我国基于团队协作的社区慢性病管理研究的分析

目的：了解我国慢性病管理实施现状,探索团队协作管理社区慢性病的改进方法。方法：利用关键词检索 中国学术期刊网全文数据库、PubMed等常用中英文数据库,收集2008年1月至2013年12月公开发表的我国社区慢性病 管理的研究报道,结合一定的纳入和排除标准,进行严格文献筛选;并基于慢性病团队协作管理模式对最后得出的文 献进行归纳分析。结果：经系统检索后共得到698篇文献,进一步筛选得到33篇符合纳入标准的文献。在基于慢性病 团队协作管理模式的几大要素中,全部文献涉及对慢性病患者的自我管理支持,但仅9篇提及团队成员之间的交流, 11篇文献提及有明确的团队分工。结论：我国的社区慢性病管理工作存在不足,应建立一支真正意义上的全科服务团 队,明确团队成员的角色与职责,提高团队成员的服务能力,同时应注意为患者提供多种形式的自我管理支持服务。     

社区慢性病管理工作相关问题与对策探讨

调查徐家汇社区卫生服务中心下属中心团队与塘子泾团队在社区开展慢性病管理的情况，发现社区全科团队在工作中面临以下问题：①随访工作任务繁重和医务人员相对不足；②社区居民健康理念不科学，对开展慢性病预防管理的重要性认识不足；③慢性病信息管理系统建设滞后，效率不高。针对慢性病管理工作相关问题，对提高社区慢性病管理效果的对策进行探讨。     

医护绑定式团队中社区护士对慢性病管理的作用

目的探索新型家庭医生式服务团队中社区护士在慢性病健康管理中的作用。方法建立有序预约就诊模式,明确团队成员职责分工,制订新型社区护理慢性病服务流程,运用智能化慢性病管理平台为签约患者提供科学、连续的健康照护,为团队签约患者实施分层级和分类别的健康管理。结果 2013年1至10月和2014年1-10月比较,新增慢性病签约人数2221人,全科门诊诊疗人次新增10.68%,满意率提高了4.37%。社区面对面门诊随访人次新增203.94%,社区护士电话随访人次新增7.08%。结论社区卫生服务中心社区护士在慢性病健康管理中发挥了积极作用,规范了辖区慢性病患者管理,完善了居民健康档案。接受社区护士健康管理人数不断增加、患者满意度明显提升。     

居家保健服务在社区慢性病防治中的作用模式探讨

目的探讨在家庭医师责任制的基础上建立居家保健服务团队,对社区慢性病患者实行无缝式管理的管理模式在社区慢性病防治中应用。方法在深圳市西乡街道选取3家社康中心作为研究现场,探索并优化社区慢性病居家保健服务管理的流程。结果为社康中心全科医护人员有效管理社区慢性病患者提供科学依据和便于操作的管理模式,以便提高社区慢性病患者的遵医行为,降低社区慢性病患者的并发症和致残率,真正体现＂以患者为中心＂的人性化服务。结论居家保健服务防治社区慢性病,能大大提高患者和社区居民对社康中心的满意度,进一步提升社区健康服务的内在质量和社区健康服务的内涵,从而更好地体现基本公共卫生服务均等化。     

网格化管理在社区全科团队工作中的应用

目的 探讨网格化管理模式对全科团队工作的现实意义.方法 我中心自2008年开始实施社区卫生服务网格化管理,比较网格化管理实施前后的全科团队的工作量和社区居民的满意度.结果 团队成员对网格化管理的认可度达到100%,有98%的团队成员认为网格化管理明显提高了其工作效率,也使其更加清楚本社区的基本情况.实行网格化管理后,全科团队的工作量明显上升;社区居民的满意率明显提高.结论 运用网格化管理可以减少团队无效的重复工作,有效提高全科团队的工作质量,提高社区居民的满意度.     

我国全科医疗持续发展的挑战：社区多重慢性病的管理策略

随着全球人口老龄化的不断进展,面对逐渐增长的医疗需求和日益沉重的慢性病负担,实现对社区多重慢性病的管理将逐渐成为我国初级卫生保健及全科医疗环境探索阶段得以持续取得积极效果的挑战之一。本文总结国内外对多重慢性病管理的现况及研究进展,从“全科医疗团队培养及环境准备关键三步”、实现“以患者为中心,医患共享决策”的理论和实践分析多重慢性病管理模式,来探索我国社区多重慢性病的管理策略,为全科医疗行业持续发展提供借鉴和参考。     

实行网格化、信息化管理对社区全科团队工作的推动作用

目的:网格化、信息化管理模式对全科团队工作的推动.方法:2009年6月～2010年12月克拉玛依区各街道社区卫生服务中心陆续实施社区卫生服务网格化、信息化管理,2010年7月各街道社区卫生服务中心全部统一启用,网格化、信息化管理实施后加快和提高了全科团队工作的进展和社区居民的满意度.结果:团队成员对网格化、信息化管理的认可度近100%,认为网格化、信息化管理明显提高了其工作效率,使其更加熟悉管辖社区的基本情况.结论:运用网格化管理可以减少团队重复工作,有效提高全科团队的工作质量,提高社区居民的满意度.     

社区健康俱乐部模式探索

目的全面、全程开展慢性病管理服务,有效控制社区慢性病人群病情,探索深化社区健康促进工作新模式。方法建立＂五员合一＂健康俱乐部管理团队,实施＂五字方针＂的健康教育运行模式。结果健康俱乐部创新了社区健康教育的运行模式,有效控制社区慢性病人群病情,保障居民身心健康。     

澳大利亚慢性病管理计划及其对中国的启示

慢性病已经成为最主要的疾病负担,也是全球初级卫生保健和预防工作的重点。慢性病管理在改善患者健康结局、提高患者生活质量上发挥重要作用。本文通过实地学习和文献研究,介绍澳大利亚两种全科医学慢性病管理计划,即全科医生为慢性病患者提供的综合服务计划（GPMP）和全科医生对慢性病管理服务进行团队式协调（TCAs）。并与我国慢性病管理情况进行比较,提出我国应该从建立优质的全科团队,因地制宜地选择慢性病管理模式,发展“互联网+”技术,为慢性病管理提供技术支持等方面改进,不断探索符合我国国情的慢性病管理模式。     

对社区卫生服务中全科团队长角色的再认识

全科团队在社区卫生服务工作中的作用已日显突出.要提高全科团队的服务质量和运行效率,全科团队长扮演着重要角色,起着重要作用.为满足社区居民日益增长的社区卫生服务要求和全科团队管理的发展需要,本文将对社区卫生服务中全科团队长角色的再认识做如下阐述.