护理文件书写质量现状与持续改进的体会

目的：提高护理文件书写质量，防范护理纠纷。方法：根据《医疗事故处理条例》要求，结合我省《病历书写规范》相关内容对所在科室评价病历环节质量、归档病历的终末质量，通过自查、互查、质控员监控、护士长督查，及时发现错误，纠正不足，并对存在问题进行分析、总结、点评。结果：我科护理记录水平逐步规范、质量不断提高。结论：及时找出护理记录中存在的问题，通过持续改进，可逐步完善护理文件书写质量。     

现阶段护理文件书写缺陷分析与对策

目的：为了提高护理文件书写水平,探讨我院现阶段护理文件书写存在的问题,提出改进措施。方法：参照《广东省病历书写规范》及现阶段我院护理病历评分标准,随机抽查850份出院人库护理病历,由专人进行检查与评价。结果：体温单存在问题121份（14．24％）;医嘱单存在问题38份（4．47％）;护理记录单存在问题104份（12．24％）;缺陷率为30．94％。结论：加强护理人员的法律观念,重视护理记录规范化书写,严格质量监控,是提高护理文件书写质量的重要保证。     

护理记录书写缺陷原因分析与干预对策

目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2008年2～11月960份运行病历抽检中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写中存在的主要缺陷是观察内容记录不全面、患者病情动态记录内容不连贯、记录内容前后不一致、医护记录不一致以及健康指导无针对性、未突出重点等。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

三阶段护理记录模式在外科系统的应用与效果

目的:探讨三阶段护理记录模式对护士掌握书写护理记录的技巧,规范护理文件书写,提高护理质量的作用。方法:根据《福建省病历书写规范》要求设计了三阶段护理记录模式,并与常规的记录方式进行质量分析比较。结果:2008年1月采用三阶段记录模式后,病历质量检查分数明显提高(t=11.54,P0.001);存在缺陷的护理病历明显减少(P0.005);三阶段护理记录模式对护士掌握书写技巧和规范护理文件书写有较大帮助。结论:三阶段护理记录模式的应用,有利于护士掌握书写技巧,解决书写护理记录中存在的问题,提高护理文件书写的质量,同时也为质控标准的完善提供了依据。     

护理文件书写质控单的应用及效果评价

目的：探索科学、实用的护理文件书写质控方法,提高护理文件书写质量。方法：根据广西壮族自治区《病历书写规范》要求及我院“护理文件书写质量评价标准”,自制“护理文件书写质控单”,对每份住院病历进行全过程质量控制。结果：逐步完善了护理文件书写质量的标准化、规范化和制度化管理,提高了护理文件书写质量;护理人员的法律意识、质控意识进一步增强;促进了医护合作,利于病人的治疗护理。结论：随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施,护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法律依据、刑事或者民事伤害案件中的证据、医疗鉴定依据、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,是护理过程及内容的真实写照。因此,完善护理文件书写质量的管理机制,也是护理管理的一项重要内容。     

精神科护理记录书写缺陷分析及对策

目的　提高护理记录书写质量,防范医疗纠纷的发生。方法　2003年10月在医院组织学习了《医疗事故处理条例》、《上海市精神卫生 条例》、《病历书写基本规范(试行)》及相关法律法规,每月随机抽查50%的住院及出院病历,半年共抽查病历1063份,对护理记录中涉及法 律问题的书写缺陷进行分析,提出防范对策,结果　护理记录书写质量明显提高,合格率从70%提高到96%。结论　通过培训、考核、评价和 有效的改进措施,可较快地提高护理记录质量,防范医疗纠纷的发生。     

优秀病历展评——护士参与评价一种改进护理病历书写的方法

目的 为提高整体护理病历书写质量，组织优秀病历展评。方法 组织护士学习有关《护理文件书写》规范，各科推荐参选病历，每位护士参与评选，填写调查问卷，统计综合评分。结果 评选出优秀病历，发现并分析护理病历书写的主要成绩与问题，研究了评分方法。结论 通过展评护理病历，促进护理人员注重病历书写的质量意识，有助于规范护理病历书写记录和提高护理病历的书写质量。     

护理记录涉及《护士条例》责任分析及对策

目的：根据《护士条例〉分析目前护理记录中存在的各种缺陷及涉及的一些潜在的法律责任问题,探讨对策以提高护理记录的科学性和规范化程度。方法：护理书写质控检查中,结合《护士条例》对存在的问题及涉及到《护士条例》的病历进行分析。结果：发现护理人员的护理记录存在涉及《护士条例》的一些潜在的法律责任问题。结论：《护士条例》是护理人员自己的法律条例,护理人员一定要学法、懂法、用法,克服护理记录书写中的随意性。提高护理记录的科学性和规范化程度。     

护理记录缺陷分析及对策

目的 规范护理行为.完善护理记录.方法 随机抽查320份护理病历,根据2002年国务院颁发的《医疗事故处理条例》以及其配套文件,《病历书写基本规范》标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果 护理记录是护理病历书写的薄弱点,低老年资护士,中专学历护士书写护理记录存在缺陷多.结论 加强护理记录书写培训,改变在书写内容上的习惯和不足,增强法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床观察能力.     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。