从盆腔筋膜的外科解剖来理解直肠全系膜切除术的层次

目的探讨直肠系膜与盆腔筋膜和神经的关系，以明确直肠全系膜切除术合理的切除平面。方法对24具尸体的盆腔进行解剖。结果直肠周围的层次是连续的，可以分为2段3层，2段指耻骨联合至坐骨棘和坐骨棘至骶岬；3层分别为脏筋膜、膀胱腹下筋膜和壁筋膜。在膀胱腹下筋膜与脏筋膜之间存在盆丛及其膀胱、子宫神经分支，而在脏、壁筋膜之间存在腹下神经和盆内脏神经。结论直肠全系膜切除术的层次在直肠后方为脏、壁筋膜之间，而在直肠侧方实际上位于脏筋膜和膀胱腹下筋膜之间。侧后方的腹下神经、侧前方的盆丛及其分支是正确层次的标记。     

腹腔镜直肠癌手术中神经血管束显露保护及其损伤防治

全直肠系膜切除的提出推动了结直肠外科进入膜解剖时代,极大降低了直肠癌的局部复发率及改善了泌尿及性功能的保护。但由于盆丛及神经血管束与直肠系膜间存在多处微血管及神经的支配关系,导致直肠系膜在侧前方及侧后方与盆壁均存在致密粘连,神经血管束被分为多层的Denonvilliers筋膜包裹及分割,Denonvilliers筋膜后叶向后与盆筋膜壁层的前叶相延续,盆筋膜壁层分层包绕腹下神经、盆丛及神经血管束,保护Denonvilliers筋膜后叶及盆筋膜壁层的完整性是保护神经血管束的重要原则,神经纤维周围有微血管并行,来自髂内血管系统走向直肠系膜的滋养血管具有不同于盆筋膜壁层表面微血管的走行特征,可作为辅助筋膜辨识的重要标志。适当的牵拉暴露、分离手法,优化的手术流程,熟悉筋膜解剖以及微血管对筋膜辨认的作用是避免神经血管束损伤的关键措施。     

甲状腺系膜切除术——基于解剖层面的手术技术

<正>甲状腺癌易发生淋巴转移,因此甲状腺切除+中央区淋巴结清扫术是甲状腺癌的主要手术方式,但至今尚无一种标准的操作方法。我们通过对颈筋膜的解剖学研究和临床手术观察后发现,同结直肠相似,甲状腺周围也存在脏壁二层筋膜,甲状腺及其周围脂肪淋巴组织被脏层筋膜包绕,与周围壁层筋膜之间存在一个潜在的筋膜间隙;而中央区脂肪淋巴组织被前后两层筋膜覆盖,血管、淋巴管走行其中,结构类似肠系膜。循脏壁二层筋膜之间的间隙进行手术,将系膜样结构     

全直肠系膜切除游离直肠后壁时寻找正确解剖平面的体会

全直肠系膜切除（total mesorectal excisoion，TME）已成为直肠癌手术的金标准，其技术的关键是在直视下沿脏、壁层筋膜之间的无血管间隙进行锐性分离，但是游离直肠后壁时如何寻找此解剖间隙，目前国内外报道不多，我院自2002年10月至2004年6月施行了30例直肠癌全直肠系膜切除手术，在寻找此解剖间隙方面有一点体会，现报告如下。     

结肠癌完整结肠系膜切除术的实践与技术

全直肠系膜切除术(TME)已被公认为是直肠癌的标准化手术技术,但结肠癌手术尚缺乏标准化手术技术.2009年,德国外科医生Hohenberger提出了完整结肠系膜切除术(CME)的概念,认为结肠与直肠周围存在的解剖平面相似,也存在脏壁层筋膜及两者间的疏松无血管间隙,沿该间隙锐性分离,可获得被脏层筋膜完整包被的整个结肠系膜.掌握结肠胚胎发育和解剖是开展CME的前提和基础.CME技术以确保结肠系膜完整、中央血管高位结扎为操作要点.目前多数循证医学证据认为该技术有更好的肿瘤学优势,为CME技术的推广提供了科学依据.北京大学人民医院胃肠外科在国内积极实践推广CME技术,并对CME手术切除范围、淋巴结清扫范围、手术适应证选择、应用解剖等进行了探讨和系列的临床科学研究.     

直肠周围筋膜和间隙环形分布模式的解剖学观察

目的阐明与全直肠系膜切除术密切相关的直肠周围筋膜和间隙的解剖结构。方法利用21具固定尸体（男15、女6）制作30个半盆腔和6个3／4盆腔．解剖和观察直肠周围筋膜和间隙。结果直肠后方由前至后存在3层筋膜：包绕直肠系膜的直肠固有筋膜、骶前筋膜和与骶骨骨膜相愈着的梨状肌筋膜。直肠系膜包含两个部分：经典的由直肠固有筋膜所包绕的后外侧脂肪为其后部．由Denonvilliers筋膜后叶包绕的直肠前脂肪为其前部。骶前筋膜向前延续于Denonvilliers筋膜前叶．将直肠系膜和梨状肌筋膜之间的间隙分为前方的直肠后间隙和后方的骶前间隙。直肠后间隙向头侧与左结肠后间隙交通,向前与Denonvilliers筋膜两叶之间的间隙（直肠前间隙）交通。结论以直肠系膜为中心,直肠固有筋膜、骶前筋膜和盆壁肌肌膜自内向外呈环形分布。骶前筋膜将直肠周围的间隙分为中心的直肠后间隙和外周的骶前间隙两个环形间隙。直肠后间隙是全直肠系膜切除术的理想外科平面。     

直肠周围间隙和盆底解剖

在直肠肛管手术中，为了达到根治性和保存完整的泌尿生殖器官功能，对局部解剖的理解极为重要。掌握直肠肛管的基本结构、直肠周围间隙、筋膜层次和盆底解剖，有助于选择手术入路和剥离层面，达到规范的全直肠系膜切除（TME）、侧方淋巴结清扫及神经保护等。     

腹腔镜下结直肠癌手术(四)

4腹腔镜TME直肠前切除术及低位、超低位前切除术 4．1TME的概念 4．1．1直肠系膜的解剖学基础直肠系膜是近年来逐渐受到重视的解剖结构，是具有重要临床意义的新概念。直肠存在着完整的系膜，由腹膜及盆筋膜脏层包绕直肠周围的脂肪、血管、淋巴和神经组织形成。盆腔腹膜返折以上的直肠前方及部分侧面有腹膜覆盖，以下的直肠则无腹膜覆盖，     

3D与2D腹腔镜直肠癌根治术中对膜解剖优势所在

全直肠系膜切除术(TME)是治疗中低位直肠癌的金标准,要求是直视下锐性分离,将直肠连同直肠固有筋膜包被的脂肪组织、神经血管和淋巴结整体完整切除。强调脏壁层之间锐性分离,而膜解剖理论与其不谋而合。外科膜解剖概念的提出,明确了人们常说的"间隙"或"层面",结合腹腔镜放大作用和3D腹腔镜的纵深感,将膜解剖应用于直肠手术,对系膜认识更加深刻,辨认盆底自主神经更加有效。腹膜筋膜融合退化后,在直肠后方形成疏松结缔组织所填充,在S4椎体前方融合增厚形成Waldeyer筋膜,同时将直肠后方间隙分为上方的直肠后间隙和下方的肛提肌上间隙。直肠侧方的膜解剖的关键结构是侧韧带,侧韧带正好是直肠系膜固有筋膜"门",由髂内动脉发出的直肠中动脉,盆丛发出的直肠支与及淋巴管共同形成。Denonvilliers筋膜是腹膜的融合产物,是直肠前方膜解剖关键结构。保留Denonvilliers筋膜对降低直肠癌术后排尿和性功能障碍发生率有非常重要的意义,切开腹膜返折如位于最低处标志性"卫"氏线后方,则进入Denonvilliers筋膜的后方,可保留Denonvilliers筋膜。     

全直肠系膜切除术中保留男性盆腔自主神经的解剖基础

目的 探讨成年男性盆腔自主神经的筋膜层次及其解剖标记,明确全直肠系膜切除术中保留男性盆腔自主神经的解剖基础.方法 对12具男性尸体盆腔(24侧半盆腔)进行解剖.结果 盆腔自主神经走行筋膜层次为:腹下神经走行于脏筋膜后叶内,盆丛位于膀胱腹下筋膜与脏筋膜间,精囊前列腺分支位于Denonvilliers筋膜前侧方.骶骨岬、输...     

直肠切除术中保留盆腔内脏神经的解剖学基础及要点

目的了解盆腔内脏神经的走行及与盆腔筋膜的关系,寻找安全的操作平面,减少直肠癌手术中对内脏神经的损伤。方法通过解剖12例人骨盆标本,观察盆腔内脏神经的走向分布及与筋膜间隙的关系。结果腹下神经全程走行于骶前筋膜内,下腹下丛走行于盆壁层筋膜内,并于直肠2点及10点处（截石位）在多个平面交叉穿入Denonvilliers筋膜汇入泌尿生殖血管束,Denonvilliers筋膜内存在横行的神经交通支。结论直肠后方及侧方的手术操作平面在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间靠近直肠固有筋膜一侧,在直肠前方的手术操作应注意保护直肠2点及10点位置的泌尿生殖神经血管束及Denonvillers筋膜内的神经交通支。     

腹腔镜直肠癌根治术的相关解剖要点分析

目的根据直肠癌根治术全直肠系膜切除（total mesorectal excision,TME）的要求,从肿瘤根治和膀胱功能、性功能保护的角度探讨腹腔镜直肠癌根治术关键步骤的解剖学要点。方法2006年11月～2008年8月施行32例腹腔镜直肠癌根治术,从Toldt间隙的分离、肠系膜下动脉的处理、侧腹膜的解剖、骶前间隙和骶直肠筋膜的分离、直肠侧韧带的分离及直肠前方间隙的分离6个关键性步骤对TME手术的相关解剖进行观察和描述。结果Toldt间隙和骶前间隙是一个相互延续的筋膜间隙,走行于该间隙的腹下神经与直肠固有筋膜关系密切。骶直肠筋膜是盆壁筋膜和直肠固有筋膜在盆底部的融合,是TME手术盆腔分离的重要标志。在精囊腺平面以下,直肠前方和前侧方的解剖层面最为致密,适度的牵拉暴露和锐性分离有利于寻找正确解剖间隙和保护神经丛。结论紧贴直肠固有筋膜分离并保持该筋膜的完整是直肠癌根治手术中贯彻TME概念并保护膀胱功能和性功能的基本策略。     

低位直肠癌保功能手术的解剖学基础

尽管全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌根治术的金标准．但术后有一定的泌尿生殖功能障碍发生率。我们通过盆腔筋膜的解削研究明确了TME正确的手术层次,并进一步界定了手术层次与盆腔神经的关系．以期减少术巾神经损伤。值得注意的是,盆丛存在两种形态。如果盆丛为弥散状,完整的切除直肠系膜将不可避免地损伤盆丛,因而需通过深入的研究明确盆丛不同的功能单位。     

全直肠系膜切除术的应用

传统的直肠癌根治术后局部复发是影响术后5年生存率的重要因素之一。近年来解剖学研究证明，直肠是具有系膜的脏器，直肠癌可通过多种方式在系膜中播散，这些微转移灶的残留是导致术后局部复发的重要因素。1982年，Heald首次提出了针对中下段直肠癌的全直肠系膜切除术，即直视下在盆筋膜脏层与壁层间锐性分离，完整切除直肠及直肠系膜，同时注意保护自主神经。经过20年的应用，其在降低直肠癌术后复发方面的优势已得到认可，术后吻合口漏、排尿功能及性功能障碍等并发症发生率低，目前已得到广泛应用。     

直肠侧韧带的解剖与临床意义

目的 研究直肠侧韧带的临床解剖及其与直肠癌手术的关系.方法 对23具尸体的盆腔进行解剖.结果 23具尸体均存在直肠侧韧带,其中8具尸体的单侧(6具左侧,2具右侧)、2具尸体的双侧存在直肠中动脉.23例尸体的直肠侧韧带中,直肠神经支是恒定存在的.结论 在直肠与脏筋膜之间存在直肠侧韧带,直肠癌手术中应在脏筋膜与盆丛之间完成直肠侧方的游离.     

How to Optimize Autonomic Nerve Preservation in Total Mesorectal Excision: Clinical Topography and Morphology of Pelvic Nerves and Fasciae

Background  Urogenital dysfunction after rectal and pelvic surgery was significantly decreased with the introduction of nerve-preserving dissection and total mesorectal excision (TME). Profound topographic knowledge of the pelvic connective tissue spaces is indispensable for identification and preservation of autonomic pelvic nerves. The purpose of this cadaver study was to highlight the course of important autonomous nerve structures and to identify potential injury sites. Methods  Eleven cadavers were dissected according to TME with subsequent preparation of the pelvic nerves. The pelves of further three cadavers were sliced horizontally and cubed. Specimens were harvested and processed for light microscopy and immunohistochemistry to analyze both fascia and the types of nerves and their localization. Results  The neurovascular bundle, arising from the inferior pelvic plexus, shows the highest nerve density. At the lateral edge of Denonvilliers’ fascia, it pierces the parietal pelvic fascia. Several fine nerve branches spread into the loose periprostatic tissue up to the prostate or pass the prostate toward the urinary bladder. En route, we consistently find perikarya of autonomic nerves. Within the mesorectum, nerve fibers are distributed heterogeneously with laterally high densities, ventrally and dorsally low densities. Conclusion  The highest risk for pelvic nerve damage—apart from lesions of the superior hypogastric plexus itself—is anterolaterally of the rectum where the neurovascular bundle releases from the pelvic sidewall. Careful dissection helps to identify and protect these nerve structures. The retroprostatic Denonvilliers’ fascia contains no important nerve structures. Presented at the 42nd World Congress of the International Society of Surgery (ISS/SIC), 26–30 August 2007, Montréal, Canada.