二度房室传导阻滞并4相左束支传导阻滞1例

患者男性，63岁。因胸闷、心悸3天入院。体检：BP130／80mmHg。心界不大，心率49次／min，心律匀齐，未闻及病理性杂音。临床诊断：冠心病。入院时心电图(图1A)示：窦性心律，P-P间期为0．60s，P波呈2：1下传心室，P-R间期恒定为0．24s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型。入院治疗后6h复查心电图(图1B)示P-P间期为0．54s，P波呈3：2下传心室。第1个下传心室的P-R间期为0．22s，QRS波群呈完全性左束支传导阻滞型。     

肺部感染诱发阵发性房室传导阻滞1例

患者,女,48岁,因心慌、胸闷加重月余就诊,收入院.体检:BP:125/75 mmHg,神志清,急性病容,两肺可闻及湿罗音,心率57次/min,心律齐,未闻及杂音.胸片示双肺结核,结核性胸膜炎;右位心.心电图示;长Ⅱ导联见P波规则出现,P波在Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,aVF导联直立,aVR倒置,心房率107次/min,心室率57次/min,心房率大于心室率,P波与QRS波群无关,P波、QRS波群固定出现,QRS波群宽大畸形,Ⅱ,Ⅲ,aVF呈QS型,V1呈qRS型,V2-V6呈rS型,时限0.16s.心电图初步诊断:Ⅲ度房室传导阻滞,室性逸搏心律,右旋心.患者人院后,积极给予抗结核,消炎治疗,营养心肌,改善心肌缺血治疗并复查心电图,作动态心电图检查,心电图示:窦性心律,心率70次/min,PR间期0.13s,QRS波群时限0.14s,Ⅱ,Ⅲ,aVF呈rS型,V1呈qRS型,V2-3呈RS型,V4-6呈rS型.心电图诊断;窦性心律,右旋心,室内阻滞.动态心电图未出现Ⅲ度房室传导阻滞,可见偶发房性早搏,室性早搏,室性早搏形态同室性逸搏心律.考虑患者入院时为阵发性房室传导阻滞.     

脑卒中致心室脱节1例

患者男性，72岁。因头痛呕吐昏迷2h入院。既往有原发性高血压、冠心病、糖尿病史10年。入院体检：BP190/90mmHg。神志不清，鼾声呼吸，口唇发绀。两肺呼吸音粗糙，心率178次/min,心律不齐，心音强弱不等。右侧肢体肌力0级。巴宾斯基征阳性。入院后立即给予吸氧，20%甘露醇静脉滴注。心电图（图1A）示P波消失，R-R间期绝对不等，QRS波群呈室上性型，心室率约为180次/min。心电图诊断：快心室率型心房颤动。约5min后患者突然呼吸停止，即刻描记心电图（图1B）示仍为心房颤动，心室率为180次/min。QRS波群呈两种形态，第1种呈室上性型，…     

完全性房室阻滞VVI起搏后逆传P波与窦性P波相互干扰一例

1临床资料及起搏心电图分析患者男性，64岁，因活动后胸闷、胞癌发作4年，头昏、黑半年，1周内昏倒6次入院。入院心电图（ECG）示Ⅲ度房室阻滞（AVB），室性自主心律，QRS波群增宽呈左束支阻滞（LBBB）形，心室率45bpm。静脉注射阿托品无效。临床诊断：冠心病，劳力型心绞痛，Ⅲ度AVB（结下阻滞），心源性晕厥。入院次日植入Siemens2040k起搏器，随访1年起搏功能正常。多次ECG示：部分起搏的QRS波群后有逆传P（P）波，其出现与窦性P波至起搏QRS波群之间距有关。为证实其相互关系，同步描记Ⅱ导联及食管导联ECG（见附图）。图示…     

顺向性房室折返性心动过速合并功能性束支传导阻滞

本次教学查房患者为男性，37岁。反复胸闷、心悸15年，加重3年就诊，每次发作约5～10min后能自行终止，呈突发突止。体检：BP110/70mmHg，心率200次／min，心律齐，超声心动描记术检查无异常。临床诊断：阵发性室上性心动过速。心电图(图1)可见3种不同形态QRS波群心动过速发作及终止。A示窄QRS波群心动过速，R-R间期290ms，心室率206次／min。Ⅰ、aVF导联QRS波群呈R、Rs型，V1导联呈rS型，并出现明显的QRS波群及T波电交替。     

心房颤动合并混合型房室脱节1例

患者男性，78岁。因阵发性心悸1周入院。体检：心界不大，心律不齐，频率61次／min，各瓣膜区未闻及病理性杂音。心电图(图1A)示：P波消失，代之不规则f波，QRS波群呈室上性型，频率56次／min。心电图诊断：心房颤动，房室交接区逸搏心律。24h动态心电图监测显示：     

顺向性及逆向性房室折返性心动过速并存1例

患者男性，51岁。因劳累后心悸伴大汗1h就诊。既往有“心室预激心电图现象”。体检：BP60／40mmHg，一般情况较差，心率约200次／min，心律齐，双肺呼吸音清，未闻及干湿性哕音。腹软，双下肢不肿。心电图（图1A）示宽QRS波群心动过速，QRS波群在Ⅰ、aVL导联呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈R型，V1导联电极脱落，V2～V6导联主波均向上，     

双腔起搏器间歇性心房感知不良1例

患者男性，23岁。因发热咳嗽、胸痛3天伴黑噱1次入院。体检：BP120／60mmHg，神志清。超声心动描记术检查示先天性动脉导管未闭，右心房、右心室扩大。心电图（图略）示窦性心律，QRS波群形态正常，高度房室传导阻滞，室性逸搏心律，QRS波群呈右束支传导阻滞型。行动脉导管封堵术后数天植入双腔起搏器（Briotm D-220，心房双极，心室单极）。术中测试起搏参数为心房、心室起搏电压分别为0．5、0．5V，心房、心室阻抗分别为650、500Ω；腔内P波电压3．9mV，R波电压6．0mV，低限频率60次／min，高限频率120次／min。植入3天后动态心电图检查（图1）示A中的前半部分为窦性心律，频率83次／min，窦性P波后紧跟心室起搏，QRS波群增宽，主波向下，T波与心室除极波相反，心室起搏率与心房率相同。中间箭头所示起搏器出现心房感知不良，连续出现3次与前部分不同的“起搏”图形伴“钉样”信号，心室起搏QRS波群主波向上，与前部分不同；B中前半部分和最后两个心搏出现类似A中的起搏心电图，QRS波群主波朝上，中间出现P—R间期0．28s的正常QRS波群。X线胸片显示电极未脱位。心电图诊断：窦性心律，起搏器间歇性心房感知不良，安全起搏和干扰抑制，室性逸搏节律。     

心室起搏引起等频性房室分离

患者男性，65岁。因头昏、胸闷、心悸加重半年入院。临床诊断：病窦综合征，安装VVI起搏器，心电图示：每个宽大畸形的QRS波之前均有起搏脉冲信号，起搏频率60次／min，QRS波时限0．15s，在Ⅱ、V1导联，每个心搏的ST段至T波上均可见未下传的窦性P波，心房率60次／min。心电图诊断：①窦性心律；②心室起搏心律；③等频性房室分离。     

三度房室传导阻滞伴房性并行心律1例

患者男性,70岁.因反复心悸、气促10余年,加重4天入院.临床诊断:冠心病.心电图Ⅱ导联连续记录(图1)可见P波呈两种形态:一种为直立的窦性P波,P-P间期0.75s,心率80次/min,另一种为提前出现的倒置P′波,P-P′间期不等,P′-P′间期分别为2.24、2.14、2.16及6.61s,它们之间存在最大公约数(1.09± 0.03s),因此考虑为房性并行心律.两种形态的P波及P′波后均未继以QRS波群,P或P′波与QRS波群无固定关系,心房由窦房结及心房起搏点所控制,心室由心室起搏点所控制,形成完全性房室传导阻滞,心室率31次/min.心电图诊断:窦性心律,三度房室传导阻滞,房性并行心律,室性逸搏心律.     

2：1房室传导阻滞与房室干扰并存酷似高度房室传导阻滞1例

患者女性,74岁.临床诊断：冠心病.动态心电图MⅡ、MV5同步非连续记录示：窦性心律, P-P间期0.72～1.0s,频率83～60次 / min,可顺传心室的P-R间期固定为0.16s,呈2：1传导,A前2个及B的后2个QRS形态正常,当窦性频率略慢,P-P间期延长到1.0s时,连续出现形态与窦性形态不同的QRS波群,呈R型,时间0.10s（A后3个及B前3个QRS波群）,其P-R间期不固定,考虑为交接区逸搏心律伴非相性室内差异性传导或高位室性逸搏心律,周期1.64s,频率36次 / min,持续20余秒,连续数十个P波未顺传心室,直到P-P间期逐渐缩短至0.72s时恢复房室2：1顺传,酷似高度房室传导阻滞.     

阵发性房室传导阻滞

本例患者女性，34岁。临床诊断：急性病毒性心肌炎。近3月来反复感冒，于半个月前突然头昏、黑矇、晕倒，约20～30s后清醒，急诊入院。体检：T正常，BP100／70mmHg，心率约80次／min，心律不齐。入院时Ⅱ导联连续记录(图1)示窦性心律不齐，频率68-100次／min。凡P波下传心室的QRS波群皆呈完全性右束支传导阻滞型。下行前半段各P-P周期逐     

预激综合征合并心房扑动1例

患者女性，75岁。因反复心悸、胸闷40余年于2006年3月就诊。1960年经上级医院诊断为预激综合征。心电图（图1A）示：P波消失，R—R间期匀齐，V1等导联可见大F波，频率320次／min，以2：1下传心室。QRS波群宽大畸形，起始部可见8波。V1-V3呈rS型，V4-V6呈R型，长Ⅱ导联中可见R，12、18。呈室上性型，QRS时间0．09s。心电图诊断：窦性心律，间歇性预激综合征B型，心房扑动2：1下传心室。当日动态心电图检查（图略）示：P波消失，代之F波，QRS波群呈室上性型，R—R间期不规则，F波以2：1—4：1下传心室。其间可见提前出现宽大畸形的QRS波群，后有类代偿间歇。动态心电图诊断：心房扑动，室性期前收缩。     

过缓性房室交接区逸搏心律伴长时间等频干扰性房室脱节1例

患者男性，55岁。因反复胸闷、晕厥1年入院。查体：血压90／60mmHg，心率33次／分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，两肺呼吸音清晰。静息心电图（图1）示：为长Ⅱ导联，P波均位于QRS波之后ST段上，P波直立且缓慢出现，心房率为33次／分，P波、R波频率相同，除P。后见相关的畸形QRS波群外，其余P波后均元QRS相随。心电图诊断：①严重窦性心动过缓；②过缓性房室交接区逸搏心律，     

P波跨越T波的一度房室传导阻滞酷似等频性房室脱节1例

患者女,73岁。因胸闷心悸1天入院。临床诊断:急性前间壁心肌梗死。心电图示:P_(Ⅱ、Ⅲ、aVF)直立,P_(aVR)倒置。QRS波群V_1、V_2呈qrs型,V_3呈rs型,V_4呈qR型,V_1、V_2、V_4q波时间0.03s,V_1—V_4ST段抬高0.3—0.5mV(图略)。Ⅱ导联(附图上)示:P波顺序出现在前一心动的ST段上,P-P间期0.38s,心房率157次、min,P-R间期0.28s,跨越前一个心动周期的T波,规律而固定,R-P间期为0.10s,ORS时间0.08s,R-R间期0.38s,心室率157次/min,P-P间期与R-R间期相等。而V_5导联(附图下)示:两个长间歇均见有两个P波,第1个     

颅内出血致心电图改变酷似室性心动过速3例

例1患者女性，44岁。因头痛、呕吐3h伴抽搐1次入院。体检：BP180／135mmHg。心率120次／min，心律齐，未闻及病理性杂音。头部CT示：蛛网膜下腔出血。次日头痛加剧伴非喷射性呕吐及神志模糊等。急查心电图（图1A）示P波不易辨认，心室率157次／min，QRS波群增宽，呈完全性右束支传导阻滞＋左前分支阻滞型，酷似室性心动过速。心电监测（图略）可见心率昼夜波动为125～170次／min。第3天再次心电图复查（图1B）可见窦性P波顺序出现，且高大，心率115次／min，QRS波群仍呈完全眭右束支传导阻滞型，宽大程度减轻，左前分支阻滞型消失。心电图最后诊断：窦性心动过速，完全眭有束支传导阻滞伴左前分支阻滞。     

射频消融双旁道预激综合征伴一度房室传导阻滞及心房颤动1例

患者男性,19岁。因阵发性心慌、恶心10年,再次发作5h入某院。查心电图（图1A）示：P波消失,QRS波群宽大畸形,时间超过0．12s,可见8波,终末粗钝,呈完全性预激图形,无窄QRs波,各导联QRS波呈两种形态。临床诊断：预激综合征合并心房颤动,立即给予150ws电复律,出现一过性的极为规则心室率为154次／分的心房扑动（AF）,QRS呈一致性宽大畸形的完全性预激图形（图1B）,持续约半分钟,恢复为窦性心律（图1C）,并伴有二度Ⅱ型窦房阻滞,     

房室旁道顺向传导性宽QRS波群心动过速

本次心电图教学查房患者为男性。17岁。阵发性胸闷、心悸5年，加重1年。每次发作约10-30min后能自行终止，窦性心律时心电图（图略）显示B型预激。临床诊断：预激综合征，阵发性室上性心动过速，拟人院行射频导管消融治疗。入院后仍频繁发作心动过速，心电图检查（图略）均示宽QRS波群心动过速，且QRS波群形态多变。请问上级医师，为何心动过速时QRS波群形态多变？如何对宽QRS波群心动过速进行分析诊断？宽QRS波群心动过速的形成机制有哪些？     

三度房室传导阻滞伴室性逸搏心律1例

患者男性，70岁。反复心悸、胸闷、呼吸困难、间歇性晕厥2次入院。临床诊断：冠心病，病态窦房结综合征。查心电图（图1）示：窦性P—P间距相等，频率89次／分，P波与QRS波群无关，R—R间距相等，频率42次／次，房率〉室率，QRS波群时限为0．13s。心电图诊断：①窦性心律；②三度房室传导阻滞；③室性逸搏心律。患者入院后曾发生过阿-斯综合征。     

酷似逆向型房室折返性心动过速的室性心动过速

刘医师（住院医师）
　　今天教学查房的患者,男性,78岁,因“腹胀、恶心、呃逆、肩部疼痛3d”入院。体检：T 36.7℃,P 130次/min,R 20次/min,BP 90/66mmHg。肺部听诊未见异常,心前区无隆起,心尖搏动弥散,位于左锁骨中线外1.0cm,未触及震颤。心界左侧扩大,听诊心率130次/min,律齐,心音正常,未闻及杂音。入院急诊床旁心电图（图1）示宽QRS波群心动过速,R-R间期0.36s,频率167次/min,节律规则,QRS时间0.16s,Ⅱ、Ⅲ、aVF呈R型伴切迹,Ⅰ、aVL呈QS型,V1~V4呈R型,V5、V 6呈Rs型,QRS波群起始部明显粗钝,酷似“δ”波。考虑阵发性室性心动过速,但不排除逆向型房室折返性心动过速。予胺碘酮抗心律失常及其它对症治疗后患者自述好转,心电图（图2）示P波规律出现,呈双峰,时间达0.12s,P-P间期1.04s （58次/min）,QRS波群呈两种形态,一种QRS时间0.08s,P-R间期0.22s,P-J间期0.28s,为窦性激动,其Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4~V6 ST段呈水平压低0.1~0.2mV,T波低平,RV5达3.6mV;另一种QRS波群宽大畸形,与宽QRS波群心动过速时形态基本一致,其前可见窦性P波,P-R间期0.08s,P-J间期0.26s。心电图Ⅱ连续记录（图3）示窦性心律,P-P间期规律,频率59次/min,QRS波群呈三种形态,一种呈qR型,时间0.08s,其前有相关 P 波,P-R 间期0.22s,P-J 间期0.28s,为窦性激动;一种呈R型,宽大畸形,时间0.16s,部分波群前有P波,P-R间期缩短至0.08~0.10s（上行R4、R8,中行R2,下行R5、R9）,P-J间期0.26s,部分波群前无P波（中行R5、下行R1）,考虑为室性期前收缩;第三种QRS波群介于上述两者之间,亦呈R型（中行R4、R8,箭头示）,时间0.11s,起始粗钝,酷似“δ”波,其前有 P波,P-R间期0.16s,P-J间期0.28s。次日复查心电图Ⅱ连续记录（图4）示：窦性心律,P-P间期规律,频率60次/min,类似图3中的第三种QRS波群频发出现,部分与窦性激动形成二联律或四联律,酷似间歇性心室预激。患者血清肌钙蛋白I：4.83ng/ml,临床诊断考虑急性非ST段抬高型心肌梗死。