某三甲医院可疑医疗器械不良事件上报情况分析

目的以某三甲医院为例,分析可疑医疗器械不良事件上报工作的情况及影响因素。方法研究采用横断面现况调查设计。采取分阶段按比例抽样方法抽取各科室的医生、护士、技师共75人参与问卷调查,调查内容包括知识、行为等。结果调查对可疑医疗器械不良事件的知识知晓程度和态度,对本院不良事件管理和执行的知晓程度均处于较低水平,主动上报很少。结论医院应采取加强组织管理体系和扩大对医务人员宣传教育等措施,提升可疑医疗器械不良事件上报工作的完成情况。     

医疗器械制造商或其授权代理商的不良事件报告指南

不良事件报告及其后续评价的目的，是通过发布那些能够减少不良事件的发生、防止不良事件的再现、减缓不良事件再现后果的信息，最终提高病人、使用及其他人的健康和安全保证。本介绍了不良事件的决策过程和不良事件报告的豁免原则，以及与使用错误相关的可报告性。     

我国医疗安全不良事件研究热点和前沿分析

目的梳理近10年我国医疗安全不良事件领域研究文献,分析研究热点和前沿。方法检索中国知网（CNKI）2011年1月1日—2021年12月31日医疗安全不良事件领域相关文献,利用CiteSpace 5.8.R3可视化软件对纳入文献的发表时间、作者和关键词等进行分析。结果共纳入3 836篇文献。2011年—2021年医疗安全不良事件领域文献整体呈逐年增长趋势。研究热点集中在不良事件与满意度、风险管理、护理质量、跌倒、医疗器械以及院内转运和手术室。研究前沿为护理管理与重症患者安全。结论我国医疗安全不良事件研究广泛,但尚未形成核心作者群。未来应进一步打破信息及合作壁垒,形成规模化合作网络,关注患者安全关键环节,推动医疗安全不良事件研究持续深入。     

我国医疗质量安全不良事件分类的思考

患者安全问题已经成为世界各国医疗质量管理关注的焦点,从国家层面对医疗质量安全不良事件进行统一定义和分类具有重要意义。通过总结世界卫生组织、美国、英国以及我国目前不良事件分类及严重程度分级情况,结合我国相关上报数据,分析存在问题,建议国家及各级卫生行政部门发挥引导推动作用,医疗机构利用现有国家医疗质量安全相关平台,参考借鉴相关分类,开展同质化医疗质量安全管理工作。     

浅谈对医疗器械不良事件的管理

论述了开展医疗器械不良事件报告工作的作用及意义，分析了工作中存在的问题及成因，提出了做好医疗器械不良事件报告与管理工作的方法及对策。     

太仓市医疗安全不良事件报告障碍影响因素分析

目的 分析影响医护人员报告医疗安全不良事件的障碍因素,为改进医疗安全不良事件报告系统提供参考.方法 于2019年9月11—12日,向江苏省太仓市123名医护人员发放电子调查问卷,调查问卷分为四个部分,分别为一般性资料、医疗安全不良事件上报情况、遇到医疗安全不良事件后的行动以及影响医疗安全不良事件上报的因素.使用主成分因...     

上海市级医院不良事件管理现况及策略

通过问卷方式调研上海市级医院不良事件管理现况,梳理存在问题,并结合不良事件管理相关政策要求,制定符合上海市级医院实际的不良事件管理策略。通过统一定义,制定分类分级标准,建立监控平台,开展广泛宣教与培训,推进不良事件管理的规范化与同质化统筹发展。     

阻碍医护人员报告医疗不良事件的影响因素分析

通过相关文献阅读,归纳了医护人员医疗不良事件报告的常见影响因素:害怕责备,认为没有足够的反馈与回报,内心感到羞耻,不良事件知识不足,缺乏报告时间等.指出护理人员比医生更愿意报告不良事件,且更了解报告程序和内容.提出以下建议:建立合理的不良事件报告系统,加强医护工作者教育,引入多种报告渠道等.     

Rare Adverse Medical Events in VA Inpatient Care: Reliability Limits to Using Patient Safety Indicators as Performance Measures

Objective. To assess Agency for Healthcare Research and Quality's Patient Safety Indicators (PSIs) as performance measures using Veterans Administration hospitalization data.
Data Sources Study Setting. Nine years (1997–2005) of all Veterans Health Administration (VA) administrative hospital discharge data.
Study Design. Retrospective analysis using diagnoses and procedures to derive annual rates and standard errors for 13 PSIs.
Data Collection/Extraction Methods. For either hospitals or hospital networks (Veterans Integrated Service Networks [VISNs]), we calculated the percentages whose PSI rates were consistently high or low across years, as well as 1-year lagged correlations, for each PSI. We related our findings to the average annual number of adverse events that each PSI represents. We also assessed time trends for the entire VA, by VISN, and by hospital.
Principal Findings. PSI rates are more stable for VISNs than for individual hospitals, but only for those PSIs that reflect the most frequent adverse events. Only the most frequent PSIs yield significant time trends, and only for larger systems.
Conclusions. Because they are so rare, PSIs are not reliable performance measures to compare individual hospitals. The most frequent PSIs are more stable when applied to hospital networks, but needing large patient samples nullifies their potential value to managers seeking to improve quality locally or to patients seeking optimal care.     

军队医院医疗安全（不良）事件信息标准及其应用研究

目的遵循WS 370-2012卫生信息基本数据集编制规范构建军队医疗安全不良事件主题数据集,建立信息系统,对其进行规范化管理。方法①医疗安全（不良）事件管理情况分析;②基于信息系统的医疗安全（不良）事件信息标准的研究。结果对军队医疗（安全）不良事件数据集的标准化描述,构建了包括医疗安全（不良）事件报告、处置、管理三个模块为内容的军队医疗（安全）不良事件数据集,研发医疗安全（不良）事件上报与管理系统。结论建立遵循卫生信息基本数据集编制规范的医疗安全（不良）事件数据集,为实现医疗安全（不良）事件信息的广泛交换和共享奠定基础。     

医疗器械不良事件控制若干问题的探讨

随着科学技术的发展,医疗器械已得到广泛应用。在医疗器械管理的每一个环节中均涉及质量标准与质量控制问题。近年来,因医疗器械不良事件的发生而引发的医疗纠纷与医疗事故时有发生,因此,怎样防范医疗器械不良事件的发生就显得尤其重要。本文从医疗器械不良事件的界定、产生的根源以及防范与对策等方面进行了探讨。     

Performance Characteristics of a Methodology to Quantify Adverse Events over Time in Hospitalized Patients

Objective. To assess the performance characteristics of the Institute for Healthcare Improvement Global Trigger Tool (GTT) to determine its reliability for tracking local and national adverse event rates. Data Sources. Primary data from 2008 chart reviews. Study Design. A retrospective study in a stratified random sample of 10 North Carolina hospitals. Hospital‐based (internal) and contract research organization–hired (external) reviewers used the GTT to identify adverse events in the same 10 randomly selected medical records per hospital in each quarter from January 2002 through December 2007. Data Collection/Extraction. Interrater and intrarater reliability was assessed using κ statistics on 10 percent and 5 percent, respectively, of selected medical records. Additionally, experienced GTT users reviewed 10 percent of records to calculate internal and external teams' sensitivity and specificity. Principal Findings. Eighty‐eight to 98 percent of the targeted 2,400 medical records were reviewed. The reliability of the GTT to detect the presence, number, and severity of adverse events varied from κ=0.40 to 0.60. When compared with a team of experienced reviewers, the internal teams' sensitivity (49 percent) and specificity (94 percent) exceeded the external teams' (34 and 93 percent), as did their performance on all other metrics. Conclusions. The high specificity, moderate sensitivity, and favorable interrater and intrarater reliability of the GTT make it appropriate for tracking local and national adverse event rates. The strong performance of hospital‐based reviewers supports their use in future studies.     

影响医疗器械不良事件监测在医疗机构中开展的因素探讨

本文针对我国医疗机构开展医疗器械不良事件监测工作的现状及存在问题,探讨影响监测工作开展的因素,为医疗器械监管部门和技术监测机构工作的开展提供依据。     

院内不良事件的管理和思考

院内不良事件管理是医院缺陷管理的重要组成部分.以院内不良事件为抓手,对不良事件进行分类处置、统分结合、激励共享,强调事件根本原因分析,实现信息共享,对提高医疗质量、确保患者安全起到积极作用.     

某院2 434例医疗质量安全事件回顾性分析

目的对医疗质量安全事件进行分析,为更好地保障患者安全提供参考依据。方法按照发生地点、事件关联、医方缺陷、处理方式等,对2016年-2018年发生的2 434例医疗质量安全事件进行回顾性描述分析。结果门急诊是发生医疗质量安全事件的主要场所;医患沟通不到位是引起医疗质量安全事件的重要原因;医患双方协商处理是医疗质量安全事件处置的主要途径;医疗质量安全事件发生例数与诊疗量之间不存在明显相关关系。结论医疗质量安全事件上报有助于改善医疗服务水平。医疗机构应重视医疗质量安全事件上报工作,同时加强医患沟通,确保医疗核心制度落实,并思考如何进一步提升事件上报质量。     

中国医疗不良事件报告与质量改进的分析研究

文章分析了来自国家卫生健康委员会医政医管局收集的82万例不良事件报告中最常见的三项错误,该三项错误占82万例不良事件的53％;还介绍了抽样医院主动报告的五类不良事件,以及国家药品不良事件反应网络监测中心的药品与器械不良事件报告。介绍了北京中卫云医疗数据分析与应用研究院100万例误诊报告的简要内容,简要列举了6个典型误诊病例。介绍了中国政府主要的质量政策以及通过医院评审工作落实政策,改善医院管理的做法,引用《柳叶刀》杂志对中国医疗状况的评价,说明质量政策与医院评审对提升医疗服务安全质量是有效的。同时指出要警惕新发疾病,减少误诊,关注新技术、新材料、新药品应用时可能出现新的不安全事件,以实现高质量发展的目标。     

医疗器械不良事件的风险监测与防范

医疗器械安全问题会影响患者生命安全和生活质量。分析了医疗器械产品从研发、生产、流通到应用各阶段存在的风险因素,提出了相应的风险防范措施,并就研发阶段、生产阶段和使用环境等方面如何加强医疗器械不良事件检测提出了建议。     

充分利用病案信息为新时期医院经营管理服务

作为医疗工作信息主要来源的病案，在医院经营管理中已显示出它越来越重要的作用和其它信息不可替代的地位。加强病案信息的利用，对确保医院经营管理的正常运转，促进医疗诊治水平的提高，加强管理决策的针对性、时效性和有效性起到了举足轻重的作用。信息利用得好就可以提高医院的综合效益，同时也体现了病案信息资源的深层次应用以及在应用过程中所产生的对促进医院管理机制转变，增进病案作为医院内涵建设的功效等方面的作用，尤其是更广泛而深入地影响了医院经营管理决策中的创新意识。     

综合医院医疗不良事件报告的障碍因素以及改进策略分析

医疗不良事件的分析总结对保证医疗质量起着促进作用,而报告医疗不良事件存在着许多障碍.通过调查湖北省、江苏省、浙江省12家医院的医疗不良事件的报告情况,分析阻碍医疗不良事件报告的原因,并提出相应建议.     

我院226例可疑医疗器械不良事件报告分析

汇总某院3 a内上报的226例医疗器械不良事件报告,对不良事件的原因进行调查分析,并针对原因提出了初步的对策。加强对医疗器械不良事件风险的认识,制定并完善管理制度和措施,不断提高对此类风险的控制及管理水平,这对于减少医患伤害、保证医患安全具有重要的现实意义。