浅谈我院护理病历存在问题及对策

护理病历是反映护理工作质量和业务水平的主要文字记录,是责任制护理中不可缺少的内容,是护理学科发展的必然要求。正确书写护理病历是提高护士业务素质及护理质量的重要内容。我院于1993年以来对特殊护理、Ⅰ级护理和单病种病人(我院规定的病种)180份护理病历,针对其书写中存在的共性问题,进行分析,并提出相应的对策。护理病历主     

对计划护理中存在问题的分析

在开展责任制护理的过程中,正确的书写护理病历是责任制护理的中心环节。为提高护理人员掌握正确的计划护理,促进责任制护理内涵建设,现将我院1992年1月～6月归档病历519份检查结果分析如下。     

关于护理问题规范的探讨

随着时代的前进和科学的进步,护理已成为医学领域中的一门独立学科。目前随着医学模式的转变,以疾病为对象就事论事的护理,已不能实现护理学的使命。护理工作的范围在扩展,从以往传统式的功能制护理,也就是对病人身体的护理及辅助治疗,转向对一个病人的整体护理,同时扩大到预防,以达到促进人的健康,这也就是护理学中的责任制护理,而责任制护理又是书写护理病历过程中一个不可缺少的重要内容。护理问题恰恰又是护理病历中的中心所在,     

护理病历书写质量分析

护理病历书写是开展责任制护理的核心,也是程序护理在应用中的文字资料,它不仅能反映对住院病人的护理状况,同时也能反映护士的业务水平及服务质量。现将参加我院1994年度护理病历书写竞赛评比活动的25份病历书写质量分析如下。 1 评比方法和内容 25份护理病历是临床10个科室从1994年1～3月所写的病历中经本科内初评后推荐出来的。全病历内容包括:病历首页、护理病历(包括简要病史、主要治疗计划)、护理计划(包括护理问题、护理措施、措施依据、效果评价四方面)、护理日志、出院     

书写整体护理病历技巧

我院从 1998年开展整体护理以来 ,对护理病历的书写进行了反复的探索和研究 ,逐渐形成了适合我院的整体护理病历书写模式 ,现介绍如下。1　书写整体护理病历的意义就目前住院病人病历分析 ,有医疗资料和护理资料 ,但这所谓的护理资料只是体温单 ,医嘱吩咐单 ,凭这两种记录能反映出护理工作的内含吗 ?显而易见 ,不能。住院病人应有两份病历 ,即医疗病历和护理病历 ,才能反映出病人在住院期间的全部医疗护理情况。但长期以来 ,由于受生物医学模式及功能制护理的影响。致使护理工作缺乏完整的、系统的护理记录 ,即使责任制护理的护理病历 ,也只…     

护理病历书写中存在的问题及对策

护理病历是开展整体护理工作过程中 ,护士对病人进行的全面健康评估 ,列出护理诊断或护理问题 ,制定护理目标、护理措施 ,以便各级护士有计划的实施。护理病历书写的是否规范 ,不仅能客观地反映病人的实际情况 ,还能反映出护士的理论水平和专业能力 [1 ] 。为此我们对我院六个病区 1998— 1999年间的护理病历进行检查分析并提出管理对策。1　存在问题1入院评估记录不详细 ,资料收集不全面 ,填写中带有主观印象。2评估记录不能恰当地描述病人的心理状态。3专科病症一栏缺少通过护理手段查找的支持护理诊断的阳性体征 ,有些病历是抄写医生的查…     

责任制护理与护理道德

责任制护理是护理工作的一种分工方法,是以病人为中心,以责任护理为主对病人的身心健康实施有计划、有针对性、有系统地整体全面护理的临床护理制度,责任制护理有助于提高护理质量和护理管理水平。责任制护理对病人有着全方位整体的护理,对病人的病情、用药及心理、生活习惯等,责任制护士应了如指掌,并做好护理记录,这是现代护理不可忽视的。做好资料调查,总结经验,找出存在问题,使病人得到良好护理。 护理道德,需要护士对专业的热爱和责任感的加强,才有利于密切护患关系,做到优质服务,优质管理。护理人员的道德品质、心理素质直接影响护理内容和质量。护士要用自己的一言一行体现对病人     

责任制护理对心肌梗塞患者的整体护理

责任制护理对心肌梗塞患者的整体护理０５０Ｏ７１河北省人民医院张梅菊，刘素平对心肌梗塞患者的临床责任制护理是以病人为中心，对病人的身心健康实行有计划、有系统的整体护理。通过这种护理使病人独特性受到保护，并解决病人具体的和全面的需要。通过这种护理方式也达...     

心内科一般护理记录中存在的问题与对策

按照山西省的《医院护理文书书写标准》(以下简称《标准》,我院于 2 0 0 3年 8月份开始实施 ) ,规范重症患者护理记录单、一般病人护理记录单、体温单、医嘱单等书写内容要求及原则 ,我们对护理终末病历进行了检查和质控 ,对护理病历中存在的问题和如何提高护理病历书写质量进行了分析 ,并提出相应对策 ,取得积极的效果。1　一般资料我们检查的护理病历均为一般病人护理记录单。一般护理记录单是护士根据医嘱和病情 ,对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录 ,共抽查终末病历 16 8份 ,问题见表 1。表 1　 168份病历资料存在问题问题护理…     

护理文件书写中存在的问题及应对措施

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题,为了规范护理文件书写,抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历,对存在问题进行了分析,并提出相应的应对措施。1资料与方法从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份(共计3000份),针对护理文件的内容,即体温单、医嘱单、护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求逐一检查,对存在的问题进行分析。     

开展责任制护理的体会

一、开展责任制护理的指导思想及步骤 1986年以来,我们先后参加了在拉萨、宁波、哈尔滨等地举办的责任制护理学习班,初步认识到责任制护理是以病人为中心,与按职分工护理制(即功能护理制)对比,具有一定优越性。1987年7月在内科病区,指定三名护士进行六个病室的责任制护理试点,经验证确有成效。同年9月在内、外科二个病区全面实施责任制护理,要求护士对病人的身心健康全面负责,及时解决病人的需要。     

书写中医护理病历的体会

随着社会的发展 ,人们对健康的要求也越来越高 ,护理的范围也不断扩大 ,护理质量的好坏 ,一个危重病人的抢救护理经过 ,以及对什么样病实行什么样的护理等 ,都有要通过护理病历来反映。随着人们法律意识的增强 ,法律的凭据也要通过护理病历来取证。因此 ,临床上护理病历的书写尤为重要。中医院的护士大多数是西医卫校毕业的 ,书写中医护理病历难度较大 ,故在这里重点谈一下中医护理病历的书写。笔者通过三年来护理病历书写得出以下体会 :1　资料与方法1.1资料　我科三年共书写护理病历 96份 ,其中喘病 5 6份 ,消渴 40份 ,共提出护理问题 63 …     

健康教育在骨科住院病人中的实施

我院骨科自开展整体护理以来,根据骨科病人的特点,采用多种形式进行健康教育,取得了满意的效果,现报道如下:1 正确评估病人对健康知识的需求 护士通过询问、交谈、体检、查阅病历及各种辅助检查等方法收集病人的资料,评估病人个体化的健康知识需求,找出教     

护士综合素质训练在护理病历书写质量的作用

目的探讨提高护士的综合素质,以提高护理病历书写质量。方法通过对650份护理病历质量问题分析,采取加强护士的综合素质全方位的培训,如加强护士业务素质的培养、规范护理业务查房、加大护理问题判断方式的教学力度等。结果通过护士综合素质的训练,我院护理病历质量明显提高,随机抽取2012年9月至12月护理病历350份,与2011年9月至12月相同份数病历相比较,2011年9月至12月存在问题共123项,2012年9月至12月存在问题共59项,护理病历书写存在问题明显减少。结论护士综合素质的训练是提高护理病历质量的根本所在,在临床教育中有应用价值。     

浅谈护理程序在护理病历书写中的应用

目的探讨护士在书写护理病历的过程中如何正确应用护理程序。方法以神经内科疾病为例讲解如何按护理程序的步骤要求去书写护理病历。结论在书写护理病历的过程中正确应用护理程序,是提高书写护理病历水平的重要途径。     

评判性思维在护理病历质量改进中的应用

护理病历是医院病历的重要组成部分,是病人病情变化及其治疗护理过程的客观反映,是衡量护理质量的重要依据.护理领域评判性思维是对护理问题解决方法的思维和推理过程,而非单一解答[1],它有利于护士发现护理病历的缺陷,并提出有效的解决方法,从而持续改进护理病历质量.本研究将评判性思维应用于护理病历质量改进中,评价其效果.     

护理病历质量存在的问题分析及改进对策

护理病历是护士运用护理程序为病人解决实际问题的过程与其结果的具体体现及凭证。它体现了病人的情况和护理过程的真实性；是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料；也是处理医疗纠纷的法律依据。所以护理病历书写质量的好坏，不仅反映了护士临床护理能力的高低，也反映了医院服务质量及规范化管理的水平。     

开展责任制护理的体会

我院自对一级护理及重点病人开始实行责任制护理以来,认为对结核病人实行责任制护理是非常必要的。因此,自1990年初开始全面普开,实行责任制护理。这不仅充分调动了护士的积极性,激发了护士的学习热情,而且提高了护士的责任感,密切了医、护、患间的关系,提高了护理质量,促进了护理教学和科研的开展。下面将具体实施及责任制护理体会报告如下。     

一般护理记录现状分析与对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,真实的反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实和实施后的效果。半年来,笔者通过对本院1 80份终末护理病历和1 0 0份运行中的护理病历进行分析,发现存在一些问题,并对此进行了归纳,提出相应的对策。1　存在的主要问题1 .1　护理入院首诊记录中收集资料不完整、不确切　表现为主要病情叙述不清,对发病时间、原因、主诉症状记录不完整,护理措施未交待,相关健康宣教未结合个体病情,缺乏针对性。1 .2　护理记录重点不突出,书写不规范　随着护理人员法律意识的增强,有些护士却…     

糖尿病护理诊断分析

护理诊断是对护理对象生理、心理、社会、文化及精神等方面健康问题的说明,并能运用护理手段解决问题的陈述,是护理程序实施的基础,下面就我科1998-08～2000-06随机抽取的96份糖尿病护理病历中的132项护理诊断进行分析,旨在提高护理诊断的正确率,以提高护理质量。 1 资料与方法 随机抽取96份病历,其中1型糖尿病45份,2型糖尿病51份。根据北美护理诊断协会标准[1]对本组132项护理诊断进行分析。 2 结果 96份护理病历132项护理诊断中符合定义特征的84项,占63.64%,不符合定义的48项,占36.36%。在不符合定义特征的48项护理诊断中,护理措施不能解决护理问题的20项,陈述错误的12项,医护合作性问题与护理诊断相混淆的8项,医疗诊断与护理诊断相混淆的8项。132项护理诊断中生理性护理诊断占76.76%,心理性护理诊断占23.24%;现存的健康性问题101项,潜在的健康问题为31项。 3 讨论 3.1 护理诊断必须符合其定义的特征 北美护理诊断协会(简称NANDA)护理诊断中的定义明确要求护理诊断应具备人类反应的临床判断,也就是个体、家庭、社会对现存或潜在的健康问题,生命过程反应的临床判断;这些护理问题必须是护理措施能解决的。因此,护理诊断必须明确表明护理方面的,能指导护士预防及预测病人可能出现的健康问题。 本组病历中有36.36%的护理诊断不符合定义特征,其主要问题是：①医护合作性问题作为护理诊断,如潜在并发症：低血糖反应,它实际上是医护合作性问题,而不是护理诊断。合作性问题是需要护士进行监测以及发现其发生和变化的一些生理性并发症,是要护理人员运用医师的医嘱及护理措施来共同解决,以减少并发症的发生。②护理措施不能解决。如病人情绪波动与住院费用不足有关。这样的护理诊断,护理措施难以解决。 3.2 护理诊断应符合PES或PE、SE式,同时护理诊断的相关因素一定要正确、具体,不同的相关因素所制订的护理措施不同,由于边缘科学知识缺乏,导致思维局限,往往出现陈述错误,主要表现为：①护士在收集资料评估过程中往往只重视病人生理、病理方面问题,而忽视病人的心理需求,如1型糖尿病合并视网膜病变的病人,极易激惹的精神状态及孤独的心理需求。②相关因素表达不正确,如皮肤完整性受损,与不经常翻身有关,应为皮肤完整性受损,与长期卧床有关。 3.3 护理诊断与医疗诊断相混淆 如感染,心力衰竭是医疗诊断而不是护理诊断。护理诊断是根据心衰、感染可能产生的一系列反应来作诊断。如心衰,病人可能有心输出量减少,活动无耐力,舒适的改变。感染病人可能有体温过高、口腔粘膜的改变等。心衰、感染只能作为护理诊断的依据而不是护理诊断。 3.4 护理诊断不及时,排列顺序未按首优、中优,次优顺序排列,同时缺乏个体差异性。本组96份病历中,病种、病人年龄、文化程度、社会背景不同,但个体差异的护理诊断少,相同的护理诊断多,如焦虑、心输出量少,睡眠型态紊乱等。 总之,随着系统化整体护理的进一步深入开展,护理诊断的应用日渐广泛。所以要求我们护理工作者不断学习,提高和掌握护理诊断的内涵,才能做出全面、准确、及时的护理诊断。