一般护理记录单书写缺陷与分析

一般护理记录单是指护理人员对一般患者（医嘱报病危、病重者书写危重护理记录单），根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。对2005年2月-2005年12月出院病历随机抽取500份，逐一进行检查，对一般护理记录单中存在的缺陷进行分析、汇总，旨在找出原因，进一步规范护理记录单的书写。报告如下：     

心内科一般护理记录中存在的问题与对策

按照山西省的《医院护理文书书写标准》(以下简称《标准》,我院于 2 0 0 3年 8月份开始实施 ) ,规范重症患者护理记录单、一般病人护理记录单、体温单、医嘱单等书写内容要求及原则 ,我们对护理终末病历进行了检查和质控 ,对护理病历中存在的问题和如何提高护理病历书写质量进行了分析 ,并提出相应对策 ,取得积极的效果。1　一般资料我们检查的护理病历均为一般病人护理记录单。一般护理记录单是护士根据医嘱和病情 ,对一般住院病人住院期间的护理内容的客观记录 ,共抽查终末病历 16 8份 ,问题见表 1。表 1　 168份病历资料存在问题问题护理…     

书写一般护理记录单存在的问题与对策

一般患者护理记录指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。它是病历的重要组成部分，书写必须客观、真实、准确、及时、完整，必须客观地反映患者病情发生发展及诊疗护理过程中患者对护理的需求，实施的护理措施及护理效果。通过对2004年7月1日-2005年11月1日600份病历中一般护理记录单的阅读，发现存在以下问题，并提出了相应的对策，总结如下。     

护理记录质量管理及体会

《病历书写基本规范(试行)》规定：护理记录是当患者因病住院后，依病情和治疗方式需要文字记录的内容称之为护理记录。根据2002年9月1日正式执行国务院令第351号《医疗事故处理条例》第十条规定，病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录单。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录，记载了病人接受治疗和护理的全过程，     

某院表格式护理记录单的应用探讨

目的了解表格式护理记录单实施后全院护理书写的质量,针对存在的问题,进行客观分析,制定相应的改进措施。探索提高护理记录书写质量的方法,减少护理记录书写缺陷的发生,保障护理安全。方法随机抽取2010年9月至2011年5月出院病历中的护理记录单580份(死亡病历32份),手术护理记录单50份,由护理部质控人员进行审阅,对表格式护理记录单存在的问题进行客观分析,实施对策。结果简化护理书写后实施表格式护理记录单更应遵循客观、事实、准确、及时、完整、规范的病历书写原则,防止医疗纠纷的发生。结论实行表格式护理记录单,节省了护理记录的时间,有利于低年资护士提高护理记录质量,规范的护理记录是护理安全的保障。     

危重患者护理记录单存在问题分析与对策

危重护理记录单是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理的客观记录，是危重病患者治疗、病情分析的依据。而《医疗事故处理条例》的实施，给护理记录的书写提出了更高的要求。因此，规范危重护理记录单及提高其书写质量意义重大。笔者就我院白2002年1月至2006年6月的1886份危重患者护理记录单存在问题进行归类分析．并提出相应对策。     

护理文件书写中存在的问题及应对措施

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题,为了规范护理文件书写,抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历,对存在问题进行了分析,并提出相应的应对措施。1资料与方法从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1000份(共计3000份),针对护理文件的内容,即体温单、医嘱单、护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求逐一检查,对存在的问题进行分析。     

一般护理记录单应用体会

护理记录是病人病情和一切护理活动的真实反映,它体现了护理质量的高低,提供诊疗的依据,是医疗纠纷处理的客观资料。我科从2002年9月起,使用一般护理记录单,对752例病人进行了一般护理记录,现将使用情况报道如下。1记录方法1 1明确记录责任人:制订记录护士一览表,除总务护士外,均要分管病人一般护理记录。1 2记录次数:二级护理病人记录2～3次/周,三级护理病人记录1～2次/周,术后前3天,每日记录1次,病情有变化,随时记录。1 3记录内容1 3 1首次记录:病人姓名、性别、年龄、入院时间、入院方式、主诉、生命体征,主要的症状、体征,诊断,主要治疗…     

护理文件书写存在的护理缺陷及对策

目的:探讨护理文件书写中存在的护理缺陷,规范护理文件书写方法.方法:对外科的300份出院护理文件进行护理缺陷的检查.结果:护理文件书写中存在的主要缺陷为:体温单有缺项、连线不直、线较粗、医嘱单漏签、代签名、盲目执行、时间不准确、手术交接单不完整、有缺项、漏填、护理记录单内容缺乏连续性、记录不完整、未体现动态变化、医护记录内容不一致等.结论:护理管理者应加护理文件的检查和管理力度,重视护理人员法律和业务素质的培养,规范护理文件书写,消除安全隐患.     

浅谈重症护理记录书写与护理工作质量

护理文件书写记录是患者在住院期间病情及治疗经过的真实记录,是护理人员对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映,护理记录具有一定的法律效力。真实地记录护理记录是对患者负责,也是护理人员自我保护的一种手段。而重症护理记录是护理文件的重要项目之一,护士通过对病情细心地观察,认真地记录,可积累大量完整的基础资料,为危重病人的治疗、病情分析提供有价值的信息。     

护理记录书写内容及格式的规范探讨

我院于2002年9月～2003年11月 ,在全院临床科室推行使用患者护理记录单 (以下简称记录单 ) ,记录单随病历文件进行整理、归档。护理人员书写其内容和格式规范上存在一定的难度 ,卫生行政部门又无正式规范要求指导 ,我院护理部在收集临床意见的同时 ,反复组织全院护士长讨论 ,制定出我院一般护理记录书写标准及例文 ,应用临床收到较好效果。现总结介绍如下 :1重视“全过程”管理1 1书写记录单要求客观、真实、准确、及时、完整。用蓝黑墨水、碳素墨水笔书 ,文字工整 ,字迹清晰 ,表达准确 ,语句通顺 ,标点符号正确。1 2记录单必须体现护理工作…     

运用PDCA循环管理提高重症护理记录质量

重症护理记录是护理病历的重要组成部分,记录着危重病人的病情、治疗、用药、护理等内容,可以反映临床护士护理危重病人的能力、思维方法、知识范围和工作内容,显示了护理专业的价值。护士必须客观、真实、准确、及时、完整地记录[1]。护理记录无论在专业上、临床上,还是法律上、护理行政管理上均有其特殊价值[2]。笔者于2003年10月组织了护理部质控小组运用PDCA循环管理方法对我院2002年10月～2003年10月146份重症护理记录单组织了检查,就其存在的缺陷及原因进行了分析,对重症护理记录进行了干预,经1年多的活动,取得了良好的效果,现介绍…     

6072份归档病案表格式电子护理记录缺陷的临床分析

目的针对表格式电子护理记录单书写过程存在的缺陷、产生原因,探讨建立专科护理记录指引的意义。方法分别对护理记录模板组2280份、表格式电子指引组3792份护理记录单终末质量检查结果进行统计、对照分析。结果 6072份出院病案13639份护理记录单中存在缺陷有350份占出院病例护理记录单的2.57%,其中护理记录模板组存在缺陷237份(4.62%);表格式电子指引组存在缺陷113份(1.33%)。两组在护理记录存在缺陷有显著差异(P<0.01)。结论护理文书缺陷不能完全避免,但通过建立专科护理记录表格式电子指引,规范专科护理电子病历书写,完善护理病历三级质控体系,促进规范、标准化电子病历的发展,可有效防范因护理记录缺陷而引起的医疗纠纷或医疗事故。     

非手术科室表格式一般护理记录单的设计及应用实效

一般护理记录单用于护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观过程记录[1].它不仅记载着医疗机构及医务人员医疗护理活动的实践,而且也是综合评价病人从入院到出院的全过程护理工作质量的一个重要手段,在医疗事故和纠纷的处理中有着重要的法律意义[2].为了提高护理记录的客观、完整、科学性,方便临床护理工作,减少护理书写时间,让护士有更多的时间服务于患者,我院于去年初开始,根据江苏省三级甲等医院的要求,全面实行表格式护理记录,经过一段时间的实践,现将非手术科室一般护理记录单应用实效做以下介绍.     

护理记录书写中存在的问题分析及对策

护理记录是护士在执行医疗护理过程中,根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的及时、准确、真实、客观记录;是医师观察诊疗效果和调整治疗方案的主要依据之一,也是处理医疗纠纷法律上的证明文件[1]。为保证护理记录的质量,提高护士书写护理记录水平,笔者对2008年1-9月我院住院患者的护理病历1000份进行质控检查,对护理记录中存在的缺陷问题进行分析和总结,现报道如下。     

对248份出院病案中护理记录部分质量分析

出院病案护理记录部分包括体温单、医嘱单、特护记录单等。其中体温单和医嘱单是每份病案不可缺少的记录．是临床实践的重要案卷。它记录了病员住院期间的病情、治疗、护理、抢救等情况，为医生诊断、治疗疾病及研究疾病的发展，提供可靠的依据。因此，护理记录书写质量不仅直接影响着整个出院病案的质量，也与提高医院科学管理和医疗服务质量的综合水平密切相关。我们根据《西藏自治区医疗文件书写规范》结合我院实际，制定了我院护理记录的评分标准，为提高护土护理记录书写水平，我们随机抽查了1994年我院五个病区的病案．共计248份，重…     

一般护理记录现状分析与对策

护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录,真实的反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实和实施后的效果。半年来,笔者通过对本院1 80份终末护理病历和1 0 0份运行中的护理病历进行分析,发现存在一些问题,并对此进行了归纳,提出相应的对策。1　存在的主要问题1 .1　护理入院首诊记录中收集资料不完整、不确切　表现为主要病情叙述不清,对发病时间、原因、主诉症状记录不完整,护理措施未交待,相关健康宣教未结合个体病情,缺乏针对性。1 .2　护理记录重点不突出,书写不规范　随着护理人员法律意识的增强,有些护士却…     

护理文件书写简化效果分析

护理记录是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录.我院自2010年4月起实施了《福建省病历书写规范(护理部分2010修订版)》,并根据新规范中尽可能减少临床护士书写时间的指示,对原来繁琐的护理记录进行了简化.简化内容主要包括:将一级护理每小时记录生命体征1次改为在生命体征平稳情况下每班记录1次;将出入院护理记录表格化;取消入院生命体征记录,避免与体温单重复等.目的在于提高护士工作效率,使护理记录更加真实、直观、减少书写量,增加护士为患者服务的时间,使护理服务更加及时有效,同时提高护理文件书写质量.现介绍如下.     

规范护理记录单书写

护理记录单是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的记录 ,是医疗护理文件的重要组成部分 ,是《医疗事故处理条例》中实行举证倒置的原始凭证。增强法律意识 ,规范护理记录单书写 ,有利于促进医院全面正规化建设 ,而且可以有效地防范护理纠纷 ,保护病人和护理人员的合法权益。1　规范护理记录单书写的意义1 1　有助于保护护理人员的权益　医疗服务行业属于高技术、高风险的行业 ,护理人员暴露于诸多的危险之中。据中国消费者协会公布的数字 ;医疗护理纠纷投诉量在1996年～ 1999年之间增长了 10倍 ,医疗事故技术鉴定的安全数量 1999…     

156份护理记录缺陷原因分析与整改措施

护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分，不但在临床医疗、教学科研、法律上有其特殊价值，而且它是护理人员的素质、文化水平和工作态度的体现。《医疗事故处理条例》第10条也明确规定：“护理记录是根据医嘱和病情对病人在住院期间护理过程的客观记录。因此书写必须规范，做到客观、真实、准确、及时和完整，且妥善保管。”[第一段]