护理不良事件原因分析和预防措施

护理不良事件是指伤害事件并非由原有疾病所致,而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长,或离院时仍带有某种程度的失能,分为可预防性不良事件和不可预防性不良事件,常称为护理差错和护理事故[1]。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心里负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述。造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的,对病人直接或间接产生了影响。     

447例护理不良事件相关因素调查分析

护理不良事件是指不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[1],常称为护理差错或护理事故.为了减少差错抑或事故这种称谓常常给护理人员造成心理压力,为了准确反映新的<医疗事故处理条例>的内涵,科学合理处理医疗缺陷,现多用"护理不良事件"进行表述.笔者对2002年～2004年447起护理不良事件进行相关因素分析,特别注重从护理管理角度,针对性提出防范措施,以达到降低护理不良事件发生率,提高护理人员安全护理意识,保证病人安全的目的.     

临床护理不良安全隐患及预防措施

目的 随着社会的发展,人们的文化知识不断提高,法制观念及对医疗需求越来越高,这就要求护理人员在平时的工作中增强法律意识,严格执行各项规章制度,规范护理行为.质量是医院的生命,要提高护理质量,必须找出护理工作中的不安全因素及发生的原因,制定护理对策,消除隐患,实施护理安全管理,病人的生命和健康才能得到保障.护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故.为准确体现<医疗事故处理条例>的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力,科学合理对待护理缺陷,所以现以护理不良事件来进行表述.造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强,不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的,对病人直接或间接产生了影响.护理安全是指在实施护理的全过程中,患者不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡.     

血液透析室护理不良事件的原因分析及对策

护理不良事件常称为护理差错或护理事故。血液透析室是高风险科室,控制护理不良事件发生是提高血液透析室护理质量,保障患者安全的重要途径。本文对我科存在的护理不良事件进行原因分析,并提出相应的防范对策,现报道如下。     

基层医院给药差错原因分析与对策

<正>为住院患者正确实施药物治疗是护士的重要职责,许多药物不良事件都是因给药差错造成的,为减少给药差错,保障患者用药安全,已成为护理管理的重要内容。我院建立了《护理不良事件上报不惩罚制度》,即科室发生的一般不良事件,在24 h内上报不予惩罚,发生严重差错事故必须立即上报。     

护理不良事件发生原因及对策

护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故.凡病人在住院期间发生跌倒,用药错误,走失,误吸或窒息,手术部位或识别错误,烫伤以及其他与病人相关的,非正常的护理意外事件时,均属于护理不良事件[1].     

浅谈临床实习护生不良事件的有效预防与应对

在临床工作中如何预防护理差错事故的发生,保证医疗护理质量,一直是临床重视和研究的课题,而护理差错的发生往往与查对制度执行不严,业务知识欠缺和临床经验不足等原因有关。近年来,医院的医疗纠纷逐年增多。在各类医疗纠纷中,由于实习护士护理服务质量差而导致的医患纠纷也占据相当的比例。笔者分析实习护生护理不良事件的原因,以探讨防范对策。通过临床实习带教案例,总结出护生护理不良事件的发生,是由于学生过高估计自己的操作能力、学生与带教老师的沟通不足是护理不良事件的多见原因。为预防护生不良事件的发生,应加强师生沟通,加强学生护理风险意识的教育,提高带教老师的带教能力,笔者就临床实习护生不良事件的有效预防与应对进行综述。     

我院2010年度护理不良事件的分析及对策

护理不良事件指在护理工作中出现的,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件,常称为护理差错和护理事故[1].安全是患者在院最基本的需求,也是保障和提高护理质量的关键.如何提高服务质量,减少医疗护理不良事件的发生,已成为当前医疗卫生服务行业面临的重要课题.本文通过对我院2010年上报的不良事件进行回顾性调查,分析不良事件发生原因及特点,探讨如何减少护理不良事件的发生,以有效提高患者安全管理.     

护理不良事件主动报告的作用

目的 主动发现护理工作中的缺陷,建立相应的反馈机制以便提高护理工作质量与安全,防范可能出现的护理差错事故.方法 于2009年1月始制定和实施护理不良事件主动报告制度,加强质量细节管理,观察统计实施前后(2009.1～2010.12)的年度护理质量、病人满意度、护理缺陷、护理投诉.结果 实施护理不良事件主动报告制度后护理缺陷、投诉显著下降,护理质量与病人满意度均有明显提高.结论 护理不良事件主动报告能有效地提高护理服务质量,防范和杜绝护理差错事故.     

眼科护理安全存在危险因素分析及防范措施

目的:分析我院眼科护理工作中护理安全方面存在危险因素,针对相关危险因素进行分析评价,并提出防范措施。方法:对存在危险因素采取针对性的、有效的措施,以减少或杜绝差错事故的发生。结果:通过对存在的护理安全问题进行分析讨论,并采取有效的防范措施,使眼科在护理安全方面无护理不良事件发生,护理差错得到有效的防范。结论:护理安全问题在日常护理工作中时刻伴随着,一旦发生将对病人造成不可挽回的损失,甚至危及生命。保证护理安全,杜绝不良事件,是对病人所负的一种责任,也是避免医疗纠纷的有效手段。     

眼科护理安全存在危险因素分析及防范措施

目的:分析我院眼科护理工作申护理安全方面存在危险因素,针对相关危险因素进行分析评价,并提出防范措施。方法:对存在危险因素采取针对性的、有效的措施,以减少或杜绝差错事故的发生。结果:通过对存在的护理安全问题进行分析讨论,并采取有效的防范措施,使眼科在护理安全方面无护理不良事件发生,护理差错得到有效的防范。结论:护理安全问题在日常护理工作中时刻伴随着,一旦发生将对病人造成不可挽回的损失,甚至危及生命。保证护理安全,杜绝不良事件,是对病人所负的一种责任,也是避免医疗纠纷的有效手段。     

工作轶事本在护理安全管理中的应用

安全管理是指为保证病人的身心健康,对各种不安全因素进行科学、及时、有效的控制.如何科学有效地实施护理质量管理,控制护理缺陷和差错事故的发生,成为医院加强护理质量和安全管理的重要课题.由于护士和病人接触的时间长,护士对死亡和伤害承担的责任数量比其他专业都多.因此,建立一个有效、畅通、无障碍的护理差错及不良事件及时报告系统,是保障病人安全的重要手段,也是提高医疗服务质量的必然要求.我科自2008年开始使用工作轶事本,护理差错及不良事件明显减少,护理安全质量管理取得显著成效.现将使用情况报告如下.     

护理不良事件管理的研究进展

护理不良事件一词最近几年被频繁地使用,并越来越多地受到关注,但护理不良事件没有一致的定义.通常认为,护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1] .护理不良事件给病人及护士都带来了诸多伤害,医院里各类不安全事件时有发生,给患者造成新的痛苦和伤害,甚至危及生命.     

从SHEL模式探讨护理不良事件发生因果关系及防治对策

目的：探讨护理不良事件诱发因素、易发时间及防范措施。方法对2012年护理不良事件原因采用SHEL模式进行分析,并于次年重点对提高人员素质及技能培训加大投入,定期考核,做到人人过关;同时不断完善制度及工作流程,加强护士责任心教育;应用电子病历系统;并对护理不良事件好发时间进行分析。结果2013年全年上报护理不良事件30例,因医护人员业务素质及能力因素导致护理不良事件者明显减少;工作场所、临床环境和其他因素为导致护理不良事件的主要因素;差错发生时间以6月~11月相对较高,9月份最高。结论要彻底杜绝临床护理差错及事故的发生,除注重提高护理人员业务素质外,还应从管理者及他人因素中进行分析,发现管理环节中的缺陷及护理质量管理体系中存在的问题,并对临床工作环境等加以改进,才能真正杜绝护理不良事件的发生。护理不良事件以下半年发生率最高,应重点加强防范。     

不良事件主动上报在护理工作中的重要性探讨

护理不良事件报告制度在我国尚未完善,与发达国家比较相对滞后,倡导医院安全文化建设,推行非处罚性护理不良事件上报制度,对于发现护理工作中的安全隐患,预防差错事故的发生起到积极的作用.畅通的护理不良事件报告系统,能促进护理质量和患者安全,达到护理信息的共享化,可有效降低护理不良事件漏报率,最终达到减少护理错误,提高护理质量,确保患者安全的目的.     

末端差错、专科护理管理相关的护理不良事件分析

目的 剖析“末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”的产生原因,探讨防范“末端差错”的有效措施,制定专科护理培训与管理方案。方法 对2018年5月～2019年4月昆山市中医医院院内上报的141例护理不良事件进行分类,对其构成进行分析,针对“末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”发生原因和产生环节进行剖析,提出针对性的改进措施。结果 “末端差错”和“专科护理管理相关不良事件”占比分别为40.425%和14.184%,合计54.609%;其中Ⅰ级以上伤害事件46例,发生率为59.740%;末端差错Ⅱ级以下(含Ⅱ级)伤害事件占比75.439%,高于传统差错(46.875%),差异有统计学意义(P0.01);专科护理管理差错发生Ⅲ级以上(含Ⅲ级)伤害事件占比65.000%,高于传统差错(53.125%),差异无统计学意义(P0.05)。结论 贯彻患者安全,设计精准的护理执行路径,通过减少“邻床差错”和“末端差错”减少护理不良事件总量;强化专科护理培训减少“专科护理管理相关不良事件”及严重伤害事件的发生。     

浅议观察病情在精神科护理过程中的体会

精神科的诊断、治疗与护理有赖于病情观察,通过必要的技能培训,发现患者病情变化,给予处理措施和不良事件上报,总结经验,避免差错事故的发生,保障护理质量与安全。     

浅谈如何杜绝护理事故差错的发生

<正> 1 事故与差错的常见原因 护理上的事故定义:凡是在护理工作中,由于不负责任,不遵守规章制度和护理技术操作规程,作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重的痛苦,造成残疾,或死亡等不良后果。     

护理工作中常见差错事故原因分析及防范

医疗护理差错事故是指由于治疗护理工作不当造成病人组织器官损伤,而致功能障碍,造成患者不应有的痛苦、甚至残废、死亡.护理差错事故的发生与否及其频度如何标志着一个医院的护理质量的高低,护理人员素质的好坏.结合多年来临床工作实践对护理工作中常见的差错,缺点进行剖析,并针对其主要发生原因提出防范措施.     

对当前护理不良事件原因的分析及对策探讨

目的:探讨医院护理不良事件发生的主要原因,并进行深入分析,以采取相应的防范对策,保障患者的安全。方法:选取某院2010年6月-2015年6月240例护理不良事件对其分级、发生原因、责任护理人员的职称以及工作年限的分布等进行回顾性分析。结果:护理不良事件以一般差错为主;沟通不畅是造成护理不良事件发生的主要原因,约占50.4%;护士是护理不良事件的主要人员,约占84.2%;工作年限在3年以内的护士最容易发生护理不良事件,约占70.9%。结论:通过采取有效的护理不良事件防范措施,完善非惩罚性主动上报护理不良事件制度等,能够降低护理不良事件发生的概率。