科主任查房记录的质量问题及改进分析

主任查房记录作为医疗文件中病程记录的重要组成部分,既反映医疗质量,又反映医生的素质、专业水平和工作态度,它是教学的生动教材,是医疗质量的重要保证,也是评价医疗质量和医院管理的重要信息材料〔1〕。随着医学的进步,主任查房记录质量控制已由单纯注重格式的书写转为内涵质量的加强,并在医院质量管理中具有越来越重要的地位,也是各医院病案质量控制的难点和薄弱环节     

专科主任查房中经常出现的问题分析

临床查房是科室管理的重要环节〔1〕。规范和加强医院的临床查房,强调三级查房制度的重要性,对于医院质量管理具有深远意义〔2-3〕。主任查房是三级查房的重要组成部分,是医院确保医疗质量的重要环节。专科主任查房是科主任针     

护理夜查房记录本的应用

随着优质护理服务的深入开展,护理查房和高职查房作为控制医疗质量常规工作之一,已越来越受到医院管理者及护理人员的重视。传统的查房形式不能客观、准确、动态的反映护理工作的不足,也就不利于优质护理工作质量的提高。根据这一现象,我科特别制作了护理夜查房记录本,经过一年多的应用,受到了护理部及护理同仁的一致好评,现介绍如下。     

院级综合质量查房的改革体会

医疗查房是医疗活动中极为重要的环节,也是提高医疗质量的有力措施,通常有院级综合查房、三级查房(住院医师、主治医师、科主任或主任医师查房).而院级综合查房又是查房的重要组成部分,其质量的优劣不仅反映医院科学管理水平,也是衡量医院医疗质量内涵深浅的重要标志.……     

推行全面质量管理与持续改进病案质量探讨

病案记录是患者医疗过程的直接反应,同时也是医院医疗质量的重要体现,是医务人员保护自身的有效工具[1].近年来,我院从提升医务人员病案质量意识入手,注重"三基三严"的训练;以季读课、业务院长查房等为载体,积极提升三级查房、死亡病例讨论内涵;建立健全各级病案质控组织,病案质量的环节质量和终末管理长抓不懈,病案质量有了明显提升.     

条形码信息化质量追溯管理系统在集中化消毒供应中心中的应用

总结建立质量控制过程的记录与追溯系统,主要包括利用条形码信息化质量追溯管理系统对器械回收、清洗消毒、检查包装、灭菌、发放、使用全过程进行记录。认为条形码信息化质量追溯管理系统是消毒供应质量管理的重要手段,可提升预防和控制医院感染的可依从性,保障医疗安全。     

病案终末质控存在的问题分析与对策

病案是医务人员记录疾病诊疗过程的件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实而完整的病案不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度（如三级医师查房制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度、疑难病历讨论制度、查对制度、危重病人抢救制度）的执行落实情况；同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。为此，各级医院从等级医院评审后都将病案质量监控作为医疗质量管理的重要内容。但长期以来绝大部分医院在实施病案质量监控过程中，都是以终末质量监控为主，考核各级医务人员医疗书书写质量的高低。     

精神科护理记录缺陷与对策

护理纪录是住院患者医疗、护理文件中的一个重要组成部分,它记载了患者医疗、护理的全过程,反映了病人病情的演变,具有法律效应;也反映护士在观察、诊疗护理病人过程中的行为;是护理工作质量具体化的一个记录,是衡量工作质量、责任心和技术水平的主要依据。随着护理记录与医疗病历一起纳入患者的病案管理,护理记录的科学性、规范性越来越受到护理工作者的重视。目前,护理记录全国尚无统一的书写标准和具体的要求,为了科学、规范地书写精神科护理记录,解决临床存在的实际问题,     

护理记录书写的探讨

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。护理记录，不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责仟的重要依据。但是，长期以来，由于受传统的生物医学模式、功能制护理的影响，护理记录的内容不规范，护理记录的质量不保证。     

病历质量缺陷与控制机制

病历是记录医疗全过程最原始的客观资料,是医疗质量科学性的具体体现.对病历质量的监控与评价是医院管理工作中的重要内容,也是专案、医疗事故争议判定责任的重要的法律书证.……     

浅谈举证责任倒置与护理管理

医疗活动中的主要载体是病历，它不仅是科研和教学的重要资料，也是综合评估医疗机构质量和管理水平的依据，医疗护理质量是医院工作的核心。护理记录作为病历内容应具有科学性、真实性和完整性，护理记录在法律上的重要性，在于它本身也能成为法庭上的证据。随着法制的健全，人们的法制观念日益增强，病人和家属维权意识不断提高，医疗护理纠纷与法律的关系日趋密切。我国护理立法已被列为国家法制建设的重要内容，这给护理管理从法律方面提出了更高的要求。如何在护理过程中依法行护，正确履行责任和义务维护医患权利，成为护理管理必须面对的现实问题。     

归档病历医护记录不符的缺陷分析与对策

规范病历是由医疗文件书写和护理文件书写组成。它是医护人员在接受每一位患者救治过程中的真实反映,也是评价治疗效果的科学依据,同时也是医疗事故、医疗纠纷处理中的法律依据。因此,住院病历及病程记录书写和护理文件书写的一致性是当今医院内涵质量管理的重要组成部分。本文通过对护士书写的护理相关记录与医生书写的住院病历及病程记录等相关记录进行对比,对医护病历书写中存在的问题进行分析,查找原因,提出整改措施及建议。1对象和方法1.1对象来源于2006-01-25～12-25病案室,随机抽取我院内科系、外科系出院患者的病历共1500份。其中内…     

护理病历书写缺陷及对策

护理记录单是患者住院期间护理过程的客观记录,是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,是衡量医院护理质量的重要依据,也是维护护患双方在护理活动中合法权益的法律文件.为探讨有效控制和提高护理病历书写质量的方法,使护理病历成为切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据,对我科2005-08/2006-12护理质量检查与护理质控中发现的缺陷,原因作一分析并提出相应控制措施.     

实施标准化管理采用激励手段提高护理文书质量

病房护理文书是医疗文书的重要组成部分．是病人在住院期间的各种检查，治疗与护理的重要记录．其质量的优劣不仅是直接反映医疗护理质量的标志．同时也从一个方面反映了一个医院的科学管理水平．护理人员必须及时、准确、认真地进行记录．     

精神科护理记录中存在的问题与对策

护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。不仅能反应医院医疗护理质量、学术及管理水平，而且为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料，在涉及医疗纠纷时也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。在精神科临床工作中，由于精神疾病的特殊性，大部分患者需封闭式管理，     

护理文书记录中的缺陷分析和对策

护理记录是病人在医院接受医疗或护理过程中的诊疗记录，同时也是一个重要的法律依据。特别是《医疗事故处理条例》颁布后，明确规定病人有权复印或复制护理记录。因此，护理记录书写的如何，不仅反映了护理质量的好坏，也为医疗护理纠纷的“举证责任倒置”提供有力的证据。这就要求护士在书写护理记录时应客观、真实、及时、完整地反映病人的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。现将护理文书记录中存在的缺陷进行分析并探讨相应的对策。     

141份护理记录中存在的缺陷分析及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 ,其质量的好坏以及是否完整 ,不仅能反映记录者的护理技术水平、基础理论知识水平、实际工作能力和工作作风、工作责任心 ,而且对医疗质量有着举足轻重的影响 ,是一个医院护理水平高低的重要标志之一。《医疗事故处理条例》施行后 ,护理记录作为重要的证据 ,也受到医患双方及社会的广泛关注。鉴于其重要性 ,我院从护理记录正式归入病案以来 ,一直实行全程质量控制管理 ,但在终末质量检查中仍发现其存在缺陷。为了保证每一份病案的完整无暇 ,进一步提高护理人员书写护理记录的…     

中医整体护理病历书写存在的问题及对策

护理记录是护士针对护理对象进行的一系列护理活动的真实反映，是衡量护理质量的重要医疗文件。护理记录质量不仅反映护士个人业务水平，同时也反映医院的整体护理水平。护理管理者应充分利用持续质量改进方法，通过评估、计划、实施、评价、改进、再实施、再评价的循环改进过程，使护理病历的书写不断得到完善。     

完善病情记录 提高护理质量

病情记录是患者在医院接受诊疗过程的记录，是医护人员了解患者病情变化和健康状况的依据，同时也是一个重要的具有法律效应的医疗文书，但目前护士所书写的护理记录存在着多种问题。我们通过强化护士法律意识，明确护理记录的作用，认真学习护理记录书写总原则，领会护理记录要求，以护理理论为指导，规范护理记录内容等，使护理记录的质量得到了较大的提高。     

输血质量查房是提高临床输血质量管理水平的有效方法

目的探讨临床输血质量查房在临床输血质量管理中发挥的作用。方法 2009年上半年将临床输血纳入医院医疗质量查房体系,对输血相关文书、输血医嘱、合理输血、护理输血操作流程、输血不良反应、输血后血袋管理等内容进行督查,并现场反馈,提出整改意见。2009年下半年查房结合上半年存在问题进行督查,监督整改措施及效果。结果临床输血质量查房各项内容不规范情况明显下降,临床医师输血知识和风险意识得到明显提高。结论临床输血质量查房对临床输血质量管理的意义重大,是提高输血质量和防范输血医疗安全的有效方法。