危重病人护理记录中的缺陷分析与对策

目的:了解危重病人护理记录中的缺陷问题,分析其影响因素,并提出护理对策,以提高护理记录质量,使其更加符合《医疗事故处理条例》等对护理记录书写的规范和要求,减少医疗纠纷。方法:设计调查表,对随机抽取的150份危重病人护理记录单进行逐项检查,将其主要缺陷进行统计分析。结果:查出缺陷36处,包括出入量记录、用药记录、病情观察及描述缺陷、护理计划实施及效果评价、护理计划的制订与修改等缺陷。对策:加强对护士法律知识及专业知识的培训;制定危重病人护理程序及护理记录单的质控标准,针对缺陷提出改进措施;加大检查力度;弹性排班,合理用人。     

120例危重病人护理记录缺陷分析及管理对策

危重病人护理记录是护理人员对危重病人实施护理全过程的真实记录,是衡量危重病人护理质量的依据之一,也是《医疗事故处理条例》所规定的法律文件。2005年4月～12月,笔者随机抽查了我院120例危重病人护理记录,根据湖南省卫生厅编的《护理文书书写规范及管理规定要求》[1],对120例危重病人护理记录的客观性、真实性、准确性、及时性及完整性进行了检查,对记录中存在的缺陷进行了分析,并结合记录中的缺陷提出护理管理对策。1临床资料120例危重病人护理记录,出院病例82例,正住院运行病例38例。120例危重病人护理记录中,共作护理记录2956次,有记录缺陷218次。其中,白班记录1202次,有记录缺陷59次,晚班记录986次,有记录缺陷70次,夜班记录768次,有记录缺陷89次。2检查结果2.1护理记录缺陷分类,见表1。表1120例危重病人护理记录缺陷分类缺陷分类缺陷次数(次)构成比(%)不及时不准确5826.6不完整10849.5不客观不真实5223.92.2护理记录缺陷的发生与护理人员资质的关系,见表2。表2护理记录缺陷的发生与护理人员资质的关系护理人员资质护理记录次数缺陷次数构成比(%)主管护师893293.24护师...     

ICU护理记录单的设计与应用

危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的客观记录,它适用于抢救、危重、大手术及须严密观察病情的住院病人[1].随着<医疗事故处理条例>及其配套文件颁布和实施,明确了护理记录是复印病例的重要部分,也作为法律文件为护患双方提供法律保护及举证依据,为了规范和提高危重病人护理记录书写质量,减少由于记录缺陷而引起的医疗纠纷.我院于2009年1月将新设计的ICU危重病人护理记录单应用于临床,效果满意.现报告如下.     

提高危重患者护理记录质量管理的探讨

目的探讨危重患者护理记录质量管理的有效方法,以提高危重患者护理记录的质量。方法通过检查各时段危重患者护理记录,分析主要缺陷,评价护理记录质量管理效果,改进危重患者护理记录质量管理方法。结果改进危重患者护理记录质量管理方法后缺陷频次明显减少(p=0.000),且缺陷构成也发生变化,常见错误明显减少,未出现原则性错误。结论加强对护士法律法规及护理记录书写规范的学习、专科知识全员培训,定期进行护理记录缺陷分析,实行四级护理记录质量控制是提高危重患者护理记录质量的有效方法。     

危重病人护理记录书写要点

危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。根据我院质控科近年检查情况和国内部分医学文献报道，各医院护理队伍新成分多，人员更换频繁，有必要对如何正确书写危重病人护理记录进行讨论和培训。为此，本文将危重病人护理记录的书写要点归纳、总结如下，供同行参考。     

危重病人护理记录缺陷分析及对策探讨

为了提高危重病人护理记录的书写质量,选择我科50份危重病人护理记录进行质量分析,找出了书写中存在的护理记录缺陷,并提出了相应的改进措施.对提高护士观察疾病的能力和护理记录的书写能力起到了积极的推动作用.     

护理记录质量过程管理

护理记录是护士对护理对象所进行护理观察活动的真实记录，是病历中不可缺少的重要组成部分。它记载了病人治疗护理的过程，反应了病人病情的演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应。是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，亦是衡量医院护理水平的重要指标。护理记录作为护理病历的重要组成部分，分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。一般病人护理护录是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，包括病情观察情况、护理措施和效果。危重病人护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理对程的客观记录。     

1110份ICU重症护理记录单质量考评与总结分析

目的举证倒置的新形势下，在维护好患者权利的同时，要求护士依法从事护理服务，增强证据意识，重视证据管理，进一步提高护士书写重症护理记录单的水平。方法选择从2004年1～10月入住ICU所有患者的1110份重症护理记录单，逐份质量考评，进行了总结分析，剖析了我院ICU重症护理记录单书写中存在的常见缺陷。结果认为重症护理记录单是护理文件的重要项目之一，重症护理记录单的书写和管理是履行法律责任。护士通过对病情细心地观察，认真地记录，积累了大量完整的基础资料，为危重病人的治疗、病情分析、提供有价值的信息。通过重症护理记录可以检查护士对危重病人的护理工作质量，总结经验，为医疗、护理、教学、科研，提供宝贵资料。结论对危重病人必须及时地、认真地、具有科学性地进行记录病情变化、治疗、用药、护理等项内容。加强护士法律知识学习和书写技能的培训，提高护士业务综合素质，加强重症护理记录单质量考评和重视过程质控是保证质量的关键。     

外科241份危重病人护理记录单缺陷原因分析及对策

目的：通过分析护理记录单缺陷的原因,提出相应对策。方法分析本院外科241份危重病人护理记录单,探讨护理记录单缺陷的原因。结果护理记录单缺陷是由于入院3年内护理人员综合素质低,法制观念淡薄,工作责任心差,护理管理者对护理记录单的书写重视不够,医护沟通不及时等原因造成的。结论减少记录缺陷,重点应加强新入院护理人员在岗培训,强化法制观念,加强工作责任心,护士长加大监督力度,加强医护沟通。     

危重病人护理记录存在的缺陷及其相关因素分析

为了提高危重病人护理记录的书写质量 ,对 3所三级甲等医院 2 2个病区的危重病人护理记录进行随机抽样调查 ,对危重病人护理记录中出现问题所涉及的护士进行分析。调查结果表明 :出现的危重病人护理记录问题主要分为治疗记录不准确、病情观察不连续、医学术语不规范、记录与实际不符以及未签名 5类。这些问题的出现与护士的年龄、学历、所在科室等因素有关 ,且不同科室的危重病人护理记录问题有显著性差异。因此 ,为了提高危重病人护理记录质量 ,针对不同护士进行有针对性的护理文件书写培训十分必要 ,同时制定全国统一的护理记录标准是目前提高护理医疗文件质量的当务之急。     

危重病人护理记录问题分析与对策

目的:探讨危重病人护理记录中存在的问题与对策。方法:以卫生部颁发的《医疗事故处理条例》等为标准,对2006年1月～2009年1月200例危重病人护理记录进行回顾性总结。结果:缺乏有效沟通配合,法律意识、责任意识淡薄等,是造成护理记录问题的主要因素。结论:护理文书必须遵循客观准确、及时、完整的书写原则,以减少护理记录问题的发生,减少医、护、患之间的纠纷。     

危重患者护理记录中存在的问题及原因分析和改进措施

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,《医疗事故处理条例》第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位。为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下。     

呼吸科危重患者护理记录质量分析

目的探讨呼吸科危重患者护理记录的质量建设,找出存在的问题。提出提高护理记录质量的措施。方法回顾分析我院2003年1月至2008年12月呼吸科危重患者出院病历468份,随机选取其中120份护理记录进行分析。结果2006年以后护理记录客观简捷,页面比较整洁规范、记录单种类有所减少;但是护理记录仍然存在专科记录欠缺、遗漏重要护理观察、护理记录欠严谨规范等缺陷。结论严格参照《病历书写基本规范》的要求完善具有呼吸科危重患者特色的护理记录,培训护士书写能力,从而进一步提高护理记录质量。     

危重患者护理记录中存在的问题及改进措施探讨

危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录,<医疗事故处理条例>第十条中明确了护理记录在病历组成中的重要地位.为了进一步提高护理工作的规范性和严谨性,减少临床护理缺陷和纠纷,我院护理质控组多年来坚持对护理文书进行定期和不定期的检查,现将目前重症护理记录中存在的问题及原因分析总结如下.     

焦点记录法在一般病人护理记录中的应用

《病历书写基本规范》(试行)中规定：存放病历中的护理文书包括手术护理记录单、体温单、医嘱单、一般病人护理记录单和危重病人护理记录单，其中一般病人护理记录单目前没有统一规定的记录表格。为了确保有法可依、医疗安全、病人受益，我院引用了焦点记录法，作为一般病人护理记录，为了同时解决文书繁多的压力，依据法规制订了相应的“记录标准”，便于考核。     

书写模板在规范护理记录中的应用

《病历书写规范》颁布后规定每个病人都要建立完善的护理记录，给护理工作带来了沉重的压力和严峻的挑战。鉴于《医疗事故处理条例》对护理记录的法律责任要求，我院在规范护理记录书写方面做了一些尝试，编写了护理记录书写模板，对规范护理记录减少缺陷，起到了重要作用。现介绍如下。     

危重病人护理记录不规范表现形式及对策

[目的]调查危重病人护理记录书写不规范表现形式,探讨影响危重病人护理记录质量的相关因素,提出应对措施。[方法]随机抽取某医院2004年7月—2005年12月、2007年7月—2008年12月,各100份危重病人护理记录单,按照《病历书写基本规范（试行）》中对护理记录的书写要求,逐页逐项检查,对存在的书写不规范表现形式进行记录,找出两个时段间危重病人护理记录问题的变化并分析原因。[结果]共有20个项目存在问题,其中护理记录与医生记录不一致、病情变化及突发事件记录不及时、护理观察记录不到位、心理护理内容缺乏4项差异无统计学意义,其余16项差异均具有统计学意义。[结论]护士对危重病人记录的重要性认识不足,护理记录还存在很多不规范的地方,管理者应积极采取措施提高护理记录书写质量。     

贯彻条例 落实规范要求 完善护理记录

目的为贯彻《医疗事故处理条例》，落实《病历书写基本规范(试行)》，预防护理纠纷和事故发生，笔者就改革规范护理文书记录做了一些尝试，使它具有合法性、实用性、可操作性。方法设计使用长期医嘱、执行单和一般病人护理记录单，简化医嘱本及交班报告的书写；改进危重病人护理记录及手术护理记录单。结果近1年来用于临床实践，认为效果良好，提高了护理质量，减少差错，确保护理安全，对提高患者满意度起到了重要的辅助作用。结论规范护理行为，提高护理记录的科学性和规范性，使护理人员能正确履行责任和义务，维护业务活动中各方面的权利，确保护理安全。     

中医护理病历缺陷分析与干预措施

按病历书写基本规范对2163份归档中医护理病历进行终末质量检查。人院评估表主要缺陷为填写不全；护理记录主要缺陷为记录缺乏连贯性、记录不完整、中西医概念混淆及缺乏中医术语、护理记录缺乏针对性、书写不规范；危重护理记录主要缺陷有记录不全面、病情观察重点不突出。提高护理人员法律意识及业务素质，加强护理文书书写培训及质量监控，以降低中医护理病历缺陷的发生率。     

46份危重病人护理记录中潜在的法律问题

目的 分析危重病人护理病历中存在的法律问题,探讨提高护理记录书写质量的方法.方法 抽查全院同一时段出院的危重病人病历,下病危时间大于7d,每个科室抽2份,共46份.对护理记录中存在的问题进行总结、归类、分析.结果 危重病人护理记录单中存在执行时间与医嘱时间不一致,医护记录不一致,护理记录单缺乏客观性、真实性、准确性、完整性,体温单绘制失真.结论 危重病人护理病历书写记录中存在的法律问题,应针对出现的原因,加强护士培训,增强法律意识,提高护理病历书写质量.