肘关节恐怖三联征治疗进展

[目的]肘关节是人体中最易发生脱位的部位之一,年发生率约为0.006%⁰.008%,其中49%可合并有骨折。肘关节脱位合并桡骨小头骨折、冠状突骨折这一损伤类型因肘关节解剖结构特殊、治疗困难,即使由富有经验的骨科临床医师进行及时有效的治疗,患者的预后仍不理想,故Hotchkis将这种特定的骨折损伤类型命名为"恐怖三联征"(terrible triad injury,TTI),目前国内外针对此类骨折损伤的研究较有限,选择何种方案来提高术后功能表现仍是一个值得商榷的问题。本文将就肘关节恐怖三联征的解剖、损伤机制、手术治疗、并发症等方面的研究进展作以下综述。     

临床病例讨论——肘关节恐怖三联征的治疗

病历摘要 患者,男性,38岁,因高处坠落伤致左肘、左髋关节疼痛伴活动受限1h于2008年7月12日到我院就诊.当时急诊查体:神志欠清,痛苦貌,左肘关节、左髋关节活动明显受限.急诊摄x线片示左肘关节脱位伴桡骨小头和尺骨冠状突骨折(图1)、左髋臼、左髂骨翼骨折.急诊按照骨科损伤控制学原理对患者进行积极复苏,左肘予以静脉麻醉下闭合复位、临时石膏外固定,左股骨髁上牵引.但是,在肘关节复位过程中我们发现肘关节后外侧极度不稳定,较难维持复位.     

肘关节三联征的治疗进展

肘关节三联征这类损伤因为其周围解剖的复杂性,生物力学研究有限,治疗相当困难,预后较差,选择治疗方案仍存在争议,本文通过检索大量参考文献对肘关节周围解剖、损伤机制、手术治疗方法及预后情况进行归纳总结。目前肘关节三联征的手术治疗方案多样,但由于个体差异的存在,临床疗效大多不确切。肘关节三联征的治疗,多数骨科医生仍然选择外侧手术入路,固定冠状突骨折,桡骨头修复或者置换,常规修复外侧副韧带,大多数学者不建议修复内侧副韧带,故仍有待商榷。     

肘部损伤"三联征"的手术治疗及入路选择

目的 探讨肘部损伤"三联征"(肘关节后脱位复合桡骨头骨折、尺骨冠状突骨折)的手术方法,分析各种手术入路的优缺点和适应证,以期优化肘部损伤"三联征"的治疗.方法 2003年6月至2008年8月共收治17例肘部损伤"三联征"患者,男11例,女6例;年龄22～48岁,平均34.5岁;受伤至手术时间3～7d,平均5.4 d.桡骨头骨折按照Mason分型:Ⅰ型2例,Ⅱ型10例,Ⅲ型5例;尺骨冠状突骨折按照ReganMorrey分型:Ⅰ型3例,Ⅱ型12例,Ⅲ型2例.采用外侧入路9例,外侧入路联合内侧入路2例,前侧入路6例.尺骨冠状突骨折行摘除1例,内固定16例;桡骨头骨折行内固定14例,单纯桡骨头切除1例,桡骨头置换2例.术后测量肘关节活动度,并对肘关节功能采用Mayo肘关节功能评分(MEPS)进行评估.结果 所有患者获得12～48个月(平均21个月)随访.所有切口均一期愈合,无骨不连、骨不愈合及前臂缺血性肌挛缩发生.出现迟发性尺神经麻痹1例,异位骨化2例.末次随访肘关节平均活动度:屈伸128.3°±6.8°,旋转74.6°±4.2°.MEPS评分:优6例,良8例,可2例,差1例,优良率82.4%.除1例桡骨头切除患者外,其余患者术后肘关节稳定性好,影响评分的主要因素为运动受限和日常生活功能部分丧失.结论 肘部损伤"三联征"为复杂类型的肘关节损伤,应根据骨折和损伤类型选择合适的手术入路.     

The terrible triad of the shoulder

This case shows that the terrible triad of the shoulder-anterior dislocation, brachial plexus injury, and rotator cuff tear-can occur in younger populations than previously described. A high index of suspicion for this triad of injury should be maintained, particularly in those young individuals with grossly unstable shoulders. Once axillary nerve function has begun to return, simultaneous repair of all soft tissue injuries can lead to a stable, functional joint.     

Rehabilitation considerations in the management of terrible triad injury to the elbow

An elbow dislocation associated with a radial head and coronoid fractures is termed a terrible triad. This injury almost always renders the elbow unstable requiring surgical intervention. The primary goal of surgery is to stabilize the elbow to permit early motion to prevent stiffness. Recent literature has improved our understanding of elbow anatomy and biomechanics as well as the pathoanatomy of this injury. This article reviews key concepts that will allow the surgeon and therapist to apply an systematic rehabilitation approach when managing such injuries.     

Surgical reconstruction of comminuted coronoid fracture in terrible triad injury of the elbow

The terrible triad injury of the elbow is the combination of an elbow dislocation, a radial head fracture and a coronoid process fracture. In this study, we explored the outcome of a modified protocol for terrible triad injury of the elbow in a consecutive series of 14 patients, with a focus on reconstruction of comminuted coronoid fractures. Fourteen patients with terrible triad injuries of the elbow were retrospectively reviewed at a mean follow-up of 23?months (range, 15–30?months) and were clinically and radiographically evaluated. For comminuted coronoid fractures, autografting with resected radial head fragment or ilium fragment with cartilage surface and transosseous suture with non-absorbable suture were performed. Internal fixation of the radial head was performed in six cases and arthroplasty in five. The collateral ligaments were repaired. Mean flexion at last follow-up was 125°, ranging from 100° to 135°. Mean extension loss was 13°, ranging from 0° to 38°. Mean pronation was 70° and mean supination was 66°. No patient experienced dislocation of the radial head prosthesis. The mean Mayo Elbow Performance Score (MEPS) was 87 (range, 75–100), with six excellent cases and eight good cases. According to our intraoperative examination, no patient demonstrated unacceptable residual instability in extension following restoration of all of the osseous and ligamentous lesions. In conclusion, our protocol can achieve stable reconstruction of the coronoid process, which promotes the functional outcome of surgical treatment on terrible triad injuries of the elbow.     

肘关节恐怖三联征的治疗体会

目的 探讨肘关节恐怖三联征的手术方法及疗效.方法对11例肘关节恐怖三联征损伤患者行手术治疗,以φ3 mm钛空心拉力螺钉或φ1.5～2 mm克氏针分别固定尺骨冠突和桡骨头,并缝合修复肘内外侧副韧带.术后屈肘90°,前臂旋转中立位石膏外固定,3周后开始肘关节屈伸和前臂旋转康复训练.结果 11例均获得随访,时间6～18个月.骨折均愈合.肘关节功能按Mayo评分标准：优7例,良4例.结论 手术治疗肘关节恐怖三联征重建了骨关节和软组织结构稳定,可早期进行康复锻炼,功能恢复较好.     

手术治疗肘关节恐怖三联征

正2007年11月~2013年11月,我科手术治疗18例肘关节恐怖三联征患者,对桡骨头粉碎性骨折行桡骨头假体置换术,疗效满意,报道如下。1材料与方法1.1病例资料本组18例,男13例,女5例,年龄19~55岁。左侧11例,右侧7例。桡骨头骨折按Mason分型,均为Ⅲ型。尺骨冠状突骨折按Megan-Morrey分型:Ⅰ型14例,Ⅱ型3例,Ⅲ型1     

肘关节“三联征”的诊治分析

目的:探讨肘关节"三联征"的诊疗要点及治疗效果。方法:回顾性分析2001年6月至2009年6月7例肘关节"三联征"的临床资料及随访结果。男6例,女1例;年龄20～68岁,平均36.5岁;均为新鲜骨折。全部病例住院后先行手法复位肘关节脱位,石膏固定,7～10d后手术治疗。均采用外侧切口入路,依次从深层至浅层修复冠状突骨折、前方关节囊、桡骨头骨折、外侧副韧带、伸肌总腱起点,冠状突骨折和桡骨头骨折复位后根据骨块大小采用不同方法固定。疗效按Mayo肘关节功能评分(Mayoelbowperformancescore,MEPS)评定。结果:本组平均随访16.3个月(5～36个月),骨折平均愈合时间4.5个月(3～6个月),异位骨化4例。肘关节活动度-20°～130°,平均106.5°;前臂旋转度70°～140°,平均121°。本组疗效优2例,良0例,一般4例,差1例。1例桡骨头切除,冠状突骨折复位后克氏针自后向前固定,术后拍X线片示冠状突骨折块发生分离移位,肘关节呈半脱位状态,随访时肘关节仍不稳定,关节功能差。结论:肘关节"三联征"应积极手术治疗,骨与软组织损伤并重处理,结合术后早期功能练习是获得良好疗效的关键。     

肘关节恐怖三联征的手术治疗

桡骨小头骨折用克氏针和可吸收螺钉固定,冠状突骨折用2枚可吸收钉固定术后 肘关节恐怖三联征需通过手术治疗来恢复维持肘关节稳定性的骨性结构和软组织结构.2006年1月～2009年12月,我院共收治7例恐怖三联征患者,报道如下.     

肘关节“恐怖三联征”中内侧副韧带及合并损伤的治疗策略

目的 探讨肘关节“恐怖三联征”中内侧副韧带及合并损伤的治疗策略.方法 回顾性分析2010年2月至2012年4月治疗的21例肘关节“恐怖三联征”患者病历资料,男17例,女4例;年龄16～57岁,平均37.6岁;左侧12例,右侧9例.术前常规行MR检查并根据其结果制定内侧副韧带及合并损伤的治疗策略.对于MRI提示没有损伤或部分撕裂但内侧副韧带前束完整的患者,术中并不常规探查修补;对于MRI提示内侧副韧带前束起、止点撕脱或体部断裂者,则常规采用前内侧入路探查修补,对于起、止点撕脱者采用锚钉予以缝合,对于体部断裂者则采用“8”字缝合,合并屈肌-旋前圆肌复合体损伤者也同时予以缝合修补.术后予以可屈性支具固定,无一例患者采用外固定支架固定.结果 术后随访平均12.4个月(6～26个月)°所有患者术后末次随访时肘关节平均屈伸活动度为135.2°±10.2°,平均伸直受限6.7°±2.2°,平均屈曲142°±11.0°.Mayo肘关节功能评分平均为92分(85～100分),17例患者功能为优,4例为良.术后并发症包括一过性尺神经麻痹3例、异位骨化2例、迟发性尺神经炎1例,无肘关节残留不稳定、脱位、肘关节僵硬等并发症.结论 对于内侧副韧带前束起、止点撕脱或体部断裂者应常规采用内侧入路探查修补,有利于恢复肘关节即刻稳定性.     

肘关节恐怖三联征的手术治疗

目的探讨手术治疗肘关节恐怖三联征的方法和临床疗效。方法 2006年10月-2010年6月,收治肘关节恐怖三联征患者11例。男8例,女3例;年龄21～53岁,平均32岁。摔伤4例,交通事故伤7例。伤后30 min～9 d入院。尺骨冠突骨折按Regan-Morrey分型标准:Ⅰ型5例,Ⅱ型5例,Ⅲ型1例。桡骨头骨折按Mason分型标准:Ⅰ型4例,Ⅱ型5例,Ⅲ型2例。肘关节屈伸活动度为(63±9)°,前臂旋转活动度为(71±8)°。手术采用肘内外侧联合入路行骨折复位内固定。术后石膏托固定肘关节于屈曲90°、前臂中立位,7～10 d后开始被动功能锻炼,4周拆除石膏托行主动功能锻炼。结果术后患者切口均Ⅰ期愈合。患者均获随访,随访时间7～27个月,平均14.5个月。X线片检查示骨折复位良好,于8～19周达临床愈合,平均11周。3例术后6个月出现肘关节轻度异位骨化,未作特殊处理;1例术后18个月出现肘关节轻度退行性改变,经康复锻炼后无进展。末次随访时,肘关节屈伸活动度为(103±14)°,前臂旋转活动度(122±13)°,与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05),与健侧比较差异均无统计学意义(P>0.05)。根据Mayo肘关节功能评分标准,获优5例,良5例,一般1例,优良率90.9%。结论肘关节恐怖三联征外科手术治疗能有效恢复肘关节稳定,可术后早期活动,促进关节功能恢复。     

肘关节“恐怖三联征”诊断及治疗

以往对肘关节"恐怖三联征"多采取保守治疗,一般很难维持肘关节稳定性并有再脱位的倾向,目前学者们多主张采取积极的手术治疗。手术治疗策略有恢复尺骨冠状突稳定性、通过桡骨头骨折内固定或金属假体置换以恢复外侧柱稳定性、修复外侧副韧带及相关结构及必要时修补内侧副韧带或应用可活动铰链式外固定支架辅助固定以利于早期活动。该文就肘关节"恐怖三联征"诊断、治疗、并发症及预后作一综述。     

肘关节“恐怖三联征”基础及分类

肘关节"恐怖三联征"以其创伤模式复杂、诊治困难、并发症多、临床预后差而越来越受重视,学者们对其认识经历了较长的过程。目前对肘关节众多稳定结构,尤其是冠状突在该类损伤中的损伤机制和特点尚无清晰完整的结论。作为肘关节前方的天然阻挡支撑结构,一般认为尺骨冠状突具有防止肘关节向后运动脱位及其趋势的作用,但学者们逐步认识到其对肘关节的多重稳定作用。此外,随着研究的进展,肘关节周围软组织结构的重要性也日益受到重视。目前还没有形成一种独立、统一的分类体系对该类复合性损伤进行整体分析和精确评估。该文就肘关节"恐怖三联征"认识过程、损伤机制、分类等作一综述。     

肘关节“三联征”的手术疗效分析

目的:回顾分析手术治疗肘关节后脱位合并桡骨头和尺骨冠状突骨折的临床疗效。方法:2004年1月至2009年3月,收治9例"三联征"患者。其中男7例,女2例;左侧4例,右侧5例;年龄21～67岁,平均41.2岁。桡骨头骨折根据Schatzker-Tile分类:Ⅰ型4例,Ⅱ型3例,Ⅲ型2例。尺骨冠状突骨折根据Regan-Morrey分类:Ⅰ型2例,Ⅱ型5例,Ⅲ型2例。手术方式采用由深入浅的层次修复,依次为冠状突骨折、前关节囊、桡骨头骨折、外侧关节囊和伸肌总腱起点。如存在外翻不稳定,需要修复内侧副韧带。术后肘关节完全旋前位屈曲90°固定7～10d,6周以内避免进行完全伸直旋后位功能锻炼(这种体位容易导致肘关节旋后不稳定)。8周可以进行肌力锻炼,3个月左右可以恢复日常生活。结果:所有患者得到随访,时间6个月～5年,平均(31±6)个月。术后3个月:屈伸度为80°～110°,平均(102±3)°;前臂旋转度100°～150°,平均(135±6)°。根据Mayo肘关节评分标准,优5例,良3例,一般1例,差0例。其中3例术后6个月出现异位骨化,2例不影响功能未进行处置,1例影响屈伸功能,给予外侧入路切除骨化块,术后早期功能锻炼,MEP评分由一般升为良。结论:肘关节"三联征"的治疗关键是恢复正常的肱桡、肱尺关节解剖关系,修复损伤的韧带及关节囊,保证肘关节的稳定。如果软组织损伤严重可以采用铰链式外固定架固定促进软组织的修复,同时并不影响肘关节的早期功能锻炼,避免肘关节僵硬。