肝胆管结石合并门静脉高压症诊治对策

肝胆管结石发展到后期常合并肝硬化门静脉高压症,这部分病人手术治疗具有高残留结石率、高复发结石率、高并发症发生率以及高再次手术率的特点。因此,在制定治疗方案前,必须对病人胆道系统、血管系统、肝脏解剖关系及肝储备功能进行精确的评估,制定系统的治疗方案,视所能达到的治疗目标、病情严重程度及矛盾的主次来决定治疗方式,慎重选择再次或多次手术,并以解除梗阻和控制感染的微创技术作为无法满足肝胆管结石治疗“三大原则”的病人治疗的首要选择。对于合并终末期肝硬化的病人应建议肝移植治疗。     

复杂肝外伤的手术治疗（附38例病例报告）

根据美国器官创伤外科协会肝外伤（AAST-OIS）分级标准,复杂肝外伤（Complex hepatic injury,CHI）指Ⅲ～Ⅵ级肝损伤。复杂肝损伤的患者存在大面积的肝实质损伤或同时合并有重要血管损伤,病死率高,治疗困难。目前非手术治疗虽在其治疗中所占比例越来越高,但对持续存在血流动力学不稳定或合并其他脏器损伤者应积极手术干预。我们将2006年1月—2010年12月收治CHI38例临床资料进行回顾性分析,以探讨CHI的外科治疗方法。     

胆道损伤经手术修复后再次胆道狭窄的外科处理

目的 胆道损伤经修复手术后发生再次胆道狭窄是外科处理的难点,该文探讨此类病例的手术时机和手术方法 .方法 回顾性分析了自2005年11月至2007年10月间,上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的胆道损伤经一次或二次修复手术后发生再次胆道狭窄的病例16例,对这些病例的临床资料进行分析.结果 胆道损伤绝大多数是由胆囊切除所造成,其中14例为腹腔镜胆囊切除术.1例为小切口胆囊切除术,另1例为腹部外伤.初次胆道损伤按Strasberg分型,E1 1例、E2 7例、E3 5例和E43例,其中2例E4类型的病人合并动脉损伤.末次修复手术方式分别为11例胆肠Roux-en-Y吻合,3例胆总管端端吻合并放置T管,1例左肝管T管引流,另1例胆道外引流术.该次入院12例病人接受了胆肠Roux-en-Y吻合,其中1例接受了二期右半肝切除术(E4类型合并右肝动脉损伤);1例病人接受了胆总管端端吻合;1例病人(E4类型合并肝固有动脉损伤)接受了尸肝移植;1例病人(腹部外伤所致)接受了活体右半肝移植;另1例病人接受了胆道外引流术.经初步随访,病人恢复基本良好.结论 尽管再次手术时因炎症瘢痕等因素使得胆道狭窄平面高于初次损伤平面,但胆肠Roux-en-Y吻合依然是修复胆道损伤的主要治疗方法 .术前评估应尤其重视是否合并血管损伤,并根据情况考虑是否需要行半肝切除或肝移植术;而对于全身条件较差者,可先行胆道外引流治疗.     

医源性胆管损伤修复后再狭窄原因及治疗

胆管损伤（BDI）是胆囊切除术后常见的严重并发症。BDI首次手术修复后胆道再狭窄的原因是多方面的,影响因素主要包括：BDI的类型、手术修复的时机、手术修复的方法、合并肝动脉损伤和术者经验。BDI首次手术后胆道再狭窄的治疗十分棘手,手术难度大。术前详细的影像学特别是胆道树的直接影像检查评估对手术方案的选择十分重要。具体的治疗措施视病人的全身状况、肝功能及其储备功能、胆管狭窄的部位和有无合并肝内胆管结石、胆汁性肝硬化等因素而定。胆道金属支架植入术只适用于高龄、不能耐受手术或预测生存期不超过2年的病人。狭窄段胆管切除、肝门部胆管空肠Roux-en-Y吻合术是最常用的手术方式,效果良好。对左、右肝管或以上胆管狭窄合并肝内胆管结石或肝叶萎缩,健侧肝无肝硬化、肝功能良好的病人,应行肝切除术。     

原发性肝癌肝切除术质量控制若干问题

肝切除术是目前肝癌病人获得长期生存的主要手段。但由于我国肝癌病人大多合并乙肝病毒感染和存在肝硬化背景,以及肝脏复杂的血管和胆道解剖结构,这些因素依然影响肝癌肝切除的安全性和远期疗效。除个体所患肝癌的分期、部位和侵袭性不同,有效提高手术切除质量是进一步提高肝癌疗效的重要因素。术前联合多种肝功能检测技术和现代影像学准确评估病人肝脏储备功能,以及不同肝切除方式对肝脏代偿能力的影响,以制定个体化治疗方案。术中和术后应遵循精准医疗和损伤控制原则,选择合适的麻醉方式、手术入路、肝切除范围、肝门阻断方式和断肝设备,充分考虑术后加速康复手段,为获得良好的近期和远期疗效奠定基础。术后辅以合适的综合治疗以巩固外科疗效。     

肝豆状核变性合并脾亢进的治疗

为提高肝豆状核变性伴有严重脾机能亢进病人的疗效，对１５０例肝豆状核变性病人中９例行脾切除及胃底贲门周围血管离断术病人的疗效进行了分析，发现术后白细胞和血小板回升至正常，消化道出血控制，病人能继续驱铜治疗，神经系统症状改善。结果提示：脾切除和胃底贲门周围血管离断术是肝豆状核变性合并严重脾机能亢进时重要的辅助治疗措施，持续驱铜治疗和围手术期控制出血倾向是手术成功的重要保证     

肝脏贯穿伤的气囊填塞疗法

肝脏贯穿性枪伤和其他贯穿性损伤的外科治疗常存在许多问题.缝合伤道的入口和出口或表面填塞可导致肝内积血、脓肿形成或胆道出血.昔日,一旦发现出血性损害,常用的方法是用手指分开肝实质,暴露受伤的通道,然后结扎被损伤的血管和胆管.靠近肝门和肝尾叶的贯穿性损伤不可能用直接暴露通道方法予以处理.另外,病人的血液动力学情况和合并损伤的存在,以及手术者经验不足,都需要有更简单和更迅速的处理方法.因此,作者推荐一种简便、易行     

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门静脉高压症病人行贲门周围血管离断术时 ,首先要作全脾切除术 ,这是保证整套手术成功的前提和关键步骤之一。1　手术适应证和术前准备　　 (1)术前积极进行内科治疗 ,使肝功能分级标准达到ＣｈｉｌｄＡ或Ｂ级。ＣｈｉｌｄＣ级病人 ,特别是合并黄疸、腹水、肝性脑病和凝血机制障碍者应禁忌手术。　　 (2 )原则上不作预防性手术 ,但合并重度脾大、脾功能亢进和具有引起食管胃底曲张静脉破裂出血的高危因素时 ,可行预防性手术 ,以预防首次急性大出血和纠正脾功能亢进。　　 (3)最好不做急诊手术 ,但病人出血量大 ,经严格的保守治疗仍不能控制…     

肝癌肝切除术中损伤控制和无瘤操作策略

行肝切除手术病人存在发生出血、胆漏、肝功能衰竭及感染等损伤的风险,术中出血和围手术期输血、切肝方式、手术切缘、手术入路、淋巴结清扫等均影响术后肿瘤复发和转移。术者在肝癌肝切除术中应遵循损伤控制理念和无瘤操作原则,综合运用肝血流阻断技术、断肝器械和合理的肝断面处理方法,预防和控制术中出血和围手术期输血,采用解剖性肝切除、保证足够手术切缘、前入路肝切除,必要的淋巴结清扫和血管切除以及腹腔镜肝切除为代表的微创技术,使手术本身所带来的创伤降到最低,从而提高病人术后生活质量和延长术后生存时间。     

严重肝脏创伤综合手术治疗

目的改善肝脏损伤手术治疗效果。方法对８年间收治的２３７例肝脏损伤患者的处理原则、手术方法及预后进行了总结。手术治疗１８０例，以大网膜填塞修补、Ｐｒｉｎｇｌｅ法阻断肝蒂后肝内止血或清创切除、肝周填塞或加选择性肝动脉结扎作为处理Ⅲ～Ⅴ级肝损伤的主要手段。结果手术治疗组存活１５４例，其中２３例肝后静脉损伤者存活８例，最大输血量１２０００ｍｌ。总病死率１１．８％，除死于合并伤外，大失血或合并凝血障碍为主要死因。结论正确操作的肝后填塞和适当的辅助措施对肝后静脉损伤具有明显治疗效果。     

肝移植时代肝胆管结石的外科治疗

复杂肝胆管结石是长期困扰肝胆外科医师的常见病、多发病。虽然近年来逐渐确立了包括规则性肝叶、肝段切除为主的外科综合治疗方针,但对于各种原发性或继发性肝胆管结石导致的弥漫性胆道系统不可逆性损伤、胆汁性肝硬化伴门静脉高压的良性终末期胆病病人,肝移植可能是惟一有效的治疗手段。肝移植术前应重视围手术期胆道感染的处理,及时纠正凝血功能障碍,加强肠内外营养。对于符合肝移植指征的肝胆管结石病人应尽早手术,术前高度警惕合并肝内胆管癌,慎重选择肝移植手术。术中需注意控制出血,必要时采用体外静脉转流,并根据受体胆管条件决定胆道重建方式。     

肝癌合并门静脉癌栓的影像诊断及治疗(附19例临床报告)

作者报告肝癌合并门静脉癌栓19例.15例行血管造影显示门脉癌栓者行1～3次肝动脉插管化疗,2例手术切除肿瘤并取出癌栓,2例手术探查无法切除改用门脉插管化疗.随访表明,手术切除癌栓病人生存期优于插管化疗.作者认为对手术病人术中应尽可能取尽癌栓,对不能手术的病人应积极采用肝动脉插管化疗,再配合其它治疗,以提高生存期.本文还介绍了癌栓的影像特征及手术取栓方法.     

肝移植治疗复杂性胆道损伤

【摘要】 目的 探讨肝移植在胆道损伤修复失败病例中的应用价值。方法 回顾分析2006年11月至2007年5月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治的2例胆道损伤修复后失败而行肝移植治疗的病例资料。结果 1例病人因腹腔镜胆囊切除造成胆道损伤(Stragsberg E4型)合并肝固有动脉损伤,经胆肠Reux-en-Y吻合修复失败后而行尸体肝移植;另1例病人是由于幼时外伤而造成胆道损伤(Stragsberg E2型),虽历经多次修复手术,但最终发展为继发性胆汁性肝硬化而行活体肝移植。经初步随访2例病人的肝移植效果满意。结论 当胆道损伤合并严重血管损伤,或修复失败发展至继发性胆汁肝硬化时需要考虑行肝移植治疗。     

临时性憩室化手术在治疗胰十二指肠损伤中的应用体会

胰和（或）十二指肠损伤是腹部损伤中较复杂的一类损伤。并发症多，病死率高。作者自１９８４年以来运用自行设计的十二指肠临时性憩室化手术治疗９例胰、十二指肠损伤病人均获痊愈。报道如下。１　临床资料一般资料：１９８４年１月至１９９８年１月，收治９例胰和（或）十二指肠损伤的病人，其中胰腺损伤并十二指肠降部破裂合并脾破裂失血性休克５例，十二指肠水平部破裂合并空肠、肝破裂３例，十二指肠降部破裂合并肝胆囊破裂失血性休克１例。伤后１２小时以内就诊者７例，１２小时以后就诊２例。术后并发膈下脓肿１例，为１２小时后就诊…     

间接暴力致肝门部放射状损伤

目的　探讨腹部闭合性损伤致肝门部放射状肝破裂的形成机制、临床特点及治疗特点。方法　回顾性总结了 1990年 8月～ 2 0 0 2年 9月间 8例闭合性腹部外伤致肝门部放射状肝破裂及合并伤的临床表现、治疗方法和结果。结果　 8例病人全部经手术治疗痊愈 ,对胆囊撕脱伤及胆管裂伤患者随访 2～ 3年 ,无不良反应。结论　肝门部放射状肝破裂由间接暴力所致 ,可伴有胆囊撕脱伤 ,肝门胆管、血管及第三肝门裂伤。主要表现为失血性休克 ,修补肝破裂的同时 ,注意合并伤的处理。     

十二指肠损伤的术式选择

目的探讨十二指肠损伤后手术方式的选择和手术效果。方法对本院１９８８～１９９８年１０年间手术治疗的３１例十二指肠损伤病人临床资料进行回顾性分析。结果①十二指肠损伤复合伤发生率高，合并其它脏器损伤者占７４％（２３例），其中合并胰损伤占２６％（８例）；②术前诊断率低，仅为１６％（５例）；剖腹探查中仍有３例（１０％）漏诊；③术式选择：单纯的十二指肠损伤以修补为主；十二指肠壁有缺损或合并有胰腺损伤，可采用浆膜覆盖术或十二指肠憩室化等其它手术；同时应有良好的十二指肠减压和腹腔引流；④术后并发症及死亡率发生率较高。本组死亡６例（１９％）；治愈２５例（８１％）。结论十二指肠损伤的修复应根据损伤的部位、损伤的严重程度、腹腔污染和合并伤的情况作综合考虑，选择合理的手术方式，尽可能地减少术后并发症发生率和死亡率     

脾切除、贲门周围血管离断术在肝豆状核变性中的治疗地位

目的 探讨脾切除、贲门周围血管离断术在治疗肝豆状核变性中的地位及适应证。方法 对在我院行脾切除、贲门周围血管离断术的5例肝豆状核变性的病人的病情进行回顾性分析，并对其进行随访调查，评价该手术的效果。结果脾切除、贲门周围血管离断术对于治疗肝豆状核变性病人的上消化道出血、脾功能亢进效果明显，有利于恢复驱铜药物治疗。结论 肝功能尚在代偿期的肝豆状核变性的病人，若肝硬化合并有门静脉高压症表现，上消化道出血或脾功能亢进致三系细胞低，进而影响药物驱铜治疗时，可行脾切除、贲门周围血管离断术以改善症状。     

下肢血管损伤43例诊治分析

目的 探讨下肢血管损伤病变特点、总结诊断与治疗经验。方法 分析复旦大学附属中山医院2002年6月 至 2007年5月诊治的43例血管外伤病人的临床资料,30例为下肢动脉血管损伤,其中男性病人26例。主要为动脉血管损伤,其中髂外动脉损伤5例,股浅动脉损伤10例,股总动脉损伤7例,腘动脉损伤5例,股深动脉损伤2例,胫腓干损伤1例。3例病人因动静脉瘘同时合并静脉损伤。22例病人接受开放手术治疗,6例病人行腔内治疗,2例病人接受药物治疗。结果 开放手术组中2例发生骨筋膜室综合征和缺血再灌注损伤,其中1例因救治无效而死亡,1例经保守治疗后症状缓解;2例腘动脉损伤合并骨折者术后因血管再次栓塞而行截肢术,其余19例术后恢复良好。开放手术组中1例死亡者和2例截肢者失访,其余19例随访2～36个月,1例病人36个月发生人工血管吻合口处中度狭窄,ABI 0.75,其余病人下肢情况良好,无严重并发症发生。腔内治疗组术后症状消失,病人随访6~24个月,支架通畅,无并发症发生。药物组治疗后症状缓解,2例病人随访时间分别为1个月和12个月,间破距离较治疗前延长。结论 下肢血管损伤发病率不高,尽管近年来救治手段有了较大提高,仍有一定的致死率和致残率。腔内治疗是治疗血管外伤的新方法,与传统手术相比有较多优点,短期随访结果满意。     

间接暴力致肝门部放射状损伤

目的 探讨腹部闭合性损伤致肝门部放射状肝破裂的形成机制、临床特点及治疗特点。方法 回顾性总结了1990年8月～2002年9月间8例闭合性腹部外伤致肝门部放射状肝破裂及合并伤的临床表现、治疗方法和结果。结果 8例病人全部经手术治疗痊愈，对胆囊撕脱伤及胆管裂伤患者随访2～3年，无不良反应。结论 肝门部放射状肝破裂由间接暴力所致。可伴有胆囊撕脱伤。肝门胆管、血管及第三肝门裂伤。主要表现为失血性休克，修补肝破裂的同时。注意合并伤的处理。     

糖尿病病人合并细菌性肝脓肿的临床特点(附42例报告)

目的　总结糖尿病病人合并细菌性肝脓肿的临床特点和治疗经验。方法　回顾性分析 42例糖尿病病人合并细菌性肝脓肿临床资料,并与同期收治非糖尿病肝脓肿病人比较。结果　糖尿 病病人合并肝脓肿脓液细菌培养阳性率、脓腔大小、住院时间与非糖尿病肝脓肿病人比较有显著性差 异,而治愈率无差异。结论　糖尿病肝脓肿病人主要为隐源性肝脓肿,常见致病菌为肺炎克雷白杆 菌,治疗应强调有效控制血糖、合理应用抗生素、全面营养支持和脓腔个体化治疗,可使预后与非糖尿 病肝脓肿病人无差异。