护理文书简化过程中的常见问题及对策

护理文书是护士在进行医疗护理活动中患者生命体征的反映及各项医疗措旋落实情况的记录,它客观、真实、全面地反映了护理人员对患者病情的掌握、评估、健康指导、治疗护理措施及病情观察的动态过程,具有重要的法律效力[1].而随着我国整体医疗水平的不断提高和法制观念的加深,医疗病历也成为解决矛盾与纠纷的可靠依据,越来越受到各方面的关注[2],因此,在对护理文书进行简化的同时,如何确保其作为法律文书的客观性、准确性及规范性,无疑是值得慎重思考的.     

简化护理文件书写记录中存在问题及对策

为减少临床护士每天书写护理文件时间,使护士有更多为患者提供直接护理服务的时间与精力,2010-09我院根据卫生部、省卫生厅的要求,对现有文书种类进行精简,完善表格式护理文件内容。为进一步规范病历书写,提高书写内涵,我院对近半年来所书写的护理病历进行检查,现将结果报道如下。1资料与方法我院启用经省卫生厅审核备案的护理文书,包括体温单、长期与临时医嘱单、手术清点单、护理记录单。在全院41个病房范围内于2011-01和2011-04两个时间节点,每病区每次随     

简化护理文书中存在的问题及对策

<正>2010年年初,卫生部要求各医疗机构取消不必要的护理书写,简化护理文书,逐步实现"把时间还给护士,把护士还给病人"的目标,提高患者对护理服务的满意度。我国医护比例不合理,护士配置不足,简化护理文书书写是非     

护理文书记录中存在问题与对策

为提高护理人员书写护理记录的水平，我院护理部对护理文书实行全程质量控制，由护理部及质控人员定期对终末护理病历及环节护理病历进行了检查，就常见的问题及易导致纠纷的问题进行分析整改，取得满意效果。现报告如下。     

护理文书书写中存在的问题与对策

护理书是病历的重要组成部分，是衡量护理质量高低的标志，是医师观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据，同时也能成为法庭上的证据，是具有法律效应的重要件。《医疗事故处理条例》（以下简称《条例》）的正式实施以及卫生部7个相关配套件的出台，对护理书的记录提出了更高的要求。新《条例》规定，患有权复印或复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录等客观资料。     

护理文书书写中存在的问题及对策

护理文书是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,无论在临床医疗与护理、护理科研与教学、护理管理及法律上均有重要价值。如发生医疗纠纷或病人涉嫌刑事案件时,完整、可靠的护理记录可提供当时诊治的真实经过,使其成为重要的法律证据或线索。因此,护士应及时、准确无误、完整地书写好护理记录,以保证其法律的严肃性。如何提高护理文书书写质量,使记录更及时准确、完整,现结合我院护理文书书写中存在的问题提出自己的看法。1护理文书记录中存在的问题1.1重操作轻记录或记录不及时对于病情较稳定的病人,医护人员易麻痹大意…     

简化护理文书书写中存在问题及对策

目的:探讨简化护理文书书写方法、质量控制和管理措施,持续提高护理文书书写质量.方法:通过对250份在架和出院病历的护理文书抽查,针对问题进行分析,采取相应对策,及时反馈、指导、改进.结果:通过改革护理记录的内容和形式,对存在的问题进行分析整改后,书写合格率由原来的90%上升至97%,患者满意度由95%上升到98%,平均每天用于护理书写时间减少了120 min.结论:针对简化护理文书书写中存在的问题,采取相应措施,有效地减少了因书写中出现的失误,提高护理文书书写质量及患者的满意度.     

护理文书缺陷分析及对策

对2002年9月～2003年6月抽查的3284份病历进行护理文书缺陷统计分析，发现有194份病历的缺陷中存在着不利于拳证的潜在因素。分析了这些缺陷与举证不能的关系，并提出对策：①加强法律知识教育，提高护理人员的证据意识；②改变管理方式，变结果管理为因素管理、过程管理；③严格规范医疗护理行为，做到做、说、写一致。     

护理文书在“医院管理年”评审中存在的问题及对策

护理文书是病历不可缺少的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,使之成为护理学与科研的重要资料,针对卫生部组织开展的”医院管理年”活动中护理文书存在的问题进行总结和探讨。1护理文书中存在的问题1.1体温单存在的问题(1)描绘的温脉大小和颜色深浅不一致。(2)温脉与病     

护理记录中存在的问题及对策

目的：探讨总结护理记录中存在的问题及对策。方法：对2003年1～2月份各科出院护理记录中随机抽查了40份，对存在的问题进行了全面总结与分析，并提出了相应的对策。结果：护理记录中存在的主要问题有护理记录格式不规范；病情记录不准确；过多抄写医嘱内容；过多抄写化验及特检报告结果；过多抄写医疗体格检查内容；护理评估记录不全；护理措施记录不全等。对策是深刻领会护理记录的内涵；要体现护理程序的运用；要做到护理到位；要提高法律意识；要坚持学习专业知识等。结论：护理记录是衡量护理质量的一项重要标志，护理到位是写好护理记录的基础，要体现护理专业的发展，要有利于医院履行举证责任倒置，写好护理记录是一个逐步提高的过程。     

护理文书存在的问题及其防范对策

根据《医疗事故处理条例》的规定,护理记录为客观记录,是可以被病人及家属复印保存的,护理记录和其他病历一样具有相当重要的地位。护理记录是病人在医院治疗过程中,护士对病人病情观察、治疗、护理的真实记录,它是病案的重要内容,也是医院医疗、护理、教学、科研的宝贵财富,它能为医院的管理提供科学依据。为了防范医疗纠纷,加强病案管理,维护医院、医护人员、病人的合法权益,亟待加强护理文书书写管理。     

护理文书书写中存在的法律责任及对策

病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳，分析，整理形成的医疗工作记录。护理文书写是对病人从住院至出院期间，护士按照护理程序及遵照医嘱实施护理过程的客观，真实，动态的记录。     

临床护理观察存在的问题及对策

临床护理观察是护理工作的主要内容，也是护理专业向纵深发展的重要组成部分。特别是《医疗事故处理条例》颁布以来，护士临床观察的能力与水平作为较薄弱的环节已经引起广大护理管理者的高度重视。2002年以来，我们认真分析了医院护士在护理观察方面存在的问题，采取了相应的对策和方法，提高了护理质量，保证了护理安全。     

护理记录中存在的问题及对策

随机抽取我院内外科死亡病历10份,正在住院病历40份。按照《医疗事故处理条理》及《病历书写基本规范(试行)》的有关规定,作为检查的标准,对护理记录中存在的问题及对策探讨如下。1护理记录中存在的问题1.1不能正确评估病情如疼痛要评估其部位、性质、程度、疼痛时间等。呕吐应评估呕吐物的颜色、性质、量等。但在护理记录中只描述疼痛的部位或只记录呕吐的量,不能反映患者的实际状况。1.2护理记录缺乏真实性(1)表现在不是实地观察、分析、检测患者的情况做记录,而是凭主观记录。如已拔出尿管的患者记录留置尿管引流畅通;患者纳差记录中显示…     

危重患者护理记录中存在的问题及对策

危重患者护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录，是临床工作第一手资料，又是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据之一，还是护患双方的举证依据。新护理文书书写规范执行1年多来，我院在执行过程中对危重患者护理记录存在的问题进行动态分析，采取相应对策，取得良好效果。     

护理记录中存在的问题及对策

笔者结合自己的实际工作,从所在医院2004-09～2005-09 8个病区已经归档病历中,随机抽取了526份病历进行检查,对其中问题提出了相应的改进对策如下.     

出院病历护理文书缺陷分析及对策

为提高我院护理文书质量，护理部根据2006年底制定的2007年度《护理文书评分标准》，每月底随机抽查每个病区（本院共7个病区）15份出院病历中的护理文书，每月对发现的问题、扣分情况及改进建议，以“护理质量改进通知书”的形式反馈各责任科室。现将1260份出院病历中护理文书存在的问题进行分析如下。     

护理记录单书写中存在的问题及对策

自2002—09-01起，我国开始实施新的《医疗事故处理条例》，新《条例》中明确规定，患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料。这充分说明护理记录单在医疗护理纠纷中的重要作用，同时对病历提出了更高的要求。对我院2008—01／2008—08随机抽样100份病历进行检查，现将护理记录单书写中存在的问题归纳分析，并作出对策报告如下。     

护理记录书写中存在的问题及对策

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,它是护理人员对患者实施观察、治疗、护理全过程的真实记录[1].<医疗事故处理条例>第10条规定,在发生医疗事故争议时,护理记录具有重要的举证作用,但在实际工作中,护理人员对记录书写的重视程度不够,现将其存在的问题进行分析,报告如下.     

护理记录书写中存在的问题及对策

我院自2003—12始,病房护士根据护理级别书写护理记录,将原有的交班本简化为备忘录。护理记录是由护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,分为一般患者护理记录单和危重患者护理记录单。它能系统真实的反映患者的病情变化及护理情况,但在实际工作中,护士（师）在书写中记录时会有些不足。现将书写过程中存在的多种问题进行剖析并提出改进措施,报告如下。