGF及b-FGF水平明显低于化疗前, 差异有统计学意义(P < 0.001);肺癌组VEGF和b-FGF水平无显著相关性; 相关性分析表明VEGF浓度的升高仅与化疗疗效和NSE升高相关(P < 0.05), b-FGF的升高与各项病理特征均无显著相关性(P > 0.05);Kaplan-Meier生存分析证实VEGF和b-FGF低浓度组的平均生存期均明显长于高浓度组(P < 0.05)。  结论   SCLC患者血清VEGF和b-FGF浓度与生存明显相关, 可以作为SCLC患者生存的预后因子。此外, 化疗前后血清VEGF和b-FGF浓度变化可以作为预测SCLC患者化疗疗效的指标。      

直肠癌腹腔镜与腹会阴联合切除术近期结果对比分析

目的探讨应用腹腔镜技术施行腹会阴联合切除术治疗直肠癌的可行性、安全性及有效性。方法回顾性分析2010年1月-2011年12月在我院腹部外科胃肠专业组施行腹会阴联合切除术的234例直肠癌患者的临床资料,其中腹腔镜组98例,开腹组136例,分析两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后饮食恢复时间、术后住院时间、淋巴结清扫数目、并发症发生率等各项指标。计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。结果两组病例在年龄、性别和肿瘤分期、分化程度的构成上差异无统计学意义。腹腔镜组与开腹组手术时间分别为(206.1±58.2)min和(206.2±62.0)min,差异无统计学意义(P=0.991);术中出血量分别为(188.7±151.5)ml和(296.3±274.3)ml,腹腔镜组明显少于开腹组(P=0.014);术后排气时间腹腔镜组为(2.8±1.5)d,开腹组(3.9±2.1)d,两组比较,差异有统计学意义(P=0.002);饮食恢复时间腹腔镜组为(4.8±1.5)d,开腹组为(5.9±2.1)d,差异有统计学意义(P=0.002);术后住院时间腹腔镜组为(11.1±6.4)d,开腹组为(13.9±7.5)d,差异有统计学意义(P=0.037);两组在瘤体直径、肠段切除长度、肿瘤下缘距肛门距离及淋巴结清扫范围方面比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后并发症发生率分别为4.0%和14.7%,两组比较,差异有统计学意义(P=0.015) 。结论腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术具有创伤小、出血量少、术后恢复快的优点,且不影响手术的彻底性。     

Pharmacogénétique des fluoropyrimidines. La méthylènetétrahydrofolate réductase

Résumé: Lefficacité optimale des fluoropyrimidines nécessite des concentrations élevées en 5-10 méthylènetétrahydrofolate (CH₂FH₄), contrôlées par la méthylènetétrahydrofolate réductase (MTHFR) qui convertit irréversiblement le CH₂FH₄ en 5-méthyltétrahydrofolate (CH₃FH₄). Les polymorphismes 677CT et 1298AC du gène MTHFR sont associés à une baisse dactivité de lenzyme. Les tumeurs «MTHFR mutées» devraient donc être plus sensibles aux fluoropyrimidines que les tumeurs «MTHFR sauvages». Les études expérimentales et cliniques publiées à ce jour tendent à montrer une plus grande sensibilité au 5-FU (associé ou non à lacide folinique) dans les tumeurs MTHFR mutées par rapport aux tumeurs sauvages. Ces résultats montrent la nécessité de poursuivre ces recherches afin de confirmer limpact de ces polymorphismes sur lefficacité des fluoropyrimidines.     

Oncogénétique et psycho-oncologie, une collaboration recommandée...

Résumé: La possibilité depuis 1994, de connaître la probabilité individuelle de développer certains cancers a permis de proposer de nouvelles modalités de prévention, de traitements et contribué au développement actuel de loncogénétique. Une meilleure connaissance des répercussions psychologiques tant pour les patients que pour les apparentés est désormais possible et limplication des psycho-oncologues dans ce cadre de la réalisation des tests prédictifs, recommandée. La mission de «messager» qui incombe au «cas-index» doit faire lobjet dune attention particulière. La complexité de linformation et la dimension paradoxale que peut avoir parfois la communication à propos des choix, rend difficile lévaluation de la qualité du consentement. La situation particulièrement délicate dune aide à la décision à légard de la chirurgie prophylactique, exige une collaboration étroite des généticiens et des psycho-oncologues.Les soins de support en oncologie     

The role of papillomaviruses in human cancers

This review comprehensively evaluates the influence of gene-gene, gene-environment and multiple interactions on the risk of colorectal cancer (CRC). Methods of studying these interactions and their limitations have been discussed herein. There is a need to develop biomarkers of exposure and of risk that are sensitive, specific, present in the pathway of the disease, and that have been clinically tested for routine use. The influence of inherited variation (polymorphism) in several genes has been discussed in this review; however, due to study limitations and confounders, it is difficult to conclude which ones are associated with the highest risk (either individually or in combination with environmental factors) to CRC. The majority of the sporadic cancer is believed to be due to modification of mutation risk by other genetic and/or environmental factors. Micronutrient deficiency may explain the association between low consumption of fruit/vegetables and CRC in human studies. Mitochondrial modulation by dietary factors influences the balance between cell renewal and death critical in colon mucosal homeostasis. Both genetic and epigenetic interactions are intricately dependent on each other, and collectively influence the process of colorectal tumorigenesis. The genetic and environmental interactions present a good prospect and a challenge for prevention strategies for CRC because they support the view that this highly prevalent cancer is preventable.     

Antifungal combination therapy in localized candidosis

A mouse model of localized candidosis in air-filled subcutaneous cysts imitating thrush has been developed. We have now tested various antifungal combinations in this animal model. Flucytosine (5-FC) + amphotericin B (Amph B) showed the highest efficacy, a clear additive or even synergistic effect was seen. The combination of 5-FC + imidazole or triazole derivative was less efficacious, an additive effect was rare. The combination of 5-FC + Amph B was also tested against Candida albicans strains showing various degrees of 5-FC-resistance. A significant reduction in 5-FC-resistant mutants was seen after the treatment with the combination.     

Les génériques en cancérologie: à molécule identique, médicaments identiques? Les biosimilaires, des super-génériques?

Résumé: Les biosimilaires vont bientôt voir leur apparition en Europe. Comment un laboratoire peut-il aborder le développement de son dossier dAMM? Quelles sont les bases légales et les recommandations officielles? Comment la similarité et/ou le caractère générique peuvent-ils être démontrés? Les règles sont-elles identiques à celles des produits chimiques conventionnels pour lesquels, notamment en cancérologie, il existe des médicaments génériques? Comment faire pour que la sécurité et lefficacité des médicaments biosimilaires soient assurées pour les patients?     

PSA-Test zur Früherkennung des Prostatakarzinoms

Zusammenfassung Prostatakrebs ist hierzulande seit einigen Jahren die häufigste Krebserkrankung bei Männern. Da über die Ätiologie wenig gesichertes Wissen vorliegt und daher kaum Möglichkeiten zur primären Prävention bestehen, konzentrieren sich die Anstrengungen auf die Suche nach wirksamen Verfahren zur sekundären Prävention. Hierbei gilt die Verwendung des PSA-Tests zur Früherkennung des Prostatakarzinoms als derzeit aussichtsreichstes Verfahren. Bevor ein neues Früherkennungsverfahren zur breiten Anwendung empfohlen oder in das gesetzliche Früherkennungsprogramm aufgenommen wird, muss jedoch seine Wirksamkeit in hierfür geeigneten wissenschaftlichen Untersuchungen nachgewiesen werden. Bis jetzt gibt es bereits eine ganze Reihe epidemiologischer Studien zur Effektivität des PSA-Screenings, doch konnte ein Wirksamkeitsnachweis bisher nicht erbracht werden. Zwei große randomisierte Studien in Europa und den USA lassen für die Jahre 2005–08 erste Ergebnisse erwarten. Da epidemiologische Arbeiten belegen, dass durch PSA-Screening eine nicht unerhebliche Überdiagnostik und Übertherapie eintritt, d. h. Schaden angerichtet werden kann, ist das Ergebnis der genannten randomisierten Studien vor weitergehenden Entscheidungen unbedingt abzuwarten. Bis dahin sollte von der Anwendung des PSA-Tests zur Prostatakrebsfrüherkennung unmissverständlich abgeraten werden. Da für den Test bereits ausgiebig Werbung betrieben wurde, kommt einer gründlichen ärztlichen Aufklärung von an dem Test interessierten Personen eine Schlüsselrolle zu.     

Cancer immunotherapy

Unprecedented progress has seen made in the last decade in the field of cancer immunotherapy. The recent approval of nivolumab （Opdivo）, the first anti-programmed cell death-1 （PD-1） antibody, for metastatic melanoma in Japan, marked a milestone in the rapidly advancing field of cancer immunotherapy. Nivolumab together with ipilimumab （Yervoy）, the anti-cytotoxic T-lymphocyte-associated antigen-4 （CTLA-4） antibody, are the first 2 drugs in the class of ＂immune checkpoint inhibitors＂ that have delivered impressive responses in patients with metastatic melanoma and renal cell cancer （RCC） as well as a variety of solid tumors.     

异基因造血干细胞移植后患者肝损害病因与临床特征分析

 【摘要】　目的　总结异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）后患者肝损害的发生率、发生原因、诊断方法与治疗选择。方法　回顾性分析郑州大学附属肿瘤医院2006～2010年接受allo-HSCT的83例良、恶性血液病患者中Ⅱ～Ⅳ级肝损害的发生率、各种病因的构成比、临床表现以及诊断方法,分析移植后不同时期肝损害病因的差异、治疗方法、疗效。结果　83例allo-HSCT患者中,发生Ⅱ～Ⅳ级肝损害45例（54.2 %）。按肝损害致病病因分类,预处理化疗所致7例,环孢素所致9例,肝静脉闭塞病（HVOD）所致2例,肝脏移植物抗宿主病（GVHD）所致24例,乙型肝炎病毒再激活所致2例,多器官衰竭所致1例。发生于移植后1个月内者20例（44.4 %）,以药物性肝损害为主,1个月～100 d者13例（28.9 %）,101 d～1年者12例（26.7 %）,均以肝脏GVHD为主。经减停肝损害药物、抗排异、保肝等治疗后,27例治愈,10例好转,2例未愈,6例死于原发病复发或移植相关并发症。结论　肝损害是allo-HSCT后常见的并发症,药物及肝脏GVHD是其最主要的致病原因,肝损害与其发生时间的相关性可作为肝损害病因学诊断的参考依据。根据肝损害的病因选择针对性的治疗方法,可取得较好的疗效。     

Pharmacokinetics and dosage of fluconazole in continuous hemofiltration (CAVH, CVVH) and hemodialysis (CAVHD, CVVHD)

Continuous haemofiltration (CAVH, CVVH) and haemodialysis (CAVHD, CVVHD) are increasingly used in patients with acute renal failure (ARF). The elimination rates of fluconazole vary considerably among the different procedures. In CVVHD, the elimination rate is, depending on the combined dialysate/ultrafiltrate flow rate, the most marked compared to CVVH and intermittent dialysis with a fluconazole clearance exceeding the values of healthy persons in CVVHD 2 L/h. To achieve therapeutic plasma levels during continuous renal replacement therapy, the same loading dose as in patients without renal failure should be applied, followed by the adjusted maintenance dose for anuric patients multiplied by a factor taking the extracorporeal elimination of the absorbed dose into account (CAVH, CVVH: x 2.2, ultrafiltrate flow 0.5 L/h; CAVHD, CVVHD: x 3.8, combined dialysate/ultrafiltrate flow 1.5 L/h). Despite the broad therapeutic margin of fluconazole, drug monitoring is recommended with respect to the very limited number of investigations with relatively low dosages up to 200 mg/day and--which is of paramount importance--to achieve therapeutic drug levels in vital indications.