Potential acceptors of Norplant implants in comparison with recently sterilized women in Sri Lanka

This paper analyzes data from a population-based survey fielded in Sri Lanka, which showed that almost half of the women interested in using Norplant contraceptive subdermal implants were actually those who wanted to limit childbearing, a pattern also found in international Norplant clinical studies. A comparison between recently sterilized women and professed limiters of potential Norplant users showed the limiters to be socio-economically and demographically a significantly different group of women from those sterilized. Among several variables analyzed, the most important factor distinguishing the two groups was their relative economic status. Further comparison of the limiters with professed spacers interested in using Norplant showed that the spacers were yet another distinct category of women, the most important characteristic distinguishing between the two groups being the total number of living children. The preliminary results suggest that the Norplant implants system is not necessarily a substitute for sterilization; it appears potentially a popular method among those who want no more children but are not ready to accept sterilization. These findings that the potential Norplant implants users represent different gradients of women in the population have implications for provider counseling and user satisfaction as well as continuation.

---

Resumen En este trabajo se analizan los datos provenientes de un estudio efectuado en la población de Sri Lanka, que indicó que casi la mitad de las mujeres interesadas en utilizar implantes anticonceptivos subcutáneos Norplant eran efectivamente las que deseaban limitar sus embarazos, constatación efectuada igualmente en estudios clínicos internacionales realizados con tales implantes. Una comparación entre mujeres recientemente esterilizadas y usuarias potenciales de Norplant que manifestaron que deseaban limitar los nacimientos señaló que estas últimas constituían un grupo de mujeres que presentaban, desde el punto de vista económico y demográfico, diferencias significativas respecto de las mujeres esterilizadas. Entre las diversas variables analizadas, el factor más importante que distinguió a los dos grupos fue su respectivo nivel económico. Por otra parte, una comparación entre las mujeres que deseaban limitar los nacimientos y las que manifestaban que deseaban espaciarlos y se interesaban por el método Norplant indicó que estas últimas constituían incluso otra categoría de mujeres; la característica más importante que distinguía a los dos grupos fue el número total de hijos con vida. Los resultados preliminares sugieren que el método de implantes Norplant no es necesariamente una solución que reemplaza a la esterilización. Potencialmente, este método parece ser popular entre las mujeres que no desean tener más hijos pero que no están dispuestas a aceptar la esterilización. El hecho de que se pudieran definir, entre las usuarias potenciales de implantes Norplant, diferentes categorías de mujeres en la población tiene repercusiones en cuanto a los servicios de asesoramiento, la satisfacción de las usuarias y la continuación del método.

---

Resumé Cet exposé analyse les données résultant d'une étude effectuée dans la population du Sri Lanka, qui a révélé que près de la moitié des femmes intéressées par l'utilisation des implants contraceptifs sous-cutanés Norplant étaient effectivement celles qui souhaitaient limiter leurs grossesses, constatation faite également lors d'études cliniques internationales conduites sur ces implants. Une comparaison entre, d'une part des femmes récemment stérilisées et, d'autre part des utilisatrices potentielles de Norplant ayant affirmé qu'elles souhaitaient limiter les naissances, a fait apparaître que ces dernières consituaient un groupe de femmes présentant, du point de vue économique et démographique, des différences significatives par rapport à celles qui avaient été stérilisées. Parmi plusieurs variables analysées, le statut économique respectif était l'élément le plus important distinguant les deux groupes. De plus, une comparaison entre les femmes souhaitant limiter les naissances et celles qui déclaraient vouloir les espacer et s'intéresser à la méthode Norplant a montré que ces dernières constituaient encore une autre catégorie de femmes, la caractéristique la plus importante distinguant les deux groupes étant le nombre total d'enfants vivants. Les résultats préliminaires suggèrent que la méthode d'implants Norplant n'est pas forcément une solution de remplacement à la stérilisation. Potentiellement, cette méthode semble être une méthode d'élection pour les femmes qui désirent ne plus avoir d'enfants mais qui ne sont pas prêtes à accepter la stérilisation. Le fait que l'on ait pu définir, parmi les utilisatrices éventuelles d'implants Norplant, différentes catégories de femmes dans la population, a des incidences à la fois sur les services de guidance, sur la satisfaction des utilisatrices et sur la continuation de la méthode.

     

Factors influencing attitudes about Norplant contraceptive subdermal implant

Abstract Improving and widening Norplant use requires an understanding of users' complaints. A study was conducted of factors influencing user attitudes, with the goal of improving service delivery.Methods The study used a questionnaire consisting of 26 queries. An interview pertaining to the attitude of 610 users about Norplant implanted 5 years ago or more, was carried out in villages surrounding Semarang City, Central Java, Indonesia.Result Of the 610 Norplant users, 84.59% expressed positive attitudes; 13.93% were neutral and 1.48% expressed negative attitudes. Factors significantly affecting user acceptance were: low socio-economic status; low education; activities in social groups; young age; more experience and knowledge about Norplant; few or no complaints.Conclusions Acceptance of Norplant by villagers, depends on the socio-demographic status and the complaints of users. This information can be used as the basis for improving the service delivery system.

---

ResumenResumen El mejoramiento y la difusión del uso de Norplant requiere conocer los aspectos desfavorables que encuentran las usuarias en lo relativo a actividad diaria, relaciones sexuales y prácticas religiosas. Se realizó un estudio a fin de examinar la actitud de las usuarias y los factores de influencia, a los efectos de mejorar el suministro de este método.Métodos Se eligió el método fiable y válido de un cuestionario específico basado en uno de tipo más general que constaba de 26 preguntas. Una investigación relativa a la actitud de 610 usuarias de Norplant desde hacía 5 años o más se realizó en las aldeas alrededor de la ciudad de Semarang, en Java, Indonesia. El análisis de los datos reveló los factores que influían sobre la actitud de las usuarias.Resultados De las 610 usuarias de Norplant, el 84,59% expresó aceptación positiva; el 13,93% se mostró neutral y el 1,48% manifestó una actitud negativa. Los factores que influían significativamente sobre la aceptación positiva eran la baja categoría socioeconómica, bajo nivel de educación, actividades en una organización de carácter social, edad joven, mejores conocimientos acerca de Norplant y poco o ningún malestar.Conclusiones Norplant es aceptado por las habitantes de aldeas según la categoría sociodemográfica y las quejas formuladas por las usuarias. Esta información se puede utilizar como base para mejorar la prestación del servicio.

---

ResuméResumé Pour améliorer et répandre l'utilisation de Norplant, il est nécessaire de savoir ce que les utilisatrices peuvent lui reprocher en rapport avec leurs activités journalières, leurs relations sexuelles et leurs pratiques religieuses. Une enquête a été menée pour explorer l'attitude des utilisatrices et les facteurs quiProtocole On a choisi la méthode fiable et valable d'un questionnaire simple mis au point à partir d'un questionnaire sans orientation précise, qui comportait 26 questions. Une enquête sur l'attitude de 610 femmes portant les implants Norplant depuis 5 ans ou plus a été conduite dans les villages autour de la ville de Semarang (île de Java, Indonésie). L'analyse des résultats de cette enquête a mis en évidence les facteurs influant sur l'attitude des utilisatrices.Résultats Parmi les 610 utilisatrices de Norplant, 84,59% ont exprimé leur acceptation de façon positive; 13,93% sont restées neutres et 1,48% ont eu une réaction négative. Les facteurs influant significativement sur l'acceptation positive étaient les suivants: condition socio-économiquement pauvre, bas niveau d'éducation, activités dans une organisation de caractère social, jeune âge des utilisatrices, meilleures connaissances au sujet des implants, aucun malaise ou peu.Conclusions Norplant est accepté par les villageoises, en fonction de leurs conditions socio-démographiques et des malaises ressentis par les utilisatrices. Cette information peut être utilisée comme base pour améliorer le service de mise à disposition.

     

Factors associated with the acceptance of Norplant or IUD among women with similar socio-demographic characteristics

The purpose of this study was to identify factors that explain why women who consulted at the same clinic, went through the same counseling procedure and who had no contraindications for using Norplant decided to use another longacting method, the IUD. Subjects were women who consulted at the Family Planning Clinic, State University of Campinas Hospital. One hundred Norplant acceptors and 100 IUD acceptors were interviewed at home, by trained interviewers who were not related to the clinic. Four out of five Norplant acceptors and all IUD acceptors had learned about the method chosen before attending the clinic. Results suggest that among IUD users there were more women who did not like the idea of taking a hormone or medicine to prevent pregnancy, while Norplant acceptors were more willing to try new experiences. Half the Norplant acceptors had learned about the method through TV, compared to 12% of IUD acceptors. Counseling at the clinic was not a determining factor, though it is important to clarify clients' doubts.

---

Resumen El objetivo de este estudio era identificar los factores que explicaran por qué las mujeres que concurrían a la misma clínica, que habían seguido el mismo procedimiento de consulta y para las que no había contraindicaciones en la utilización de Norplant decidieron utilizar otro método de acción prolongada, el dispositivo intrauterino. Los sujetos eran mujeres que concurrían a la Clínica de Planificación Familiar del hospital de la Universidad de Campinas. Cien mujeres que utilizaban el Norplant y cien mujeres que utilizaban un DIU fueron entrevistadas en su casa por personal adiestrado que no tenía relación alguna con la clínica. Cuatro de cada cinco usuarias de Norplant y todas las usuarias de DIU habían oído hablar del método elegido antes de concurrir a la clínica. Los resultados sugieren que, entre las usuarias de DIU, había un número mayor de mujeres a quienes no les agradaba la idea de tomar hormonas o medicamentos para impedir el embarazo, mientras que las usuarias de Norplant estaban más dispuestas a probar neuvos métodos. La mitad de las usuarias de Norplant y el 12% de las que habían elegido los DIU se habían enterado del método por la televisión. Los consejos dados en la clínica no eran un factor determinante pero eran importantes para disipar las dudas de las clientas.

---

Resumé L'étude présentée avait pour objectif d'identifier les facteurs expliquant pourquoi les femmes qui avaient pris des rendez-vous dans un même dispensaire, qui étaient passées par les mêmes modalités de consultation et pour lesquelles il n'y avait aucune contre-indication à l'utilisation du Norplant, avaient décidé d'utiliser une autre méthode à action prolongée, celle du dispositif intra-utérin. Les sujets étudiés étaient des femmes qui fréquentaient le dispensaire du planning familial de l'hôpital de l'Univeersité de Campinas. Cent femmes utilisant le Norplant et cent femmes utilisant un DIU ont été questionnées chez elles par du personnel entraîné qui n'avait aucun rapport avec le dispensaire. Quatre sur 5 utilisatrices de Norplant et toutes les utilisatrices de DIU avaient entendu parler de la méthode choisie avant de consulter le centre. Les résultats laissent penser que, parmi les utilisatrices de DIU, il y avait un plus grand nombre de femmes à qui l'idée de prendre des hormones ou des médicaments pour empêcher des grossesses ne convenait pas, alors que celles qui utilisaient le Norplant étaient plus disposées à essayer de nouvelles méthodes. La moitié des utilisatrices de Norplant, et 12% de celles qui avaient choisi les DIU, avaient été informées de la méthode par la télévision. Les conseils donnés au dispensaire n'étaient pas un facteur déterminant mais ils étaient importants pour dissiper les doutes des clientes.

     

Risk factors for discontinuation of Norplant implant use due to menstrual problems

The objective of the analysis reported here was to examine risk factors for early discontinuation of Norplant implant use due to perceived menstrual problems. Cox's proportional hazard regression model was used to calculate adjusted hazard ratios that would reflect the relationship of selected subject characteristics to the risk of early discontinuation due to perceived menstrual problems. Approximately 13% of the study population discontinued for perceived menstrual problems. At the end of year 2, the gross cumulative life table discontinuation rate for perceived menstrual problems was 9.4 per 100 women and it rose to 16.4 per 100 women at the end of year 5. Women in this study were significantly more likely to discontinue Norplant implant use due to perceived menstrual problems if they had a higher eduction level (>12 years), had used no contraceptives in the month before Norplant implant insertion, or had a relatively long average duration of menstrual flow at admission. Identifying potential risk factors such as these may help providers to counsel and prepare women to use the Norplant implant method.

---

Resumen El objetivo del análisis presentado aquí fue examinar los factores de riesgo en el abandono temprano del implante Norplant debido a problemas menstruales percibidos. Se utilizó el modelo de regresión de riesgo proporcional de Cox para calcular las tasas de riesgo que reflejarían la relación entre características seleccionadas de sujetos con el riesgo del abandono temprano debido a problemas menstruales percibidos. Aproximadamente el 13% de la población estudiada abandonó el implante por problemas menstruales percibidos. Al final del segundo año, la tasa bruta acumulativa de tabla de vida de abandono correspondiente a los problemas menstruales percibidos fue del 9,4% y aumentó al 16,4% al final del quinto año. Era mucho más probable que las mujeres que participaron en este estudio abandonaran el uso del implante Norplant debido a problemas menstruales percibidos si tenían un nivel de educación más alto (>12 años), no habían utilizado anticonceptivos el mes anterior a la inserción del implante Norplant o habían tenido una duración media relativamente larga del flujo menstrual al comienzo del estudio. La identificación de factores potenciales de riesgo como éstos podría ayudar a ofrecer une mejor orientación y a preparar a las mujeres para el uso del método de implante Norplant.

---

Résumé L'objectif de l'analyse décrite ici était d'examiner les facteurs de risque déterminant l'abandon prématuré des implants Norplant à cause de troubles constatés au cours du cycle menstruel. Le modèle de égression proportionnelle de Cox a été utilisé pour calculer les ratios de risques ajustés qui refléteraient la relation entre les caractéristiques de sujets sélectionnés et le risque d'abandon prématuré dû aux perturbations du cycle menstruel. Environ 13% de la population étudiée avait abandonné les implants à la suite des perturbations constatées. A la fin de la deuxième année, le taux brut cumulé d'abandon dans la table de survie était de 9,4 pour 100 femmes, et ce taux était passé à 16,4 pour 100 femmes à la fin de la cinquiéme année. Les femmes ayant pris part à cette étude étaient d'autant plus susceptibles d'arrêter l'utilisation des implants Norplant en raison de troubles constatés au cours du cycle menstruel que leur niveau d'éducation était élevé (>12 ans); elles n'avaient pas utilisé de contraceptifs durant le mois précédant l'insertion des implants, ou présentaient, au moment de l'admission, un flux menstruel de durée moyenne relativement longue. L'identification de factuers de risque potentiel tels que ceux-là peut aider les services de contraception à mieux conseiller les femmes et à les préparer à l'emploi de la méthode d'implants Norplant.

     

The acceptability of Norplant in Egypt

Currently, the pill and IUD account for 83% of contraceptive use in Egypt; Norplant will be an important complement to those methods of family planning. In Egypt where childbearing begins early, and closely spaced pregnancies are the norm, the long duration of Norplant's effectiveness and its relative ease of use should be appealing. The Egyptian Fertility Care Society (EFCS) initiated a study in 1988 on the acceptability of Norplant in Egypt to study the clientele of the EFCS clinical trial in the five university teaching hospitals.The clinical trial participants were women in their thirties who had an average of four children. Most had used a method of family planning before Norplant, and were anxious to maintain contraceptive protection as most wanted no more children. Satisfaction with Norplant among users was high. In the survey, 93% of the women expressed satisfaction with the method. More than half (67%) of the women said they would consider using Norplant again in the future, and another 22% were undecided. Eighty-seven percent of the women who had not discontinued were planning to continue with their current Norplant set for the full five years.Egyptian women like Norplant because of its long duration of effectiveness, the site of insertion, its ease of use, and its relative lack of perceived side-effects compared to the pill and IUD. In Egypt where a reliable, long-term, but not permanent method of contraception is badly needed, Norplant should become a popular method of family planning.

---

Resumen La píldora y el DIU representan actualmente el 83 por ciento de la utilización de anticonceptivos en Egipto (EDHS, 1989); el Norplant será un complemento importante de los métodos de planificación familiar utilizados. En Egipto, donde se comienza a tener hijos a edad temprana y los embarazos con poco intervalo entre sí son lo habitual, la duración prolongada de la eficacia del Norplant y su relativa facilidad de uso habrán de ser características atractivas. La Asociación de Atención de la Fecundidad en Egipto (EFCS) inició en 1988 un estudio sobre la aceptabilidad del Norplant en Egipto a fin de examinar la clientela del ensayo clínico de la EFCS en los cinco hospitales escuela universitarios.Las participantes del ensayo clínico eran mujeres de edad comprendida entre los treinta y cuarenta años que tenían en promedio cuatro hijos. La mayoría había utilizado un método de planificación familar antes del Norplant y tenía gran interés en mantener la protección anticonceptiva ya que no deseaba tener más hijos. Las mujeres manifestaron un alto nivel de satisfacción con el Norplant. En el estudio, el 93 por ciento de las mujeres se mostraron satisfechas con el método. Más de la mitad (67 por ciento) de las mujeres dijeron que considerarían volver a utilizar el Norplant en el futuro y el 22 por ciento de las mujeres se mostraron indecisas. El 87 por ciento de las mujeres que no habían interrumpido el uso proyectaban continuarlo con su actual Norplant durante el período completo de cinco años.A las mujeres egipcias les agrada el Norplant por su prolongada duración de eficacia, el lugar de inserción, su facilidad de uso y su relativa falta de effectos secundarios advertidos en comparación con los de la píldora y el DIU. En Egipto, donde se necesita en gran medida un método anticonceptivo fiable, de larga duración pero no permanente, el Norplant podría llegar a ser un método popular de planificación familiar.The Norplant system is a long-acting, low-dose, progestin-only contraceptive method for women. The drug, levonorgestrel, is delivered by means of six silastic capsules implanted subdermally in the arm by a minor surgical technique. Effectiveness is achieved by the steady release of the progestin from the interior of the capsules through the silastic into the blood. A level of levonorgestrel sufficient to prevent conception is reached 24 hours after placement and is maintained for more than five years [1].

---

Résumé Actuellement, la pillule et le dispositif intra-utérien représentent 83% des moyens contraceptifs utilisés en Egypte (EDHS, 1989). Norplant apportera un complément important à ces méthodes de planning familial. En Egypte, où les femmes sont très jeunes en âge de procréer et où les grossesses se succèdent généralement à intervalles très rapprochés, la longue durée et l'efficacité de Norplant ainsi que la facilité relative de son utilisation devraient être attrayantes. L'association égyptienne qui s'occupe des questions de fécondité (EFCS) a entrepris en 1988 une étude sur l'aaceptabilité de Norplant en Egypte. Cette étude porte sur des patientes qui se sont soumises à un essai clinique parrainé par l'EFCS dans cinq hôpitaux universitaires.Les femmes participant à l'essai clinique étaient toutes âgées de 30 à 40 ans et avaient en moyenne quatre enfants. La plupart avaient fait appel à une méthode de planning familial avant d'utiliser les implants et souhaitaient continuer à bénéficier d'une protection contraceptive car elles voulaient, pour la plupart, ne plus avoir d'enfants. Les utilisatrices de Norplant ont témoigné d'une très grande satisfaction. Au cours de l'enquête, 93% des femmes se sont dites satisfaites de la méthode. Plus de la moitié (67%) ont précisé qu'elles envisageraient d'utiliser Norplant dans l'avenir, alors que 22% n'en étaient pas absolument certaines. De celles qui n'avaient pas abandonné la méthode, 87% prévoyaient de continuer à utiliser leur série courante de Norplant pour la période complète de cinq années.Les femmes égyptiennes aiment Norplant en raison de la longue durée d'efficacité, du site d'insertion, de la facilité d'utilisation et de l'absence relative d'effets secondaires perçus, par comparaison avec la pillule et les DIU. En Egypte, où il est absolument nécessaire de pouvoir compter sur une méthode de contraception fiable, à long terme mais non permanente, Norplant devrait devenir une méthode populaire de planning familial.

     

Materials,methods and results of the Norplant training program

Norplant subdermal implants for contraception were introduced into UK clinical practice in October 1993. Use of Norplant requires providers to learn additional skills. A training program designed to give providers the opportunity to obtain these skills was designed and implemented through the co-operation of Hoechst Roussel, JHPIEGO and members, of the UK medical profession.Uptake of training for Norplant provision has been widespread and Norplant has been established as a realistic contraceptive choice for women in the UK. Introduction of Norplant in the UK has raised many issues that go beyond clinical considerations.

---

Resumen Los implantes subcutáneos de Norplant con fines anticonceptivos se introdujeron en la práctica clínica en el Reino Unido en octubre de 1993. El uso de Norplant requiere, que los proveedores aprendan técnicas adicionales. Una programa de adiestramiento para brindar a los proveedores la oportunidad de aprender esta técnica fue creado y aplicado a través de la cooperación de Hoechst Roussel, JHPIEGO y miembros de la profesión médica británica.La aceptación del adiestramiento para la provisión de Norplant ha sido amplia y Norplant se ha arraigado como elección anticonceptiva realista para mujeres en el Reino Unido. La introducción en el Reino Unido ha, suscitado muchas cuestiones que trascienden las consideraciones clínicas.

---

Resumé Les implants contraceptifs sous-cutanés Norplant on été introduits dans la pratique clinique au Royaume-Uni en octobre 1993. Pour dispenser les contraceptifs Norplant, les intervenants ont besoin de compétences supplémentaires. Un programme de formation à leur intention, destiné, à leur fournir l'occasion d'acquérir ces compétences, a été mis en oeuvre grâce à une coopération entre Hoechst Roussel, JHPIEGO et des membres de la profession médicale du Royaume-Uni.Ce programme de formation pour l'administration de la méthode Norplant a eu beaucoup de succès, de sorte que ces implants constituent maintenant une option contraceptive valable pour les femmes au Royaume-Uni. Son introduction dans ce pays a cependant soulevé de nombreuses questions qui vont audelà de considérations d'ordere clinique.

     

Beliefs about Depo-Provera among three groups of contraceptors

This article examines the beliefs about Depo-Provera held by three groups of contraceptors utilizing urban family planning clinics in the United States (n=836). Patients choosing Depo-Provera, oral contraceptives, and Norplant were asked about their beliefs regarding Depo-Provera in the following four domains: effectiveness in preventing pregnancy, convenience, side-effects, and risk to health; and also for their perceptions regarding the physical discomfort and cost associated with the method.Findings reveal that patients choosing the pill and Norplant give Depo-Provera significantly lower ratings for both convenience and effectiveness than do Depo-Provera acceptors. Given the documented effectiveness of Depo-Provera, this is a potential cause for concern. Moreover, Norplant and pill choosers are most likely to hold inaccurate beliefs regarding both the cost of Depo-Provera, and certain side-effects associated with its use. Although more than half of all patients believe that Depo-Provera would cause menstrual changes and weight gain, it is noteworthy that the proportions are not higher, given their known association with the method. Knowledge about the likelihood of these side-effects is essential, particularly for those choosing Depo-Provera. Implications for physicians, counselors, and other family planning professionals are discussed.

---

Resumen Este artículo examina las creencias acerca de Depo-Provera en tres grupos de usuarias de anticonceptivos que recurrían a clínicas de planificación familiar en Estados Unidos (n=836). A las pacientes que escogieron Depo-Provera, anticonceptivos orales y Norplant se les preguntó qué pensaban de Depo-Provera en los cuatro aspectos siguientes: eficacia en prevenir el embarazo, conveniencia, efectos secundarios y riesgo para la salud, y también acerca de sus percepciones relativas al malestar físico y al costo asociados con el método.Los resultados revelan que las pacientes que escogieron la píldora y Norplant dieron a Depo-Provera una puntuación en cuanto a conveniencia y eficacia significativamente inferior a la de las mujeres que aceptaban Depo-Provera. Dada la eficacia documentada de Depo-Provera, ésta es una causa potencial de preocupación. Por otra parte, es más probable que las mujeres que eligen Norplant y la píldora tengan creencias inexactas relativas al costo de Depo-Provera y a ciertos efectos secundarios asociados con su uso. Si bien más de la mitad de las pacientes consideran que Depo-Provera causaría cambios menstruales y aumento de peso, cabe señalar que las proporciones no son más altas en vista de su asociación conocida con el método. El conocimiento de las probabilidades de estos efectos secundarios es esencial, especialmente para las que eligen Depo-Provera. Se tratan las repercusiones para los médicos, asesores y otros profesionales de la planificación familiar.

---

Resumé Cet article examine ce que pensent du Depo-Provera trois groupes de patientes fréquentant des cliniques de planning familial en zone urbaine aux Etats-Unis (n=836). On a demandé à des femmes qui avaient choisi d'utiliser le Depo-Provera, les contraceptifs oraux et le Norplant, d'abord ce qu'elles pensaient du Depo-Provera dans les quatre domaines suivants: efficacité à prévenir une grossesse, commodité, effets secondaires et risques pour la santé, ensuite quelle était leur attitude à l'égard de la gêne physique et du coût associé à cette méthode.Les résultats ont révélé que les patientes qui choisissent la pilule et Norplant attribuent au Depo-Provera des avantages significativement inférieurs à la commodité et à l'efficacité que ne le font celles qui utilisent Depo-Provera. Etant donné l'efficacité bien établie du Depo-Provera, il y a potentiellement lieu de s'inquiéter. En outre, les femmes qui avaient choisi Norplant et la pilule avaient davantage tendance à se faire une idée erronée non seulement du coût du Depo-Provera mais aussi de certains effets secondaires associés à son utilisation. Même si plus de la moitié de toutes les patientes croyaient que le Depo-Provera occasionnerait des changements dans le cycle menstruel et ferait prendre du poids, on peut néanmoins s'étonner du fait que cette proportion ne soit pas plus élevée, vu que l'on sait que ces inconvénients sont associés à cette méthode. Il est essentiel, surtout pour les femmes qui choisissent le Depo-Provera, de savoir que ces effets secondaires sont susceptibles de se manifester. L'article examine ce que cela signifie pour les médecins, les conseillers et les autres professionnels du planning familial.

     

Introduction Enhancing oral contraceptive compliance and efficacy

Progestogen-only contraception acts mainly by blocking cervical mucus and preventing sperm penetration through it does have a variable pattern of contraceptive effects on the endometrium and ovary. In contrast with the complete suppression of ovarian function with combined pill or injectable use, a variable degree of endocrine activity is demonstrated in women choosing a long-acting progestogen-only contraceptive. This degree of suppression of ovarian activity explains the decrease in systemic side-effects, the rapid resumption of ovaluation and recovery of fertility following the discontinuation of the method. New delivery systems of progestogens, the vaginal ring and implant, offer better and more consistent contraceptive effects.

---

Resumen La anticoncepción a base de progestágeno únicamente actúa principalmente bloqueando el moco cervical e impidiendo la penetración del esperma, aunque se producen efectos variables sobre el endometrio y el ovario. En forma contraria a la supresión completa de la función ovárica provocada por las píldoras combinadas o los productos inyectables, se demostró un grado variable de actividad endocrina entre las mujeres que eligen el método de anticonceptivos de acción prolongada con progestágeno únicamente. Este grado de supresión de la actividad ovárica explica la disminución de los efectos secundarios sistémicos, el retorno rápido de la ovulación y de la fecundidad después de abandonarse el método. Los nuevos métodos de liberación de progestágenos, el anillo vaginal y el implante, tienen efectos anticonceptivos mejores y más constantes.

---

Resumé La contraception à base de progestogène uniquement agit essentiellement en bloquant le liquide cervical et en empêchant la pénétration du sperme, bien qu'il se produise des effets variables sur l'endomètre et l'ovaire. Contrairement à la suppression complète de la fonction ovarienne provoquée par les pillules combinées ou les produits injectables, un degré variable d'activité endocrine a été démontré chez les femmes qui choisissent la méthode de contraceptifs longue action aux seuls progestogènes. Ce degré de suppression de l'activité ovarienne explique la diminution des effets systémiques contraires, le retour rapide de l'ovulation et de la fécondité après l'abandon de la méthode. Les nouvelles méthodes de libération des protestogènes, l'anneau vaginal et l'implant, entraînent des effets contraceptifs meilleurs et plus constants.

     

Family planning knowledge and practice among Nigerian women attending an antenatal clinic

This study investigates family planning activity in 308 Nigerian women attending an antenatal clinic. Family planning awareness was present in 234 women (76%) and practice occurred in 168 (54.5%). Proposal to practice family planning occurred in 66 of 137 women who had never used contraception while 69 (22.4%) had no intention to practice family planning.The best-known type of contraception was the condom, 182 women (59.1%); the most commonly used, the safe period (rhythm), 73 women (23.7%); while Billings' contraception was the most commonly proposed type, 72 women (23.4%).Knowledge of the beneficial effects of the chosen method of contraception was claimed by 102 women (43.6%) while 33 (14.2%) conceded ignorance of this. Similarly, 81 women (34.6%) claimed to know the adverse effects of their chosen method of contraception, while 119 (50.9%) admitted ignorance of it.The most common source of information on contraception was the printed media, 112 (47.9%), while the least common was lecture/sex instruction, 27 (11.5%).Lack of adequate information and ignorance are key factors militating against family planning practice in Nigeria. Family planning activity in Nigeria would be improved by wider dissemination of information on family planning through public lectures and the electronic media; training of family planning counselors to facilitate grass-roots coverage; universal entrenchment of family planning counseling into routine antenatal clinic activities; and integration of private medical centers into the national family planning service.

---

Resumen Este estudio investiga la actividad de planificación familiar entre 308 nigerianas que concurrieron a una clinica prenatal. Se observó conocimiento de la planificación familiar en 234 mujeres (76%) y su práctica en 168 (54,5%). La intención de recurrir a la planificación familiar se registró en 66 de 137 mujeres que nunca habian recurrido a anticonceptivos y 69 (22,4%) manifestaron no tener intención alguna de practicar la planificación familiar. El tipo de anticonceptivo conocido más comúnmente era el preservativo (182 mujeres (59,1%); el utilizado más comúnmente, el método del ritmo (73 mujeres (23,7%)) y el método anticonceptivo de Billings, el tipo propuesto más comúnmente (72 mjueres (23,4%)).Hubo 102 mujeres (43,6%) que dijeron conocer el efecto benéfico del método anticonceptivo elegido y 33 (14,2%) manifestaron no saber nada el respecto. Del mismo modo, 81 mujeres (34,6%) dijeron conocer los efectos adversos del método anticonceptivo que habian elegido y 119 (50,9%) manifestaron no conocerlos.La fuente más común de información sobre anticonceptivos fue el material impreso, (112 mujeres (47,9%)), y la menos común fueron las conferencias/instrucciones sobre relaciones sexuales (27 mujeres (11,5%)).La falta de información adecuada y la ignorancia son los principales factores que militan en contra de la práctica de la planificación familiar en Nigeria. La actividad de planificación familiar en Nigeria se veria mejorada en general por una mayor difusión de información sobre la planificación familiar a través de conferencias públicas y los medios de difusión electrónicos; la capacitación de asesores de planificación familiar en las actividades habituales de las clinicas prenatales, y la integración de centros médicos privados en el servicio nacional de planificación familiar.

---

Resumé La présent étude porte sur les activités de planning familial de 308 femmes nigérianes fréquentant une clinique de consultation prénatale. Deux-cent-trente-quatre (76%) femmes savaient que le planning familial existait et 168 (54,5%) le pratiquaient. Le planning familial a été proposé à 66 sur 137 qui n'avaient jamais fait appel à la contraception, et 69 (22,4%) ont déclaré n'avoir aucune intention d'y recourir. L'usage des préservatifs était la méthode de contraception la mieux connue, par 182 femmes (59,1%); la méthode la plus utilisée était celle de la période de fécondité (des rythmes), par 73 femmes (23,7%); tandis que la méthode de contraception de Billing était le type le plus souvent envisagé, par 72 femmes (23,4%).Cent deux femmes (43,6%) se sont dites au courant des effets favorables de la méthode de contraception choisie, tandis que 33 (14,2%) ont reconnu les ignorer. Par ailleurs, 81 femmes (34,6%) ont affirmé connaïtre les effets contraires de la méthode de contraception qu'elles avaient adoptée, tandis que 119 (50,9%) ont admis leur ignorance.La presse écrite avait été la principale source d'information sur la contraception pour 112 femmes (47,9%), et les conférences ou l'éducation sexuelle avaient été les moins fréquentes (27 femmes, soit 11,5%).Le manque d'information adéquate et l'ignorance sont les principaux obstacles auxquels se heurte le planning familial au Nigéria. L'activité générale du planning familial dans ce pays serait considérablement améliorée par une plus large diffusion de l'information à ce sujet, au moyen de conférences et par des médias électroniques, par la formation de conseillers en la matière, qui faciliteraient l'élargissement des connaissances au niveau de la population, par l'implantation universelle des conseils en matière de planning familial dans les activités normales des cliniques de consultation prénatale, et par l'intégration de centres médicaux privés dans le service national de planning familial.

     

Immediate postplacental insertion of the intrauterine device: A review of Chinese and the world's experiences

The postpartum period is an ideal time to begin contraception, as women are more highly motivated to adopt contraception at this time and it is convenient for both patients and service providers. For intrauterine device (IUD) contraception, this period offers other advantages, such as ease of insertion and minimal adverse impacts on breastfeeding. Among early studies, most postpartum insertions were performed anywhere from a few hours to seven days or more after delivery, and retention of the IUD in the uterus was poor. Since the 1970s, immediate postplacental insertion (IPPI), i.e., IUD insertion performed within 10 minutes after placental delivery, has been advocated, and fairly low expulsion rates have been reported. Up to now, IPPI has not been widely accepted in clinics because its expulsion rate still appears to be higher than that of interval insertion. In order to further study IPPI and perfect this contraceptive technique, it is essential to comprehensively review IPPI results and compare the Chinese experience with that of the rest of the world.

---

Resumen El período de posparto es el momento ideal para iniciar el uso de anticonceptivos, no sólo porque las mujeres están en ese momento más motivadas a adoptar un método anticonceptivo sino también porque este período es más práctico para las pacientes mismas y para el personal que las atiende. En lo que respecta a la anticoncepción mediante el DIU, este período ofrece otras ventajas, tales como la inserción fácil y un mínimo de consecuencias desfavorables desde el punto de vista del amamantamiento. Entre los primeros estudios realizados, la mayoría de las inserciones durante el posparto se realizaban entre algunas horas y siete días o más después del parto y la retención del DIU en el útero era deficiente. A partir de los años 70 se recomendó la inserción del DIU inmediatamente después de la expulsión de la placenta (IPPI), es decir, en los 10 minutos siguientes, registrándose tasas de expulsión más bien bajas. Hasta ahora, este método no ha sido aceptado ampliamente en las clínicas porque las tasas de expulsión continúan pareciendo más altas que en el caso de la inserción después de un intervalo. A fin de continuar estudiando la IPPI y perfeccionar esta técnica anticonceptiva, es esencial examinar exhaustivamente los resultados de la IPPI y comparar la experiencia de China con la del resto del mundo.

---

Resumé La période de post-partum est le moment idéal pour commencer la contraception, non seulement parce que les femmes sont à ce moment plus motivées pour adopter une méthode contraceptive mais aussi parce que cette période est plus pratique pour les patientes elles-mêmes et pour le personnel soignant. En ce qui concerne la contraception par les DIU, cette période offre d'autres avantages, tels que leur facilité d'insertion et un minimum de conséquences défavorables du point de vue de l'allaitement maternal. D'après les premières études réalisées, la plupart des insertions au cours du post-partum étainet pratiquées entre quelques heures et sept jours ou plus après l'accouchement et la rétention du dispositif par l'utérus laissait à désirer. Depuis les années 70, on préconise l'insertion d'un DIU immédiatement après l'expulsion du placenta (IPPI), c'est-à-dire dans les 10 minutes qui suivent, et on a observé des taux d'expulsion bien plus faibles. Jusqu'ici, cette méthode n'a pas été largement acceptée dans les cliniques car le taux d'expulsion semble encore être plus élevé que dans le cas de l'insertion après un intervalle de temps. Il est essentiel, pour la poursuite de l'étude de la méthode IPPI et pour perfectionner cette technique contraceptive, d'en réexaminer en profondeur les résultats et de comparer l'expérience chinoise à celle du reste du monde.

     

Present status of hormonal contraception (COCs)

Resumen Desde la introducción del anticonceptivo oral combinado (AOC), se ha registrado una disminución considerable de los efectos secundarios iniciales, atribuibles a la naturaleza de los agentes de estos productos. Con más de 60 millones de usuarias de ila píldorai en el mundo entero, su eficacia bien demostrada se ha arraigado con el mejoramiento continuo de su perfil clínico. La aceptabilidad de la píldora se ha visto afectada como resultado de los riesgos percibidos, que son a menudo controvertidos, aumentados y exagerados por la prensa no especializada sensacionalista. Lamentablemente, los medios de difusión no destacan los numerosos beneficios importantes para la salud, aparte de su eficacia en prevenir el embarazo. Estos beneficios comprenden una reducción de más del 50% en la incidencia del cáncer de ovario y de endometrio, una reducción de la anemia por deficiencia de hierro, una menor incidencia de enfermedades benignas de la mama, una reducción de los quistes ováricos funcionales y una menor predisposición a la enfermedad inflamatoria pélvica.En esta presentación se señalarán brevemente los numerosos beneficios que tiene la píldora para la salud. Estos beneficios contrarrestan con creces los peligros, que han estado disminuyendo durante el uso de la píldora, atribuidos en parte a las mejoras en las formulaciones y también a la reducción de las dosis, especialmente de estrógeno. La dosis de progesterona también se ha reducido. Asimismo, se han introducido algunos agentes progestágenos más específicos que también mejoran la composición endocrina de las mujeres que toman la píldora, aumentando su bienestar. Es muy posible que la administración más selectiva de la píldora excluyendo a las mujeres que corren riesgo de complicaciones haya intervenido en los mejores resultados para las usuarias de la píldora así como en el mejoramiento de los productos. Sin embargo, los riesgos cardiovasculares y las tromboembolias continúan siendo motivo de ansiedad ya que estos riesgos aumentan entre las usuarias de la píldora, si bien hay otros factores patógenos involucrados. No obstante, continúa la controversia relativa al pequeño riesgo de tromboembolia y a si se relaciona con determinadas formulaciones de la píldora. Esto desencadenó un reciente ipánico de la píldorai en Europa, cuyos efectos no se han disipado aún. Debe aclararse si una formulación determinada entraña un menor riesgo de enfermedad cardiovascular y cardiopatía isquémica, en particular. La controversia relativa al riesgo de cáncer de mama en las mujeres que toman la píldora así como el riesgo de cáncer cervical genera controversia y los datos para resolver este asunto continúan siendo limitados.

---

Résumé Depuis l'introduction des contraceptifs oraux combinés (COC), il a été possible d'atténuer considérablement leurs effets négatifs initiaux grâce à la nature des éléments entrant dans la composition de ces produits. La pilule étant utilisée dans le monde entier par plus de 60 millions de femmes, son efficacité a été prouvée par le profil clinique de celles-ci qui n'a pas cessé de s'améliorer. L'acceptabilité de la pilule a subi le contrecoup préjudiciable des risques percus, qui sont souvent sujet à des controverses alimentées et exagérées par les journaux à sensation. Malheureusement, les médias s'abstiennent de mettre en évidence les nombreux importants avantages des COC, en dehors de leur aptitude à prévenir des grossesses. Parmi ces avantages on peut citer: une réduction de plus de 50% de l'incidence du cancer ovarien et de l'endomètre, une diminution de l'anémie par carence de fer, une baisse des troubles mammaires bénins, une moindre fréquence des kystes ovariens fonctionnels et une plus faible prédisposition aux maladies pelviennes inflammatoires.Cet exposé fait brièvement allusion aux nombreuses incidences favorables de la pilule sur la santé. Ces avantages l'emportent sur les risques qui ont progressivement diminué depuis le début de l'utilisation de la pilule, en partie grâce aux améliorations apportées à sa formulation et, en particulier, à une réduction des oestrogènes dans le dosage. La dose de progestatifs a également diminué. En outre, des progestatifs ont été introduits dans la pilule, qui rehaussent l'acceptabilité et réduisent les effets secondaires. Il existe certains progestatifs spécifiques qui améliorent aussi l'état général des femmes utilisant la pilule et qui fortifient leur bien-être. Le fait d'avoir prescrit la pilule sélectivement, de manière à exclure les femmes présentant des risques de complications, aura sans doute joué un rôle non seulement dans l'amélioration des résultats de l'utilisation, mais aussi dans celle des produits. Il n'en reste pas moins que les risques cardio-vasculaires et thromboemboliques demeurent une source de préoccupation car ces risques sont plus élevés chez les utilisatrices de la pilule, encore que d'autres facteurs pathogènes interviennent. Le faible risque de thromboembolie reste cependant sujet à controverses, notamment pour ce qui concerne le risque lié à des compositions particulières de pilules. Ce sujet a récemment déclenché en Europe une ialarme à la pilulei, dont l'importance doit encore être résolue. Il y aurait lieu de déterminer clairement si une certaine formule comporte en particulier moins de risques de maladies cardio-vasculaires et d'ischémie cardiaque. Les risques de cancer du sein et de carcinome du col chez les femmes prenant la pilule soulèvent des controverses que les données disponibles sont insuffisantes à résoudre.

---

---

Presented at the IXth World Congress on Human Reproduction, Philadelphia, USA, May 28-June 2, 1996. This paper is published in the Proceedings of the IX World Congress by the Parthenon Publishing Group, London, UK.     

Factors associated with the choice of Norplant by women attending subsidized clinics in the US

US women attending family planning clinics in Texas, were surveyed to determine which characteristics, experiences, behavior and specific needs were associated with the selection of the contraceptive Norplant^R. Race, ethnic origin, age and education were unrelated to choice of method. Increased numbers of previous pregnancies, familiarity with the method, dissatisfaction with previous methods, and sources of information about Norplant were associated with its selection. There was significant variation among the clinics in the proportion of patients to which they dispensed the method. Therefore, clinic selection may have influenced the outcomes of contraceptive decisions.

---

Resumen Las mujeres que asistían a clínicas de planificación familiar en Texas, Estados Unidos, fueron objeto de un estudio a los efectos de determinar qué características, experiencias, conducta y necesidades específicas se asociaban con la elección, del anticonceptivo Norplant^R. La raza, el origen étnico, la edad y la educación no influían sobre la elección del método. El número creciente de embarazos anteriores, la familiarización con el método, la insatisfacción con métodos anteriores y las fuentes de información acerca de Norplant se asociaban con su elección. Había variaciones significativas entre las clínicas en cuanto a la proporción de pacientes a las que se suministraba este método Por consiguiente, es posible que la elección de clínica haya influido sobre los resultados de las decisiones adoptadas en materia de anticonceptivos.

---

Resumé Les femmes fréquentant des cliniques de planning familial au Texas (Etats-Unis) ont fait l'objet d'une étude destinée à cerner les caractéristiques, expériences, comportement et besoins particuliers qui les avaient poussées à choisir la méthode contraceptive Norplant^R. La race, l'origine ethnique, l'âge et le niveau d'instruction n'avaient aucun rapport avec le choix de la méthode. Il était cependant lié au nombre croissant de grossesses antérieures, au fait que les patientes comprenaient bien cette méthode ou qu'elles étaient mécontentes de méthodes précédemment adoptées, ainsi qu'aux sources d'information sur les implants. La proportion des patientes auxquelles cette méthode était dispensée variait significativement d'une clinique à l'autre. Il est donc possible que le choix de la clinique ait influencé la suite des décisions prises concernant la contraception.

     

Five-year evaluation of safety,efficacy and acceptability of Norplant implants in Nepal

This paper presents findings based on a five-year, noncomparative study of Norplant contraceptive subdermal implants in Nepal. The study was designed to evaluate the contraceptive safety, efficacy, and overall acceptability of Norplant. Four hundred and seven women enrolled in the clinical trial, which began in 1985, at two study sites, located in Patan and Kathmandu. Follow-up visits were scheduled at 1, 3 and 6 months after Norplant insertion and every six months thereafter until removal or at the end of five years. Although five pregnancies were reported during the study, only two women (one from each center) were diagnosed as becoming pregnant while using Norplant. The pooled gross cumulative life-table pregnancy rate was 0.6 per 100 women at the end of five years. The pooled cumulative continuation rate was 62 per 100 women at the end of five years. The three most frequently reported reasons for discontinuation were menstrual problems, personal reasons, and medical reasons. Of the 125 women who completed a five-year user satisfaction questionnaire, the majority of the women (86%) planned to continue using contraception after study completion. Of these women, almost one half said they planned to use a second Norplant set. The findings suggest that the Norplant system is a safe, effective, and acceptable method of contraception among Nepalese women.

---

Resumen Este trabajo presenta resultados basados en un estudio no comparativo de cinco años de los implantes subdérmicos anticonceptivos Norplant en Nepal. El objetivo del estudio era evaluar la seguridad y eficacia anticonceptivas y la aceptabilidad general de Norplant. Cuatrocientas siete mujeres participaron en el ensayo clínico, iniciado en 1985, en dos lugares de estudio situados en Patan y Katmandú. Se programaron visitas de seguimiento a los 1, 3 y 6 meses después de la inserción de Norplant y cada seis meses posteriormente hasta el retiro o al final del período de cinco años. Si bien se notificaron cinco embarazos durante el estudio, sólo dos mujeres fueron diagnosticadas como una gravidez iniciada mientras utilizaban Norplant. La tasa de gravidez de tabla de vida acumulativa bruta combinada fue del 0,6% al final del período de cinco años. La tasa de continuación acumulativa combinada fue del 62% al concluir el período de cinco años. Los tres motivos más frecuentes del abandono fueron problemas menstruales, motivos personales y motivos médicos. De las 125 mujeres que llenaron un cuestionario de satisfacción de la usuaria al final de cinco años, la mayoría (86%) pensaba seguir recurriendo a la anticoncepción después de haber concluido el estudio. Casi la mitad de estas mujeres dijeron que pensaban utilizar una segunda serie de Norplant. Los resultados sugieren que el sistema Norplant es un método anticonceptivo seguro, eficaz y aceptable entre las nepalesas.

---

Résumé Le présent exposé reprend les résultats tirés d'une étude non comparative de cin1 ans effectuée au Népal sur les implants contraceptifs sous-cutanés Norplant. Cette étude était conçue de manière à évaluer l'efficacité contraceptive et l'acceptabilité générale de ces implants. Quatre cent sept femmes ont été recrutées pour des essais cliniques, qui ont débuté en 1985 dans les deux localités de Patan et Katmandou. Les visites de suivi étaient prévues à 1, 3 et 6 mois après l'insertion des Norplant et ensuite à intervalles de 6 mois jusqu'au moment du retrait, ou au terme de cinq années. Bien que cinq grossesses aient été signalées dans le courant de l'étude, la grossesse en présence de Norplant n'a été diagnostiquée que chez deux femmes (une dans chaque centre). Au terme des cinq années, le taux brut cumulé global de grossesses s'est élevé, d'après la table de survie, à 0,6 pour 100 femmes. Le taux cumulé global de poursuite était de 62% à la fin des cinq ans. Les trois motifs d'abandon évoqués le plus souvent avaient trait à des problèmes de menstruation, des raisons personnelles et des raisons médicales. Sur les 125 femmes ayant rempli un questionnaire de satisfaction après cinq ans, la majorité (86%) avaient l'intention de continuer à recourir à la contraception une fois l'étude terminée. Parmi celles-ci, près de la moitié ont précisé leur intention d'utiliser une seconde série des mêmes implants. Ces résultats donnent à penser que le système Norplant est une méthode de contraception sans danger, efficace et acceptable pour les femmes népalaises.

     

Evaluation of hemostatic function following Norplant-2 rods removal

Women using the Norplant-2^R rod system in Singapore have been shown to have a change in their hemostatic function. There is a decrease in vitamin K dependent factors II, VII and a tendency toward lowered fibrinolytic activity after use of Norplant-2 rods. There was also an increase in platelet number and accelerated platelet aggregation. These changes are similar to those seen with the Norplant six-capsule system and it would appear that both systems do not activate the coagulation system or enhance a state of hypercoagulation.On removal of the Norplant-2 rods at the end of 5 years, the significant changes seen in hemoglobin function observed with Norplant-2 rod use remained.

---

Resumen Se comprobó que las mujeres que utilizaban el sistema de bastoncillos Norplant-2 en Singapur registraban un cambio en la función hemostática. Se observa una disminución de los factores II y VII dependientes de la vitamina K y una tendencia a una menor actividad fibrinolítica después de utilizarse bastoncillos Norplant-2. También se observó un aumento del número de plaquetas y aglomeración acelerada de plaquetas. Estos cambios son similares a los observados con el sistema Norplant de seis cápsulas y, al parecer, ninguno de los dos sistemas activa el sistema de coagulación o aumenta un estado de hipercoagulación.Al retirarse los bastoncillos Norplant-2 al cabo de 5 años, continuaron los cambios significativos registrados en la función de la hemoglobina observados con el uso de bastoncillos Norplant-2

---

Resumé Il a été possible de démontrer, lors d'une étude menée à Singapour, que la fonction hémostatique chez les femmes utilisant la méthode des bâtonnets de Norplant-2 était modifiée. On a constaté une diminution des facteurs II et VII qui dépendent de la vitamine K et une tendance à la baisse de l'activité fibrinolytique après l'utilisation des bâtonnets de Norplant-2. Par contre, le nombre des plaquettes avait augmenté et leur aggrégation était accélérée. Ces changements sont semblables à ceux que l'on a constatés avec la méthode Norplant à six capsules et il semblerait que cez deux méthodes n'aient pour effet ni d'activer le mécanisme de coagulation ni de provoquer un état d'hypercoagulation.Après le retrait des bâtonnets de Norplant-2 au terme de 5 années, les changements significatifs dans la fonction de l'hémoglobine observés durant la période d'utilisation persistaient.

     

A bill of health for the IUD: Where do we go from here?

Although intrauterine devices (IUDs) are a highly cost-effective contraceptive method, they have been unfortunately associated with increased risk of pelvic inflammatory disease (PID). However, new studies, including a 1992 World Health Organization (WHO) report, have demonstrated that there is little evidence of a causal link between IUD use and PID. IUD-related risk of PID is increased only during a short period following insertion, and exposure to STDs is probably the major determinant of PID risk for IUD users. Furthermore, no increased risk of PID use has been demonstrated with long-term IUD use. This paper examines the evidence, focusing on the 1992 WHO study, and looks to the future with suggestions for IUD research and programmatic approaches in the hope of vindicating the IUD's reputation and broadening the indications for its use.

---

Resumen Si bien los dispositivos intrauterinos (DIU) son un método anticonceptivo muy eficaz en función de los costos, han estado asociados lamentablemente con un mayor riesgo de enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Sin embargo, nuevos estudios, entre ellos un informe de la OMS de 1992, han demostrado que hay pocas pruebas de una relación de causalidad entre el uso del DIU y la EPI. El riesgo de EPI relacionado con el DIU aumenta sólo durante un período breve despuûs de la inserción y la exposición a las enfermedades transmitidas por contacto sexual es probablemente el determinante principal del riesgo de EPI para las usuarias del DIU. Por otra parte, no se ha demostrado ningún riesgo aumentado de EPI con el uso prolongado de DIU. En este trabajo se examinan las pruebas, concentrándose en el estudio de la OMS de 1992, y se considera el futuro, con sugerencias de investigaciones relativas al DIU y enfoques programáticos en la esperanza de vindicar la reputación del DIU y ampliar sus indicaciones de uso.

---

Resumé Bien que les dispositifs intra-utérins (DIU) constituent une méthode contraceptive extrêmement efficace par rapport à son coût, ils ont malheureusement été associés à un risque accru de maladies pelviennes inflammatoires. De nouvelles études, notamment un rapport de l'OMS établi en 1992, ont cependant démontré l'insuffisance des preuves d'une relation de cause à effet entre l'utilisation des stérilets et les inflammations pelviennes. Le risque d'inflammation attribuable aux DIU n'est accru que pendant une courte période après l'insertion, et l'exposition à des MST est probablement le principal facteur déterminant du risque d'inflammation pelvienne chez les utilisatrices de DIU. En outre, l'augmentation du risque de maladie pelvienne inflammatoire n'a nullement été démontrée chez les femmes qui ont, pendant longtemps, porté un, DIU. Le présent article examine les preuves, en s'appuyant sur le rapport de 1992 de l'OMS, et propose qu'à l'avenir on procède à des recherches et à des programmes destinés à justifier la réputation des DIU et à élargir la gamme des cas dans lesquels il convient de les utiliser.

     

Usefulness of a clinical scoring system to anticipate difficulty of Norplant removal

Objectives Removal of contraceptive implants (e.g. Norplant) is an issue affecting its worldwide acceptability. Reports of difficult, painful removals have resulted in lawsuits and reduced demand. To improve quality of care, we developed a scoring system to anticipate difficult removals. We report on the usefulness of such a system and present client perspectives about the removal experience.Methods A 9-point scoring system based on the visibility, arrangement, and position (VAP) of Norplant capsules was used to assess the anticipated difficulty of removal in 53 consecutive patients. The VAP score was then correlated with removal time and related parameters.Results Mean removal time was 14.74 min (range 4.75–47). In 20% of patients, the VAP score indicated a potentially difficult removal and the VAP score correlated significantly with removal time (r=0.3,p=0.05). Patients expected removal to be moderately difficult (mean visual analog score 4.7 out of a possible 10), but after removal they rated the actual removal experience as relatively easy (mean score 2.6/10). Before the removal, only 48% of patients said they would recommend Norplant to a friend but after removal, 70% said they would do so.Conclusions A scoring system such as the VAP score can help identify potentially difficult removals so that an experienced remover can be present at the time of removal or an appropriate referral made. However, the VAP score cannot predict variables such as the density of the subcutaneous fibrous tissue envelope. Although patient anxiety concerning removal may be high, the presence of a competent remover and an easy removal experience reduces this anxiety and encourages patients to be more positive about this method. The value of having properly trained, competent personnel available to perform removals cannot be over-emphasized.

---

ResumenObjectivos El retiro de implantes anticonceptivos (por ejemplo, Norplant) es una cuestión que afecta su aceptabilidad mundial. Los informes relativos a retiros dificiles y dolorosos han originado una demanda reducida y pleitos. A fin de mejorar la calidad de la atención, desarrollamos un sistema de puntuación destinado a anticipar los retiros dificiles. Informamos sobre la utilidad de tal sistema y presentamos las perspectivas de clientas acerca de la experiencia de retiro.Metodos Se utilizó un sistema de puntuación de 9 puntos basado en la visibilidad, distribución y posición (VAP) de las cápsulas Norplant a fin de evaluar la dificultad anticipada en el retiro en 53 pacientes consecutivas. El puntaje VAP fue luego correlacionado con el tiempo de retiro y parámetros afines.Resultados El tiempo medio de retiro fue 14,74 minutos (gama 4,75, 47). En el 20% de las pacientes, el puntaje VAP indicó un retiro potencialmente dificil y se correlacionó significativamente con el tiempo de retiro (r=3,p=0,05). Las pacientes pensaban que el retiro sería moderadamente dificil (puntaje visual medio 4,7 de un total posible de 10) pero después del retiro consideraron que la experiencia real de retiro había sido relativamente sencilla (puntaje medio 2,6/10). Antes del retiro, sólo el 48% de las pacientes dijoConclusiones Un sistema de puntuación como el VAP puede ayudar a identificar retiros potencialmente difíciles con el objeto de que una persona con experiencia en el retiro pueda estar presente en el momento de efectuar el retiro, o bien para que se queda derivar a la paciente del modo apropiado. Sin embargo, el puntaje VAP no puede pronosticar variables tales como la densidad de la envuelta subcutánea de tejido fibroso. Si bien la ansiedad de la paciente ante el retiro puede ser grande, la presencia de una persona competente en el retiro y una experiencia sencilla de retiro reducen esta ansiedad y alientan a las pacientes a ser más positivas en cuanto a este método. No puede destacarse de forma excesiva el valor de tener personal competente y adecuadamente adiestrado para que realice el retiro.

---

ResuméObjectifs Le retrait des implants contraceptifs (par ex. Norplant) est une question qui influe sur leur acceptabilité dans le monde entier. Les rapports faisant état de retraits difficiles et douloureux ont entraïné une réduction de la demande et donné lieu à des procès. Afin d'améliorer la qualité des soins, nous avons mis au point un système de pointage permettant de prévoir les retraits difficiles. Le présent rapport indique l'utilité de ce système et fait état des impressions que le retrait a laissé chez les patientes.Méthodes A 53 patientes traitées consécutivement, nous avons appliqué un système de 9 points fondé sur la visibilité, la disposition et l'emplacement des capsules Norplant, en vue d'évaluer la difficulté à prévoir lors du retrait. Le score a ensuite été corrélé avec le temps mis pour le retrait et avec les paramètres associés.Résultats Le temps de retrait était en moyenne de 14,74 minutes (dans une gamme de 4,75 à 47). Pour 20% des patientes, le score indiquait un retrait potentiellement difficile et ce score correspondait de façon significative au temps du retrait (r=0,3;p=0,05). Les patientes s'attendaient à un retrait modérément difficile (score visuel analogique moyen 4,7 sur environ 10) mais, après le retrait, elles ont jugé que l'opération en elle-même avait été relativement aisée (score moyen 2,6/10). Avant le retrait, 48% des femmes seulement étaient prêtes à recommander Norplant à une amie mais, après le retrait, 70% d'entre elles ont affirmé qu'elles le feraient.Conclusions Un système de pointage tel que celui décrit peut aider à identifier les retraits potentiellement difficiles, afin d'assurer qu'un opérimenté soit présent au moment du retrait ou que la patiente soit convenablement suivie. Toutefois, ce système de pointage ne peut prévoir les variables telles que la densité de l'enveloppe de tissu fibreux sous-cutané. Bien que certaines patientes appréhendent l'intervention, la présence d'un opérateur compétent et un retrait sans difficulté ont pour effet de réduire leur anxiété et les encouragent à considérer cette méthode de façon plus positive. On ne saurait trop insister sur les avantages de la disponibilité d'opérateurs bien formés et compétents pour effectuer les retraits.

     

Free levonorgestrel index and its relationship with luteal activity during long-term use of Norplant implants

Levonorgestrel serum levels and sex hormone binding globulin (SHBG) were measured in 82 women during different years of use of Norplant implants. The ratio between levonorgestrel and SHBG was calculated as an indicator of the free biologically active fraction of levonorgestrel (free levonorgestrel index, FLI). These parameters were then correlated with the presence of luteal activity, as determined by progesterone levels above 9.6 nmol/L, in a sampling run of 10 samples taken twice a week for five consecutive weeks. Levonorgestrel serum levels remained constant around 1.0 nmol/L during the five-year period. SHBG levels were below normal for the first 18 months of use, returning to normal levels during the last three years of use. The FLI in the first two years was significantly higher than that observed in the later years. The frequency of cycles with luteal activity was 12% during the first 2 years, increasing to 44% in the latter years, when FLI levels were lower.Our results suggest that the changes in SHBG and consequently in the free biologically active fraction of levonorgestrel may largely account for the differences in degree of ovarian suppression observed between the first two years of use of Norplant implants and the latter three, even in the absence of a significant variation in total levonorgestrel concentrations.

---

Resumen Los niveles séricos de levonorgestrel y de globulina de unión con las hormonas sexuales (SHBG) se midieron en 82 mujeres en differentes períodos de años de utilización de implantes Norplant. La proporción entre el levonorgestrel y la SHBG se calculó como indicador de la fracción libre biológicamente activa del levonorgestrel (índice de levonorgestrel libre-FLI). Estos parámetros se correlacionaron luego con la presencia de actividad lútea, según lo determinado por los niveles de progesterona superiores a 9.6 nmol/L, en una serie de 10 muestras sacadas dos veces por semana durante cinco semanas consecutivas. Los niveles séricos de levonorgestrel permanecieron constantes, a alrededor de 1.0 nmol/L durante todo el período de cinco años. Los niveles de SHBG fueron inferiores a lo normal durante los 18 primeros meses de utilización, retornando a niveles normales durante los tres últimos años de utilización. El FLI durante los dos primeros años fue significativamente superior al observado en los años siguientes. La frecuencia de los ciclos con actividad lútea fue del 12% durante los dos primeros años, aumentando al 44% en los años siguientes, cuando el FLI fue inferior.Nuestros resultados hacen pensar que las modificaciones de la SHBG y, por consiguiente, de la fracción de levonorgestrel biológicamente activa, pueden determinar en gran medida las diferencias en el grado de supresión ovárica observado entre los dos primeros años de utilización de implantes Norplant y los tres últimos, incluso en ausencia de una variación significativa de las concentraciones totales de levonorgestrel.

---

Résumé Les taux sériques de lévonorgestrel et de globuline liant les hormones sexuelles (SHBG) ont été mesurés chez 82 femmes à différentes périodes des années d'utilisation des implants Norplant. Le ratio entre le lévonorgestrel et la SHBG a été calculé en tant qu'indicateur de la fraction libre biologiquement active du lévonorgestrel (indice de lévonorgestrel libre-FLI). Ces paramètres ont ensuite été corrélés avec la présence d'activité lutéale, telle que déterminée par les niveaux de progestérone dépassant 9.6 nmol/L, sur une série de 10 échantillons prélevés deux fois par semaine pendant cinq semaines consécutives. Les niveaux sériques de lévonorgestrel sont restés constants, aux alentours de 1.0 nmol/L, durant toute la période de cinq ans. Les niveaux de SHBG étaient inférieurs à la normale pendant les 18 premiers mois d'utilisation et sont redevenus normaux au cours des trois dernières années d'utilisation. Quant au FLI, il était significativement plus élevé durant les deux premières années que celui observé dans les années suivantes. La fréquence des cycles comportant une activité lutéale atteignait 12% pendant les deux premières années, augmentant à 44% pour les années suivantes, lorsque le FLI avait baissé.Nos résultats laissent penser que les modifications de SHBG, et par conséquent de la fraction de lévonorgestrel biologiquement active, détermine sans doute largement les différences dans le degré de suppression ovarienne observé entre les deux premières années de l'utilisation des implants Norplant et les deux années suivantes, même en l'absence d'une variation significative des concentrations totales de lévonorgestrel.

     

Contraceptive choices — turning back the clock

Contraceptive choices are being reduced rather than being expanded in many parts of the world, particularly in Western countries. Although this paper presents an Australian perspective, the concerns are shared by family planners in other countries. The reasons for this are multiple and complex and often interrelated but ultimately depend on commercial considerations.The community expectation is that an ideal contraceptive can and does exist, but the media sensationalization of contraceptive problems has given many contraceptive methods a poor image.Contraceptive availability is also affected by liability issues, which have increased the cost of product liability insurance, and medical liability insurance of health professionals, increasing both the cost of contraceptives to the individual and the availability of services such as IUD insertions and sterilization, as practitioners withdraw their services, due to cost of insurance.The cost of marketing a new contraceptive from the time the idea is first developed until it is approved for marketing also deters manufacturers from developing new contraceptives. Delays in drug evaluation procedures in many countries deters companies with already well established contraceptives from marketing them in such countries.The effect of political stands by radical feminists or consumer groups also effect both the image and the availability of contraceptives, as can be seen with the saga of Depo-Provera, RU486 and intrauterine devices. Similarly, the moral perceptions of anti-abortion groups and health care providers is also a threat to fertility control services.Possible solutions to some of these problems are offered in the paper.

---

Resumen La elección de anticonceptivos se está reduciendo, en lugar de aumentar, en muchas partes del mundo, especialmente en los países occidentales. Si bien esta monografía presenta la perspectiva australiana, las preocupaciones son compartidas por los encargados de la planificación familiar en otros países, por motivos múltiples y complejos, frecuentemente interrelacionados pero que dependen, en última instancia, de consideraciones comerciales.La comunidad tiene la expectativa de que debe haber y existe un anticonceptivo ideal, pero el sensacionalismo con que los medios de difusión informan sobre los problemas de la anticoncepción ha perjudicado la reputación de un gran número de métodos anticonceptivos.La disponibilidad de anticonceptivos se ve igualmente afectada por cuestiones de responsabilidad, que han aumentado el costo del seguro de los productos, del seguro médico de los profesionales de la salud, incrementando tanto el costo de los anticonceptivos para el individuo como el de la disponibilidad de servicios, entre ellos los necesarios para la colocación de DIU y la esterilización, al retirar los médicos sus servicios debido al costo del seguro.El costo de la comercialización de un nuevo anticonceptivo, desde el momento en que se formula la idea hasta el momento en que es aprobado para la comercialización, también disuade a los fabricantes de desarrollar nuevos anticonceptivos. Las demoras en los procedimientos de evaluación de medicamentos en muchos países disuade a las compañías que ya producen anticonceptivos bien conocidos de comercializarlos en tales países.El efecto de las actitudes políticas de grupos radicales feministas o de grupos de consumidores también afecta tanto la imagen como la disponibilidad de anticonceptivos, como sucedió en el caso de las reacciones al Depo-Provera, al RU486 y a los dispositivos intrauterinos. Del mismo modo, las percepciones de orden moral de los grupos opuestos al aborto y de los servicios de atención médica constituyen asimismo una amenaza a los servicios de control de la fecundidad.La presente monografía ofrece posibles soluciones a algunos de estos problemas.

---

Resumé Dans de nombreuses parties du monde, notamment dans les pays occidentaux, le choix des contraceptifs se rétrécit plutôt qu'il n'augmente. Bien que cet exposé présente la perspective australienne, les préoccupations sont partagées par les responsables du planning familial dans d'autres pays, pour des raisons multiples et complexes et souvent liées les unes aux autres mais dépendant, en dernier ressort, de considérations commerciales.La communauté en général tient pour acquis qu'il doit y avoir et qu'il existe un contraceptif idéal, mais la manière sensationnelle dont les médias ont rapporté les problèmes de la contraception a nui à la réputation d'un grand nombre de méthodes contraceptives.La disponibilité des contraceptifs est également liée à des questions de responsabilité, qui ont augmenté le coût de l'assurance des produits, de l'assurance médicale des professionnels de la santé, augmentant du même coup le prix des contraceptifs pour l'individu et celui de la mise à disposition de services tels que ceux qui interviennent pour l'insertion des DIU et la sterilisation, les praticiens abandonnant ces services en raison des frais d'assurance.Le coût de la commercialisation d'un nouveau contraceptif, depuis le moment où l'idée est formulée jusqu'au moment où il est approuvé à des fins commerciales n'incite pas non plus les fabricants à mettre au point de nouveaux contraceptifs. La longueur des procédures d'évaluation des médicaments dans de nombreux pays empêche les sociétés qui produisent déjà des contraceptifs bien connus de les commercialiser dans ces pays.L'effet des attitudes politiques affichées par des groupes radicaux féministes ou des groupes de consommateurs se répercute aussi à la fois sur l'image et sur la disponibilité des contraceptifs, comme en ont témoigné les réactions au Depo-Provera, au RU486 et au dispositif intra-utérin. De même, les perceptions d'ordre moral des groupes opposés à l'avortement et des services de soins médicaux constituent une menace à l'encontre des services de régulation de la fécondité.Le présent exposé offre des solutions possibles à certains de ces problèmes.

---

---

This paper is based on a presentation given at the Seventh International Meeting of the Society for the Advancement of Contraception, which was held in Singapore on 4–11 November, 1990.     

The Lactational Amenorrhea Method (LAM): A postpartum introductory family planning method with policy and program implications

It is well accepted that breasteeding contributes significantly to child survival and child nutrition. Healthful child spacing is associated with improved birth outcomes and maternal recovery. On a population basis, breastfeeding may contribute more to birth spacing than all family planning use combined in many countries. However, while breastfeeding does provide a period of infertility, until recently, there was no reliable way for an individual woman to capitalize on this lactational infertility for her own efficatious child spacing. The Lactational Amenorrhea Method (LAM) is a new introductory family planning method that simultaneously promotes child spacing and breastfeeding, with its optimal nutrition and disease preventive benefits for the infant. LAM, as it is called, is based on the utilization of lactational infertility for protection from pregnancy and indicates the time for the introduction of a complementary family planning method. LAM is recommended for up to six months postpartum for women who are fully or nearly fully breastfeeding and amenorrheic, and relies on the maintenance of appropriate brastfeeding practices to prolong lactational infertility, with the concomitant delay in menses return. A recent clinical trial confirmed the theoretical 98% or higher effectiveness of the method and field trials are demonstrating its aceptability. Nonetheless, some demographers and family planning organizations continue to debate its value. The development, efficacy, and sequelae of the method are presented using data from several studies by the authors.

---

Resumen Se acepta en general que el ammantamiento contribuye significantivamente a la superiviencia y nutrición de los niños. El espaciamente sano de los niños se asocia con mejores resultados de los nacimienetos y la recuperación materna. Tomando una base demográfica, es posible que el amamantamiento contribuya má al espaciamiento de los nacimientos que todo el uso combinado de la planificación familiar. Sin embargo, si bien el amamantamiento proporciona un período de infecundidad, hsta hace poco no había una forma segura que permitiera a las mujeres aprovechar esta infecundiada por amamantamiento para realizar su propio espaciamiento eficaz de los nacimientos. El Método de Amenorrea por Lactancia (LAM) es un nuevo método introductorio de la plaificación familiar que promueve similtáneamente el escpaciamiento de los nacimientos y el amamantamineto, con sus beneficios óptimos de nutrición y prvención de enfermedades prar el niño. El LAM se basa en la tulización de la infecundidad por lactancia como prevención del embarazo e indica el momento de introducción de un método complementario de planificación familiar. El LAM se recomienda durante un período máximo de seis meses con posterioridad al parto para las mujeres que amamantan plenamente o casi plenamente y están en amenorrea, y depende del mantenimiento de prácticas apropiadas de amamantamiento para prologar la infecundidad por lactancia, con la demora concomitante en le retorno de la menstruación. Un ensayo clínico reciente confirmó la eficacia teórica del 98% o superior del método y los ensayos de campo están demostrando su aceptabilida. Sin embargo, algunos demógrafos y organizaciones de planificación familiar continúan debatiendo su valor. Se presenta el desarrollo, la eficacia y las secuelas del método utilizando datos de diversos estudios de los autores.

---

Resumé C'est un fait reconnu que l'allaitement naturel par la mère contribue de façon significative à la survie du nourrisson et à sa nutrition. L'espacement des naissances est associé à des accouchements et des retours de couches plus satisfaisants. Au niveau de la populations, l'allaitement au sein contribue sans doute davantage à l'espacement des naissances que toutes les autres méthodes de planning familial réunies. Il n'en reste pas moins que, si l'allaitement occasionne une période de stérilité, la femme n'avait jusqu'ici acun moyen fiabel de tourner à son avatae cte stérilité du temps de lactation pour espacer efficacement les naissances. La méthode de l'aménorrhée de la lactation (MAL) est une méthode de planning familial nouvellment introduite qui favorise simultanéument l'espacement des naissances et l'allaitement au sein, tout en assurant des conditions optimales de nutrition et la prévention de maladies pour l'enfant. Cette méthode fait appel à la stérilité de la lactation comme protection contre une nouvelle grossesse et permet de déceler le moment où il devient nécessaire de penser à une méthode supplémentaire de contaception. Il est recommandé aux femmes d'avoir recours à la MAL jusqu'à six mois après l'accouchement, tant qu'uelles allaitent entièrement, ou presque, et que les règles n'ont pas répparu. Cette méthode table sur la poursuite de l'allaitement pour prolonger la stérilité de la lactation et retarder le retour des menstruations. Une récente étude clinique a confirmé l'efficacité théorique à 98%, voire plus, de cette méthode et les essaid dans la population en démontrent l'acceptabilité. Néanmoins. certains démographes et certaines organisations de planning familial continuent d'en débattre la valuer. Le développement, l'utilité et les séqualles de cette méthode sont présentés en s'appuyant sur les résultats de pluisierrs études effectuées par les auteurs.