喉罩在直视下微创胆囊切除术中的应用研究

目的观察喉罩和气管插管在直视下微创胆囊切除手术中对平均动脉压(MAP)和心率(HR)的影响。方法 40例直视下微创胆囊切除手术患者随机分成喉罩组和插管组,每组20例。用咪哒唑仑0.03 mg/kg、芬太尼3～4 g/kg、丙泊酚2～2.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导后置入喉罩或气管插管。观察两组患者置入喉罩或气管插管前后、术中、拔除喉罩或气管导管前后各时点MAP及HR的变化,观察患者术中用药情况、苏醒时间、术后随访患者咽喉部并发症的发生情况。结果与进入手术室(T0)相比,两组患者在置入喉罩后和气管插管后不同时间点MAP、HR均明显降低,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),喉罩组与气管组组间比较差异有统计学差异(P<0.05);两组不同时间点插管组MAP及HR波动较喉罩组明显,差异有统计学意义(P<0.05)。结论在直视微创胆囊手术中,采用喉罩进行全麻通气,MAP及HR平稳,苏醒时间缩短,值得临床推广。     

喉罩与气管插管在腹腔镜手术中的临床应用

目的:比较喉罩与气管插管对全身麻醉腹腔镜手术患者心率(HR)和血压(BP)变化。方法:腹腔镜手术患者80例,随机分为全身麻醉气管插管组、喉罩组,每组40例。全身麻醉诱导:经静脉推注咪达唑仑0.04mg/kg,芬太尼0.004mg/kg,丙泊酚2.0mg/kg,维库溴铵0.08mg/kg,行气管插管和喉罩置入,术中采用静吸复合麻醉,即采用七氟烷低流量吸入,瑞芬太尼和丙泊酚持续泵注,间断给予维库溴铵分别于麻醉前(基础,入室静卧10min后)插管后1min,拔管1min记录平均血压动脉压(MAP)、血氧分压(SpO2)、HR、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)。结果:喉罩组置入和拔除时HR和MAP均较气管插管组降低。结论:喉罩组置入和拔除时对HR和MAP的影响不如气管导管剧烈。     

喉罩通气用于日间美容手术的经验

目的:探讨喉罩通气用于日间美容手术的可行性.方法:日间美容手术60例,(隆鼻、隆胸及吸脂等)ASAⅠ～Ⅱ级,随机分为气管插管组(F组)及喉罩组(L组),每组30例,均以瑞芬太尼0.4～0.5μg/kg、丙泊酚2～2.5mg/kg诱导,气管插管组静注维库溴铵0.1～0.15mg/kg,当气管插管或置入喉罩后接麻醉机机控呼吸.F组术中以瑞芬太尼0.15～0.25μg/(kg·分)、丙泊酚4～6mg/(kg·小时)维持麻醉,术中根据需要间断追加肌松剂用量.L组术中持续泵注,瑞芬太尼0.1～0.15μg/(kg·分)、丙泊酚3～5mg/(kg·小时)维持麻醉术中保留自主呼吸.结果:F组患者苏醒时间(停麻醉药至患者能按指令睁眼所需时间)和拔管时间(手术结束至拔管或拔喉罩时间)明显长于L组(P＜0.05).HR、MAP在诱导前、诱导后以及组间比较差异无统计学意义,在插入气管导管的即刻F组的MAP明显高于L组(P＜0.01或P＜0.05),拔除导管即刻和拔除后3分钟,F组HR及MAP明显高于L组(P＜0.01或P＜0.05);L组苏醒期躁动及咽部不适的例数也明显少于F组(P＜0.05).两组患者均无返流误吸.结论:瑞芬太尼、丙泊酚结合喉罩通气用于日间美容手术,能保证有效通气,能保留自主呼吸,循环稳定,安全可靠.     

喉罩在乳腺肿瘤手术中的临床应用

目的:比较应用气管插管和喉罩通气在乳腺肿瘤手术中的麻醉效果。方法:选择择期行乳腺肿瘤手术的患者30例,随机分为气管插管组和喉罩组,都采用咪唑安定0.02～0.04mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,异丙酚1.5～2.5mg/kg,阿曲库胺0.4～0.6mg/kg,麻醉诱导,分别插入气管导管和喉罩。瑞芬太尼0.2～0.4μg/(kg.min)麻醉维持,分别记录麻醉前(T0),麻醉诱导后插入喉罩/气管导管前(T1),插入喉罩/气管导管即刻(T2),及插入喉罩/气管导管后5min(T3),切皮时(T4),拔管后即刻(T5)各点患者的SBP、DBP、HR、SpO2、PETCO2,及各种不良反应和并发症。结果:两组在T2,T5时气管插管组SBP、DBP、HR都明显高于喉罩组(P0.05),两组的不良反应(呛咳、烦躁、苏醒延迟等)喉罩组明显低于气管插管组(P0.05)。结论:全麻下行乳腺肿瘤手术采用喉罩通气安全有效且明显优于气管插管。     

喉罩在腹腔镜胆囊切除术全麻中的应用

目的:观察喉罩用于腹腔镜胆囊切除术的临床效果。方法:100例ASAI~II级行腹腔镜胆囊切除术全麻患者,随机分为两组:喉罩组(n=50L)和气管插管组(n=50T)。全部病例均选择快速诱导,静脉注射舒芬太尼0.5g/kg,咪唑安定0.03mg/kg,依托咪酯0.2mg/kg,阿曲库铵1mg/kg,常规方法置入喉罩和气管插管,持续泵入丙泊酚100g·kg-1·min-1,每30分钟追加舒芬太尼0.1g/kg,阿曲库铵0.2mg/kg。分别在麻醉诱导前(T1),置入喉罩和气管插管后(T2),置入腹腔镜器械时(T3),胆囊切除时(T4),缝皮时(T5),喉罩和气管导管拔除后(T6)记录HR、MAP。观察喉罩组病人漏气和通气情况,两组病人于麻醉前,胆囊切除时和手术结束时取桡动脉血行血气分析。结果:插管时MAP、HR值T组明显高于L组,手术维持过程中MAP、HR值两组无显著性差异,拔管时MAP、HR值T组明显高于L组。在整个手术过程中PaO2和PaCO2两组间均无显著性差异。结论:在置入或拔出喉罩时对机体的刺激明显低于气管内插管,但手术维持过程中机体对两者的应激反应无明显差异,两者的通气效果无明显差异。     

欧普乐喉罩在预计困难插管患者中的临床应用

目的 比较研究丙泊酚靶控诱导(血浆靶浓度为6μg/mL)和七氟醚吸入诱导(8%的吸入浓度)下置入欧普乐喉罩在预计困难气管插管患者中应用的可行性与安全性.方法 选择择期全身麻醉手术患者40例,男32例,女8例,ASA Ⅰ、Ⅱ级,患者随机分成2组,每组20例,其中I组为丙泊酚靶控诱导组,Ⅱ组为七氟醚吸入诱导组.观察并记录患者入室平静后(T1)、置喉罩前(T2)、置喉罩后即刻(T3)的MAP、HR和SpO2等生理指标以及诱导时间、一次性置入成功率、置入喉罩所花时间、诱导时和置入后的各种相关并发症.结果 丙泊酚组患者麻醉诱导后较诱导前MAP和HR均明显降低(P＜0.05);丙泊酚组患者麻醉诱导后较七氟醚组患者麻醉诱导后MAP和HR均明显降低(P＜0.05);两组各时点SpO2比较差异无统计学意义(P＞0.05);丙泊酚组患者的一次性置入成功率高于七氟醚组患者(P ＜0.001),诱导时间及置入时间均少于七氟醚组患者(P＜0.001);失败率两组间无统计学差别(P＞0.05);但丙泊酚组患者诱导时和置入时的呼吸暂停发生率均高于七氟醚组患者(P＜0.05),且丙泊酚组有较高的注射痛发生率.结论 保留自主呼吸的丙泊酚靶控诱导和七氟醚吸入诱导均能为困难气道处理提供较为安全和理想的欧普乐喉罩置入条件;丙泊酚组较七氟醚组能提供较快的诱导时间和较好的置入条件.     

喉罩通气在颅内动脉瘤介入术中的作用观察

目的 比较喉罩通气全身麻醉与气管插管通气全身麻醉在颅内动脉瘤介入手术中的应用效果.方法 选择2009年6月至2012年6月该院神经外科择期实施颅内动脉瘤血管内治疗手术患者40例,随机分成喉罩全身麻醉20例为喉罩组,置入喉罩(50 kg以下选用3#,50 kg以上选用4#);气管插管全身麻醉20例为插管组,经喉镜明视下插入加强型气管导管.比较两组患者丙泊酚、瑞芬太尼用量等指标.结果 喉罩组丙泊酚、瑞芬太尼单位标准化计量低于插管组(P＜0.05),插管组患者在T2、T3、T4、T5时点的平均动脉压(MAP)、心率(HR)均明显高于喉罩组(P＜0.05),插管组患者拔管后呛咳、躁动、恶心呕吐、咽部不适发生率高于喉罩组(P＜0.05).结论 在脑电双频指数(BIS)指导下,靶控输注(TCI)丙泊酚、瑞芬太尼喉罩通气全身麻醉对于颅内动脉瘤介入治疗手术的患者,具有麻醉平稳、苏醒快、并发症少、血流动力学稳定、麻醉用药量少等优点.     

喉罩全麻与气管插管全麻在小儿骨科手术中应用的比较分析

目的观察在小儿骨科手术全麻中喉罩通气与气管插管对小儿血流动力学的影响及气道相关管理的比较,并探讨其对小儿骨科麻醉的安全性。方法收集我院临床资料2015年4月至2016年5月期间行小儿骨科手术患儿40例,其中男22例、女18例,年龄3-9岁,体重13-28kg,ASAⅠ或Ⅱ级(术前血尿常规、肝肾功能、胸片、心电图无明显异常)。随机分成喉罩组(H组)和气管插管组(Q组)各20例。两组患儿在年龄、体重、术前各项指标比较差异均无统计学意义(P0.05)。两组均采用相同麻醉诱导:咪哒唑仑0.05mg/kg、芬太尼2ug/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg、丙泊酚2mg/kg.诱导后H组置入喉罩进行通气,Q组行气管插管通气。术中持续静脉微量泵注丙泊酚6-8mg/(kg.h),间断静脉注射顺式阿曲库铵及芬太尼维持麻醉深度。并记录两组患儿麻醉诱导前(T0)、喉罩与气管插管即刻(T1)、插入后1min(T2)、3 min(T3)、拔出喉罩与气管导管即刻(T4)、拔管后1min(T5)、拔管后3min(T6)的收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(Sp O2)及两组插管的成功率、拔管后的躁动、呛咳、喉痉挛、咽痛等并发症。结果与T0比较,Q组T1时的HR明显增快(P0.05),SBP、DBP、MAP明显升高,T2-T6时的SBP、DBP、MAP和HR明显升高(P0.05)。H组各时间点数据差异无统计学意义(P0.05)。Q组拔管后呛咳、喉痉挛、躁动、咽痛的发生率较H组升高(P0.05),两组的插管成功率差异无统计学意义(P0.05)。结论喉罩应用于小儿骨科手术全身麻醉,对小儿血流动力学影响小,减少插管相关并发症,手术中小儿更舒适,苏醒快等优点。可安全有效地用于小儿骨科全身麻醉中的气道管理。     

双管喉罩全麻在动脉瘤介入栓塞手术中的应用

目的探讨双管喉罩置入全身麻醉在颅内动脉瘤介入栓塞手术中的麻醉效果。方法 60例脑动脉瘤介入手术患者,随机分为喉罩组(PLMA组,n=30)和气管插管组(TT组,n=30),监测记录两组患者麻醉诱导前(T0)、置入喉罩或气管导管前1 min(T1)、置入喉罩或气管导管即刻(T2)、置入后5 min(T3)、拔喉罩或导管即刻(T4)、拔除后5min(T5)时HR、MAP的变化;观察记录两组患者术中丙泊酚、雷米芬太尼的总泵入量;记录拔除喉罩或气管导管前后是否出现呛咳、体动、反流、恶心、呕吐、误吸等;术后随访有无咽喉痛、腹胀、声音嘶哑等并发症。结果 PLMA组在T2、T3、T4、T5各时点的HR、MAP值较TT组有明显的降低(P<0.05);PLMA组患者术中丙泊酚、雷米芬太尼的总用药量明显低于TT组(P<0.05),两组并发症差异无统计学意义。结论双管喉罩全麻能更好地维持血流动力学的稳定,有效地减少麻醉用药量,是一种安全有效的麻醉方式。     

喉罩用于小儿骨科手术麻醉

目的探讨喉罩与气管捅管存小儿麻醉中的使用方法及利弊。方法选择50例择期手术患儿随机分为两组,E组（气管插管Endotrachealintubation）25例和L组（喉罩Laryngeal mask airway）25例,全麻诱导给予咪达唑仑0．05mg／kg,芬太尼2．0μg／kg,丙泊酚1．0mg/kg,顺式阿曲库铵0．15mg／kg,在药物完全起效后行喉罩和气管插管置入。分别记录两组患儿麻醉诱导前、喉罩（气管插管）置入前、置入后及术后拔除喉罩（气管插管）后的MAP、HR、SpO2,并对置入喉罩和气管插管的一次成功率进行比较。结果两组患儿在麻醉诱导前及喉罩（气管插管）置入前的MAP、HR、SpO2值相比较差异无统计学意义（P〉0．05）,而在置入后和术后拔除喉罩（气管插管）时L组的MAP、HR显著低于E组（P〈0．05）。结论喉罩通气装置使用简单,无创伤,对大多数成人和小儿都适用,若掌握好喉罩使用的适应证和禁忌证,在小儿麻醉中的应用值得推广。     

微量输液器持续气道湿化临床效果观察

目的探讨人工气道患者最佳气道湿化方法。方法选择建立人工气道患者120例,随机分为对照组60例与试验组60例,对照组采用气道内间断滴入加湿法,试验组采用微量输液器持续滴入法进行气道湿化。结果120例患者中对照组痰痂形成率、肺部感染率大于试验组。结论人工气道患者采用微量输液器持续气道湿化,成本低、操作简单,能有效防止痰痂的形成,预防肺部感染的发生。     

浅谈PICC导管在极低出生体重儿治疗中的护理

目的探讨经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在极低出生体重儿治疗中的应用及护理方法。方法回顾性分析和总结25例极低出生体重儿应用PICC的效果及护理体会。结果PICC操作成功率高，保留时间长，并发症发生率低。结论PICC置管是极低出生体重儿静脉输液的较好选择。全面细致的导管护理、严格的无菌操作技术、正确的封管冲管技术、换药技术等是PICC成功的关键。     

麻醉科气道急救车的配置与应用

目的为提高麻醉科的气道处理工具使用效果,便于存取及管理维护,将其加以整合,组配成气道急救车。方法根据临床经验及设备条件将各种气道处理工具及药品配置到急救车中,按照气道处理流程和指引,进行日常气道管理培训以及气道急救车应用演练。结果成功救治多例急症气道,开阔麻醉医生处理困难气道的思路,促进其熟练运用各种气道处理工具和方法。结论气道急救车提高救治成功率,提升麻醉医生的气道处理能力,建议麻醉科至少配备一辆气道急救车。     

支气管哮喘气道重塑机制的研究进展

气道重塑是哮喘难以根治的主要原因,预防气道重塑具有重要的临床意义。普遍认为气道重塑是由于气道慢性炎症导致气道反复损伤和异常修复引起的。与此同时,也有研究显示单纯治疗气道炎症并不能直接缓解气道重塑,但气道收缩引发的机械力也能导致气道结构的改变。笔者将近年来关于气道重塑发生机制的研究进行综述,从而为哮喘的治疗提供新思路。     

慢性咳嗽患者小气道功能与气道高反应的相关性分析

目的 探讨小气道功能对气道高反应的预测价值.方法 收集疑似存在气道高反应且通气功能和支气管舒张试验均正常的慢性咳嗽患者194例,分析小气道功能指标与气道反应性和敏感性指标间的相关关系.结果 本组支气管激发试验阳性率72.68％,阳性组与阴性组比较,25％,50％,75％肺活量位的用力呼气流速(FEF 25％、FEF 50％、FEF 75％)和最大呼气中期流速(MMEF75/25)显著下降(P＜0.01),而肺活量(VC)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气量(FEV1)、最大呼气流量(PEF)无统计学差异.小气道功能异常发生率为39.18％,异常组激发试验阳性率为92.11％,正常组为60.17％,两组阳性率差异有统计学意义.小气道功能正常组和异常组比较,基础呼吸阻力(Rrs)、基础呼吸传导率(Grs)、反应阈值(Dmin)和PD35的差异有统计学意义,传导率下降斜率(SGrs)的差异无统计学意义.小气道功能指标与气道反应性和敏感性指标相关(r值最高为0.47).FEF 25％、FEF 50％、FEF 75％、MMEF 75/25与PD35、Dmin多元同归分析的负相关系数分别为0.472 1和0.459 1(P值均＜0.05).Logistic回归分析显示:小气道功能异常对激发试验结果有显著影响(P=0.000 3,OR值为6.19).结论 支气管激发试验阳性患者与阴性患者相比小气道功能有统计学差异,小气道功能下降对气道高反应有一定的预测价值.     

三种气道湿化方法的效果观察及研究

目的了解人工气道患者采用3种不同湿化方法的湿化效果。方法将90例人工气道患者随机分为3组,实验组A采用输液泵持续气道内滴注湿化（输液泵法）,实验组B采用精密输液器持续气道滴注湿化（精密输液器法）,对照组采用间断气管内滴注湿化（传统法）,比较3组痰痂形成、刺激性咳嗽、肺部感染、气管粘膜出血、血氧饱和度、带管天数、吸痰次数、经济成本。结果实验组A和实验组B的各项指标中痰痂形成、刺激性咳嗽、肺部感染、气管粘膜出血、血氧饱和度（%）、带管时间（d）、吸痰次数均优于对照组,差异有统计学意义（P〈0.05）;实验组A经济成本高于实验组B、对照组（P〈0.01）,实验组B经济成本高于对照组（P〈0.01）。结论 3种湿化方法中精密输液器法的湿化效果较好,操作简便,经济实惠,适合临床应用。     

甲状腺肿瘤患者气道困难的综合预测

目的:评价甲状腺肿瘤患者困难气道综合预测评分系统的可行性.方法:89例甲状腺肿瘤手术患者,对其分别进行Mallampati困难气道分级及困难气道综合预测评分系统评估,并记录手术中真正发生气道困难的病例数.计算两种预测系统的敏感度、特异度、误诊率、漏诊率,并进行比较.结果:全组89例患者,困难气道发生34例.对于甲状腺肿瘤患者困难气道的预测,综合预测评分系统敏感度为94.1%,而Mallampati分级的敏感度为55.9%,综合预测评分系统漏诊率为5.9%,而Mallampati分级的漏诊率为44.1%,两者比较,差异有统计学意义(P＜0.05).两种方法误诊率、特异度比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论:综合预测评分系统是预测甲状腺肿瘤患者困难气道的有效方法,可为术前识别困难病例提供依据.     

地氟烷对卵白蛋白致敏豚鼠气道平滑肌张力的影响

目的 观察地氟烷对卵白蛋白致敏的豚鼠高反应气道平滑肌张力的影响.方法 56只雄性豚鼠随机分为7组:正常组(N)、致敏组(S)、致敏对照组(SC)和致敏地氟烷组[致敏0.5 MAC(最低肺泡有效浓度)地氟烷组(SD 0.5)、致敏1.0 MAC地氟烷组(SD 1.0)、致敏1.5 MAC地氟烷组(SD 1.5)和致敏2.0 MAC地氟烷组(SD 2.0)],每组8只.N组与S组用于气道模型评价;SC组、SD0.5、SD 1.0、SD 1.5及SD2.0组用于气道平滑肌测定.通过应用卵白蛋白制备致敏豚鼠模型.测量肺阻力,根据肺阻力对不同剂量乙酰胆碱的峰反应值,得到肺阻力剂量反应曲线,评价致敏气道模型.记录离体致敏豚鼠气道平滑肌对10-8 mol/L、10-7 mol/L、10-6 mol/L、10-2 mol/L的卡巴胆碱刺激的峰反应值,评价地氟烷对高反应致敏气道的作用.结果 与N组相比,S组能显著升高豚鼠的肺阻力变化曲线;S组的肺阻力峰反应值比N组高40％(当乙酰胆碱剂量为6μg/kg时),P＜0.05.与SC组相比,SD0.5、SD 1.0、SD 1.5、SD 2.0组气道平滑肌张力峰值明显下降;卡巴胆碱剂量为10-5 mol/L时,SD 1.5和SD 2.0组峰值分别比SC组降低了12.1％和14.0％,比SD 0.5组降低了8.9％和11.0％,P均＜0.05.结论 地氟烷能够降低卵白蛋白致敏的豚鼠的离体气道平滑肌张力.     

喉罩应用于困难气管内插管的临床观察

目的观察喉罩应用于困难气管内插管的临床效果。方法选择ASAⅠ～Ⅱ级、Cormack-LehaneⅢ～Ⅳ类、年龄25～65岁,拟行择期腹部手术的患者40例,随机分为喉罩组（L组,n=20）和气管导管组（E组,n=20）。常规静脉麻醉诱导后分别置入喉罩或插入气管导管。观察记录两组患者喉罩置入/气管内插管的次数及时间,喉罩置入或气管内插管时MAP、HR及SpO2的变化,以及操作时及术后的相关不良反应。结果 L组1次成功置入喉罩的例数明显多于E组1次成功完成气管内插管的例数（P〈0.05）;L组建立有效气道的时间明显较E组短（P〈0.05）;E组气管内插管时和气管内插管后5min的MAP及HR较诱导后显著升高（P〈0.05）;E组气管内插管时SpO2较诱导后显著降低（P〈0.05）;L组操作时发生口腔粘膜出血及术后发生咽喉疼痛的患者明显少于E组（P〈0.05）。结论喉罩通气是解决困难气管内插管有效的方法之一,具有安全、方便及快捷的特点。     

Effects of phosphodiesterase 4 inhibitor on cough response in guinea pigs sensitized and challenged with ovalbumin

Background There is currently considerable interest in the potential value of selective inhibitors of cyclic nucleotide phosphodiesterase 4 in the treatment of asthma. However, whether they influence eosinophilic airway inflammation-associated cough remains unclear. The objective of this study was to investigate the effects of selective phosphodiesterase 4 inhibitor SB207499 on cough response and airway inflammation in guinea pigs sensitized and challenged with ovalbumin. Methods Forty sensitized guinea pigs were randomly divided into four groups: control (n=10), challenge (n=10), SB207499 (n=10) and aminophylline (n=10), then challenged with aerosol of 1% ovalbumin or saline. Two hours later, animals were intraperitoneally injected with either saline, 25 mg/kg of SB207499 or aminophylline. At the 24th hour, the injection was repeated with 2.5 mg/kg and 25 mg/kg SB207499 or aminophylline, then cough response to inhaled capsaicin and airway responsiveness to methacholine inducing a 150% of the peak airway pressure to the baseline (PC150) was measured. Finally, total cell number and differentials in bronchoalveolar lavage fluid were analysed. Results The cough frequency per 3 minutes and PC150 in the challenge group were (22±4) times/3 minutes and (198±54) μg/ml, which were significantly different from (6±2) times/3 minutes and (691±81) μg/ml in the control group (P&lt;0.05, respectively). The injection of 25 mg/kg SB207499 significantly inhibited the increased cough response and airway hyperresponsiveness, the cough frequency and PC150 in guinea pigs were (13±2) times/3 minutes and (680±81) μg/ml (P&lt;0.05), which differed significantly from (18±2) times/3 minutes and (400±86) μg/ml after the administration of the same dose of aminophylline (P&lt;0.05). The inhibition of SB207499 on cough response was dose-dependent. Similarly, SB207499 decreased the total cell number and percentage of eosinophils in bronchoalveolar lavage fluid to (2.1±0.5)×10（6）/ml and (20±5)% respectively, which were significantly different from (3.2±0.5)×10（6）/ml and (29±5)% in the aminophylline group (P&lt;0.05, respectively) or (4.2±0.7)×10（6）/ml and (35±4)% in the challenge group (P&lt;0.05, respectively). Conclusion Phosphodiesterase 4 inhibitor may be more useful than aminophylline for cough associated with eosinophilic airway inflammation via inhibiting airway inflammation and airway hyperresponsiveness.