定额结算下医院与医保经办机构间良性互动关系的构建及成效分析

目的：探讨医院与医保经办机构之间良性互动关系的构建及其成效。方法：对医院与医保经办机构之间的良性互动及其成效分别进行案例分析和实证分析。结果：2010~2012年城镇职工医保出院患者次均费用增长趋势放缓,年均增长率为1.30%;医保拒付处于低水平,拒付金额从149548.83元下降到54372.21元,其占总费用比例从0.17%缩减到0.05%;出院患者投诉事件逐年下降,从22起下降到4起,减少了81.82%。结论：通过转变观念、规范医保管理以及建立有效的沟通机制等途径,医院与医保经办机构之间可以实现良性互动;良性互动关系的建立有助于医院争取医保政策支持、合理控制费用和减少医保拒付。     

定额结算模式对患者住院费用的影响与解决对策

在市场经济下,我国各统筹地区基本医疗保险住院费用的结算大都采用总额控制下的定额结算模式.在市场经济下,在定额结算办法中体现对定点医院收治大病、重病患者的费用补偿,对于建立公平、高效的费用结算机制具有非常重要的现实意义.本研究为此选择某三级综合医院2007～2009年出院的1250例医保患者,分析在不同定额结算模式下医保患者医疗费用变化、费用支付构成变化的情况,对其医疗费用分布和医疗费用的影响因素进行统计分析,对费用结算办法进行探讨.     

浅谈我市基本医疗保险统筹基金定额结算的办法与体会

探索科学合理的费用结算方法，控制医疗费用过快增长，是实现医疗保险基金良性运行和医疗保险制度可持续发展的迫切任务。我市从2006年开始对各定点医疗机构特殊门诊慢性病和住院统筹基金实行总量预算和定额控制的办法。统筹定额以上一年度统筹基金医疗机构支出总量增长50％作为本年度统筹基金定额总量，采用按月控制，年终决算的办法。     

现行医保定额结算存制度缺陷“合理规避”成医院骗保之无奈选择

2008年1月1日起，医保新型结算模式DRGs（相关诊断组）在北京首开试点。DRGs是一种在国际上认可度很高的医保结算模式，其优点在于有针对性地对某种疾病进行财务决策，实行“实报实销”的原则。相比我国现行的医保定额结算制度更人性化也更切合实际。     

医保持卡实时结算管理中的难点与举措

医院财务管理是医院经营管理的重要组成部分,针对北京市2010-2011年深化医药卫生体制改革关于全面推进社会保障卡工程的具体要求,我院推进医保实时结算、HIS系统标准化、强化财务人员培训、完善硬件设施建设与加强软件系统改造、建立完善突发事件应急管理体系等,以提高医院财务管理水平。     

对云南省实行医疗保险制度后医院如何加强管理的建议

我国的医疗保险制度改革1994年开始在镇江、九江试点后，逐步在全国40多个城市全面展开，2001年4月云南省也进行了医疗保险制度改革，主要在“统帐结合”和“低水平、广覆盖”的政策框架内，根据我省的实际情况，采用后付制结算的社会医疗保险模式．后付制切合实际并且操作简便，但“事后监督”起不到有力的监督作用，变相为“医院开单，医保买单”，缺乏对医保基金支出的有效控制，无法防御基金风险．2003年始昆明市的参保职工和定点医疗机构急剧增多，医疗保险基金的支出呈几何增长，已无法保证医保基金的“收支平衡”，后付制结算方式的弊端凸显出来．为了确保医疗保险基金收支平衡，医保中心对定点医院在后付制的基础上，实行“总量控制、定额结算、节约奖励、超支补贴”以及部分病种实行“单病种结算”的结算办法．[第一段]     

“实时结算”撬动医院管理的新契机

医疗保险的付费方式和结算办法是医疗保险管理的核心内容。目前“实时结算”是我国进行医保改革的一个主流方向,这种新的结算方式实施后,必然对医院管理创新提出更高的要求。在这种情况下,医院如何同时处理好费用结算与医疗质量提高以及患者安全三者之间的关系？实时结算的信息系统如何建设？人员和硬件如何配置？医保结算如何管理等等问题,都成为了值得探讨的新课题。     

不同定额结算模式下住院医疗费用的变化

住院费用是医疗保险基金的主要补偿内容。作者通过对不同定额结算模式下医保患者住院医疗费用的变化情况分析,探讨定额结算模式对住院费用的影响及其影响因素。为在充分考虑医疗资源需求强度的前提下,建立科学、合理的结算模式提供参考。     

医保结算变奏曲

数十年医保结算方式的嬗变,不仅意味着医疗管理技术的翻新,其背后折射的更是社会群体的利益博弈与权利的重新界定     

医保费用定额结算干预对临床合理用药的影响

目的 分析医保费用定额结算干预对临床合理用药的影响.方法 选取2015年7~12月患者住院费用未实施定额结算管理模式的子宫平滑肌瘤、腹股沟疝及胆囊炎病例各200例(非定额组);选取2016年1~6月患者住院费用实施定额结算管理模式的子宫平滑肌瘤、腹股沟疝及胆囊炎病例各200例(定额组).比较分析两组患者住院费用、药品费用、药占比、基本药物和抗菌药物使用情况.结果 子宫平滑肌瘤、腹股沟疝定额组住院费用、药品费用、药占比均低于非定额组,差异有统计学意义(P<0.05);胆囊炎组药品费用、药占比定额组[(4001.25 ±929.83)元、0.34 ±0.06]低于非定额组[(6121.23 ±993.01)元、0.51 ± 0.14],差异有统计学意义(P<0.05);子宫平滑肌瘤、胆囊炎平均住院日定额组[(8.96 ±1.03)天、(6.46 ±1.48)天]短于非定额组[(10.04 ±1.01)天、(8.25 ±1.75)天],差异有统计学意义(P<0.05);子宫肌瘤、胆囊炎组基本药物合理使用率定额组(98.00%、94.00%)高于非定额组(91.50%、85.50%),差异有统计学意义(P<0.05);腹股沟疝、子宫平滑肌瘤和胆囊炎抗菌药物合理使用率定额组(99.50%、93.50%、92.00%)高于非定额组(89.00%、81.00%、80.00%),差异有统计学意义(P<0.05);基本药物不合理使用类别中未首选国家基本药物占30.56%排在首位,抗菌药物不合理使用类别中无指征用药占38.46%排在首位.结论 医保费用定额结算方式在确保患者用药安全的同时,能有效降低患者的医疗及药品费用、促进临床合理用药.     

医院医疗保险管理中存在的问题及对策

近年来我国医疗保险制度在不断发展完善,包括职工医保、城镇居民医保和新型农村合作医疗在内的参保患者覆盖率达90%以上,在解决群众＂看病难、看病贵＂问题上发挥了重要作用。医院作为医保改革的最前沿,医疗保险制度改革的各项政策规定,只有通过医院的贯彻落实,才能传递给参保患者。     

对话医保医疗保险结算在医院管理过程中的现状与问题主题沙龙

有人将各地医保部门与医院的关系戏称成“猫和老鼠”，医院对医保部门的费用控制有诸多抱怨，而医保部门在实现其目标的过程中也亟待医院的配合与建议。因此，有机会聚在一起共商大家所关心的问题自然成为双方都很期待的事。 9月27日，中国医院协会组织召开了名为“携手共建和谐医保环境”的沙龙，由协会副秘书长韩全意主持，北京市医保中心相关人员悉数到场，和北京部分大医院的院长及医保办相关负责人进行了富有建设性的讨论。[编者按]     

实时结算中社保与医院对账系统的实现

自北京市全面推进社会保障卡工程后,其费用支付方式打破了医院传统的收费模式,将如何与社保中心进行准确对账提上了各医院的日程。旨在探索建立社保对账规范化流程,加强医保统筹金管理,并设计对账系统加以实现。     

构建医院结算信息平台推进医疗保险事业发展

针对医院和医保农合主管部门结算的业务需求,开发医保结算信息平台,应用效果证明该平台能够提供快速便捷的信息化管理和业务支撑手段,做到了医保信息明细透明,网络动态监控,提高了业务经办效率,为医院和医保农合部门之间的结算搭建了一个高效的数据交互平台。     

以“持卡就医 实时结算”为契机 加强门诊医保规范化管理

针对目前门诊医保管理不规范的问题,如收费项目医保类别标识不清、类别错误、诊断开写不规范、医保政策宣传不到位等,医保定点医院应以持卡结算为契机,通过全面优化HIS功能、反复培训医务人员、加强政策宣传解读、增大自我监管力度、完善门诊应急管理、及时反馈运行情况等措施加强门诊医保规范化管理,不断提高门诊管理水平,为参保患者提供优质服务。     

基于互联网诊疗的医院结算流程构建

随着互联网诊疗服务的大力推进,人民群众对互联网诊疗的接受度越来越高,需求越来越大。互联网诊疗相配套的制度和流程也应同步完善。笔者通过对互联网诊疗服务相配套的收费、医疗票据获取、退费、医保结算、各种支付渠道资金的对账及财务管理等环节流程进行梳理,对比各流程的优劣势,以期构建更适合互联网诊疗服务的结算模式,从而使互联网诊疗服务更顺畅,推动互联网诊疗服务真正落地,使人民群众得到真正实惠。     

医院感染管理的难点及对策

医院感染的预防与控制是保证医疗质量和安全的重要内容,近年来特别是SARS疫情的爆发,医院感染已成为一个社会关注的公共卫生问题。通过努力,医院感染控制工作逐步规范化,但是我们也感觉到医院感染控制的任务相当艰巨,困难重重。     

医保费用结算方法对构建和谐医院的影响

我国实行医疗保险体制改革后，把医院、患者和医保中心联系在一起，分别成为供、需、保方。医院提供给参保住院患者的医疗服务的偿还，属自费和政策自负的医疗费用，由患者与医院直接结算；属统筹基金支付的医疗费用，由医保中心按其制定的医保费用结算方法与医院结算。因此，医保中心制定的医保费用结算办法是否公平合理，对医院的经济和管理影响很大。     

珠海市门诊统筹定额标准测算研究

珠海市自2009年7月实行门诊统筹政策5年来,取得了较好的效果,特别是在支付制度上不断探索。在实践工作中,笔者发现参保人的实际医疗费用与其年龄有很大的关系,不考虑年龄结构的门诊统筹定额标准是不合理的。本研究利用统计分析方法,探讨门诊统筹参保群体的年龄结构与医疗服务费用之间的关系,为珠海市门诊统筹医疗服务费用的定额支付确定新的标准。     

研究医保投诉及医院管理因素影响及改进对策

目的研究医保投诉及医院管理因素影响评价及改进对策。方法选取2017年12月至2019年12月本院的医保投诉情况及对医院管理因素进行分析调查,针对医保投诉原因提出改进对策。将2019年1月至2019年12月实施改进对策作为研究组,将2017年12月至2018年12月期间未实施改进对策作为对照组。比较实施改进对策前后门急诊和住院患者的医保投诉情况。结果对照组住院医保患者16875例,共发生投诉121例,占比0.72%;门急诊接诊医保患者218675例,共发生投诉303例,投诉率为0.14%;研究组住院医保患者16890例,共发生投诉82例,占比0.49%;门急诊接诊医保患者218675例,共发生投诉205例,投诉率为0.09%。研究组的住院医保投诉率及门急诊医保投诉率均明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论医院住院医保投诉原因多为住院险种确认投诉、转科室交接投诉、费用投诉、出院结账投诉、部分药品能报销投诉,门急诊接诊医保投诉原因多为就医资料盖印章投诉、费用投诉、刷卡挂号投诉、医务人员政策解释投诉、部分药品能报销投诉等,医院应充分重视医保投诉情况,患者对医保认知不足、医保环节管理不到位是影响医院管理及医保投诉率的主要因素,制定改进对策并实施后可降低医院医保投诉率。