肛提肌外腹会阴联合切除术的研究进展

腹会阴联合切除术（APE）和全直肠系膜切除术（TME）明显改善了直肠癌患者的预后。然而,与直肠癌前切除术相比,低位直肠癌的环周切缘（CRM）阳性率和术中穿孔（IOP）的发生率仍然很高。经肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）可以降低直肠癌手术的CRM阳性率和肿瘤穿孔率,降低术后局部复发率,从而可能提高患者的生存率。然而,术中操作时间长、创伤大和术后会阴并发症发生率高,使ELAPE备受争议。本文对ELAPE的操作要点、优缺点、研究现状和发展前景等进行综述。     

经会阴微创腹会阴联合切除术的临床实践

腹会阴联合切除术（APE）仍然是治疗低位直肠癌的标准手术方式。经肛提肌外APE可降低直肠癌环周切缘阳性率和肿瘤穿孔率,但术后并发症发生率较高。随着微创外科技术的不断发展,有研究者提出经会阴微创腹会阴联合切除术（Tpm-APE）。与传统APE比较,Tpm-APE具有潜在技术优势,然而目前缺乏大样本、多中心临床研究证据支持...     

直肠癌行肛提肌外腹会阴联合切除术研究进展

肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）是治疗低位进展期直肠癌的重要术式。近年来,ELAPE手术方式和技术在逐渐发展,其突出的优点是手术简单、精准、根治性有所提高。腹腔镜和机器人手术系统行ELAPE亦取得肯定效果。多数研究认为,ELAPE降低了环周切缘阳性率、肿瘤穿孔发生率,并可能进一步降低局部复发率和提高存活率。由于切除了更多的肿瘤周围组织,ELAPE可能会增加术后会阴部伤口并发症、泌尿生殖功能障碍和骶尾部慢性疼痛的发生,但有关生活质量研究认为,ELAPE术后病人总体生活质量与传统经腹会阴联合切除术（APR）无显著差别。个体化ELAPE手术可能降低术后并发症发生率。应用生物补片重建盆底有助于缩短住院时间,减少住院花费。笔者认为,ELAPE从理念上强调了沿肛门外括约肌-提肛肌外侧筋膜平面切除的重要性,尽可能保留坐骨直肠窝脂肪,以解剖学基础指导手术,符合肿瘤根治的精准原则。     

腹会阴联合切除与经肛提肌外腹会阴切除术治疗低位直肠癌的近期疗效比较

目的探讨经肛提肌外腹会阴切除术(ElAPE)治疗进展期低位直肠癌的可行性、安全性及有效性。方法回顾分析33例进展期低位直肠癌患者的临床资料,其中采用ELAPE手术18例,传统腹会阴联合切除术(APR)15例。结果两组患者年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤位置、手术时间、术后并发症发生率比较差异无统计学意义(P0.05),ElAPE组与APR组患者术中失血.量、术后标本环周切缘阳性率及肠管穿孔率比较差异有统计学意义(P0.05)。结论进展期低位直肠癌行ELAPE手术安全可行,可减少术中出血,降低术中标本穿孔率及标本环周切缘阳性率,且未增加并发症发生率。     

直肠癌经腹会阴柱状切除术应用体会

目的总结低位直肠癌采用柱状经腹会阴切除术（APR）的应用体会。方法徐州医学院附属医院普通外科于2010年1月至2013年7月期间采用柱状APR治疗22例低位直肠癌患者（柱状APR组）,并与同期行传统APR治疗的35例患者（传统APR组）进行对比,分析术中、术后和随访的各项指标。结果与传统APR组比较,柱状APR组的环周切缘阳性率及术中穿孔率明显降低[4．55％（1／22）比34．29％（12／35）和4．55％（1／22）比31．43％（11／35）],差异有统计学意义（P〈0．05）;2组手术时间、术中出血量、并发症发生率比较,差异无统计学意义（P〉0．05）。术后随访3～30个月（平均21个月）,柱状APR组无肿瘤复发及远处转移患者,未见死亡病例;传统APR组出现盆底局部复发4例,远处转移3例,死亡2例。2组局部复发、远处转移及死亡率比较差异均无统计学意义（P〉0．05）。结论柱状APR可以切除更多的肿瘤周围组织,降低环周切缘阳性率,减少术中肠穿孔的发生,降低局部复发。     

肛提肌外腹会阴联合切除术的关键解剖和“两平面四边界”的手术原则

腹会阴联合切除术（APR）为目前治疗低位直肠癌的主要手术方式.最近研究发现,传统的APR存在较高的标本环周切缘（CRM）阳性率和术中穿孔率（IOP）,并被认为是导致APR术后局部复发和预后差的重要原因.肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）是由欧洲外科学家、影像学家和病理学家共同倡导的一种认为可降低环周切缘阳性率和术中穿孔率的新术式.明确的操作平面和解剖学边界是该术式的核心内容,也是确保手术安全及顺利实施的前提;而了解会阴区直肠周围的肌肉、筋膜和血管和神经解剖是开展该手术的基础.本文就ELAPE手术中所涉及的关键解剖进行了介绍,并将ELAPE手术操作要点归纳为“两平面、四边界”原则,以利于该术式的推广和应用。     

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腹会阴联合切除术(APE)和全直肠系膜切除(TME)明显改善了直肠癌病人的预后。然而,与直肠癌前切除手术(AR)相比,低位直肠癌的环周切缘(CRM)阳性率和术中穿孔(IOP)的发生率仍然很高,这是导致复局部发率高的重要因素。提肛肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)可明显降低CRM阳性率和IOP发生率,增加局部根治性。在欧洲,ELAPE被认为是治疗低位直肠癌的外科新理念。ELAPE手术要求在会阴区沿提肛肌外侧平面操作,腹部手术遵循TME原则。明确解剖标志和操作原则可缩短外科医生的学习曲线。     

腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术对低位直肠癌病人泌尿生殖功能和生活质量影响研究

目的 比较腹腔镜经肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）与传统腹会阴联合切除术（APE）对低位直肠癌病人术后泌尿生殖功能及生活质量的影响。方法 回顾性分析2015年1月至2020年4月首都医科大学附属北京朝阳医院普通外科收治的行腹腔镜ELAPE或APE的92例低位直肠癌病人的临床资料,其中ELAPE 60例（65.2%）,APE 32例（34.8%）。采用国际前列腺症状评分（IPSS）和国际勃起功能指数（IIEF-5）评估病人的泌尿生殖功能,欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷30（EORTC QLQ-C30）和结直肠癌病人专用生存质量问卷29（QLQ-CR29）评估生活质量。结果 ELAPE组和APE组病人在年龄、性别、基础疾病、术后并发症、淋巴结清扫数目、肿瘤分期、肿瘤分化情况、系膜切除质量、脉管浸润和神经侵犯方面差异无统计学意义（P>0.05）。两组在术前泌尿生殖功能和生活质量评分方面差异亦无统计学意义（P>0.05）。与APE组相比,ELAPE组盆底重建率显著增高（76.7% vs. 0,P＜0.001）。两组病人术后IIEF-5评分差异无统计学意义［14（11~17）分 vs. 17（11~20.5）分,P=0.422］,ELAPE组术后IPSS评分显著低于APE组［3（2~5）分 vs. 2（1~4）分,P=0.039］。两组泌尿功能障碍分级差异无统计学意义（P>0.05）。EORTC QLQ-C30结果显示,ELAPE组病人术后躯体功能显著优于APE组［86.7（73.3~93.3）分 vs. 70.0（60.0~85.0）分,P=0.005］。结论 对于低位直肠癌,与腹腔镜APE相比,腹腔镜ELAPE术后病人泌尿功能较差,而对术后生殖功能和生活质量无明显影响。     

腹腔镜下直肠癌腹会阴联合切除术后复发和生存的Meta分析

目的评价腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术（LAPR）的根治性。方法在Pubmed、Cochrane library和EMbase等数据库中检索1990年至2010年间发表的有关腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术的文献,由两位独立的研究人员进行文献筛选和数据提取,采用RevMan4．2软件进行荟萃分析。结果2项随机对照研究和4项非随机对照研究,共500例患者,符合入选标准。LAPR手术组术后5年总复发率与开腹直肠癌前切除术（OAPR）组差异无统计学意义（27．5％与32．0％,P=0．67）;LAPR组术后5年局部复发率与OAPR组差异无统计学意义（10．8％与18．2％,P=0．28）;LAPR组术后5年总生存率高于OAPR组（63．7％与41．2％,P=0．02）,术后5年无病生存率两组差异无统计学意义（79．7％与75％,P=0．50）。结论腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术后5年的生存率不低于开腹手术,复发率不高于开腹手术。     

低位直肠癌保肛术与腹会阴联合切除术后生存和复发多因素分析

目的 探讨低位直肠癌保肛术与腹会阴联合切除术对病人术后生存和肿瘤复发影响。方法 随访1995年1月至2005年6月期间,汕头大学医学院肿瘤医院外科手术治疗286例低位直肠癌,对保肛手术（SPO）与经腹会阴联合切除术（APR）两组病人的临床病理指标、存活率和局部复发状况进行统计学分析。结果 保肛手术组160例,术后局部复发率10％,生存期24．4个月,5年存活率为61.6％;经腹会阴切除术（APR）组126例,术后局部复发率13．5％,生存期33,2个月,5年存活率为68.8％,两组存活率比较差异无显著意义（P=0．22）。两组术后局部复发率比较差异也无统计学意义（P=0．23）。结论 低位直肠癌保肛术与腹会阴联合切除术并不影响低位直肠癌病人术后的生存和肿瘤复发。     

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目的探讨经提肛肌外腹会阴联合切除术(extralevator abdom inoperineal excision,ELAPE)在低位直肠癌手术中的初步应用结果。方法回顾性分析2011年9月至2012年4月北京大学人民医院胃肠外科7例接受ELAPE的低位直肠癌病人的临床资料。结果 7例病人平均手术时间280min,平均出血量150mL,术中未发生医源性肠管穿孔,切除标本均无"外科腰",术后会阴切口延迟愈合1例,肠梗阻1例。结论 ELAPE治疗低位直肠癌安全可行,可降低术中穿孔发生率、可能降低环周切缘阳性率,短期随访预后良好,有望成为治疗进展期低位直肠癌的推荐术式。     

低位进展期直肠癌行ELAPE手术意义与争议

肛提肌外腹会阴联合切除术（ELAPE）是治疗低位进展期直肠癌的重要术式。近年来,ELAPE手术方式和技术在逐渐发展,其突出的优点是在精准解剖层面引导下提高了手术根治性,正被越来越多的结直肠外科医师认可。腹腔镜和机器人ELAPE手术取得了满意疗效,可以经腹切断肛提肌,避免术中翻身。多数研究认为,ELAPE降低了环周切缘阳性率、肿瘤穿孔率,并可能进一步降低局部复发率和提高存活率。由于切除了更多的肿瘤周围组织,ELAPE可能会增加术后会阴部切口并发症、泌尿生殖功能障碍和骶尾部慢性疼痛的发生,经会阴微创通路手术和个体化ELAPE手术可能有助于减少创伤和降低并发症发生率。生物补片重建盆底有助于缩短住院时间,减少住院花费,目前被普遍接受。总之,ELAPE从理念上强调了沿肛门外括约肌-肛提肌外侧筋膜平面切除的重要性,以解剖学基础指导手术,符合肿瘤根治的精准原则。     

柱状（经肛提肌外）腹会阴联合切除术治疗低位进展期直肠癌

针对传统腹会阴联合切除术治疗卣肠癌术后局部复发率较高的缺点．近年来提出了柱状腹会阴联合切除术（CAPR）的手术方法,也称为经肌提肌外腹会阴联合切除术。从目前研究来看,该术式可以降低直肠癌手术的环周切缘阳性率和肿瘤穿孔率,降低术后局部复发牢,从而可能提高患各的生存率。随着研究的深入,出现了一些热点问题,如盆底的重建方法、会阴部手术操作的体位、腹腔镜技术的联合应用、术后的会阴疼痛以及术后泌尿生殖神经损伤的并发症等。在临床实践和解剖学研究的基础上提出的个体化CAPR技术有望在保证根治性的前提下,减少患者创伤,降低术后并发症的发生。     

肛提肌外腹会阴联合切除术(ELAPE)治疗低位直肠恶性肿瘤的临床体会

目的探讨肛提肌外腹会阴联合切除术(extra-levator abdominalperineal excision,ELAPE)在低位直肠癌非保肛手术中的应用价值。方法回顾性分析2012年3月~2014年4月间在我科行ELAPE的11例低位直肠恶性肿瘤患者的临床资料,肿瘤下缘距肛缘0~5 cm。结果本组患者手术时间平均为3.6(3~4)h,术中无直肠穿孔的发生,无围手术期死亡病例。标本游离并切除后呈圆柱状,由肛管、中下段直肠及直肠系膜、大部分肛提肌等组织构成,并有较多的组织结构覆盖在病变组织表面。病理检查结果示所有11例患者切除标本CRM阳性率为0。术后拔除骶前引流管时间平均为7(5~10)d。术后发生尿潴留2例(18.2%),予对症治疗后好转。行补片修补会阴部缺损的3例患者中,术后发生会阴部伤口感染1例(9.1%),遂行补片取出术,会阴部伤口积极换药,持续负压冲洗引流,伤口逐渐愈合。余均未发生会阴部并发症,术后第10~14 d出院。结论 ELAPE是一种全新、安全的低位直肠恶性肿瘤根治术,能明显减少术中肠穿孔发生率,降低CRM阳性率,从而降低肿瘤的局部复发率和远处转移率,并且可以减少会阴部切口并发症的发生率,提高患者的生活质量和生存率,具有重要的临床应用价值。     

肛提肌外腹会阴联合切除术后并发症的原因与防治(附18例报告)

目的探讨肛提肌外腹会阴联合切除术后并发症的原因与防治。方法回顾性分析2012年1月至2013年12月,18例接受肛提肌外腹会阴联合切除术的直肠癌患者临床资料。结果发生性功能障碍5例,尿潴留4例,会阴部切口并发症4例(会阴部切口血肿或伴感染2例、会阴部疝1例、切口裂开1例),骶尾部慢性疼痛2例,以上并发症均经保守方式或再次手术处理后治愈或改善。结论肛提肌外腹会阴联合切除术后并发症的发生与较晚的肿瘤分期和较大的手术创伤有关,严格掌握手术适应证、精细术中操作(个体化手术、会阴神经保护和盆底重建)以及加强围手术期管理,可能有助于减少并发症的发生。