骨伤科患者一般护理记录书写探讨

一般护理记录是护士对患者在住院过程中的护理过程的客观记录，凡一、二、三级护理患者均要求书写一般护理记录。我院依据山东省中医药管理局根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部、国家中医药管理局关于印发《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）要求而制定的《山东省中医医疗护理文书书写规范（试行）》的精神要求，将一般护理记录纳入病历管理范畴，对规范疾病护理，促进护理工作的进一步完善和健康发展有重要作用。     

一般护理记录存在的问题与对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录，《医疗事故处理条例》中规定所有的护理件都是病人或家属随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、真实、及时、准确、完整，以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、     

护理记录中存在的法律问题及管理对策

自2002年9月1日《医疗事故处理条例》颁布以来，护理记录是完整病案资料的重要组成部分，各个医院都开始重视护理记录书写质量。通过对600分护理记录单的分析，存在着一定的法律问题，不利于医院的护理安全，有一部分护理人员还没有认识到护理记录的重要性，护理管理者要增强护理人员的法律意识和举证意识，严格按护理文件书写规范去执行，杜绝护理纠纷的发生。     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

一般病人护理记录书写探讨

对每个病人建立临床护理记录单、对手术病人建立手术护理记录单、对重症病人建立重症护理记录单，这是卫生部《病历书写基本规范》中的规定。《医疗事故处理条例》还做了护理记录要纳入病历并作为客观资料部分及病人有权复印的规定。护理记录作为法律文书具有了法律效力，这是中国护理发展史上的大变革，也是护理学发展中的一个里程碑。作为护理工作者应对此进行认真分析，深入探讨。     

护理记录书写缺陷分析及对策

为保护患者的权益,加强护理人员自身保护,减少因病历缺陷引发的医疗纠纷.2008年1月～2009年1月,我们将我院护理记录书写中存在的缺陷进行分析,并提出相应对策.现报告如下.     

手术护理记录缺陷与干预对策

新的《医疗事故处理条例》规定了医患纠纷中的“举证责任倒置”。随着社会的发展和国家各项法律制度的不断完善，人们运用法律维护自身权益的意识越来越强。多种因素引发的医疗纠纷呈明显上升趋势，而在医疗纠纷处理中，作为举证资料的病历越来越受到医患双方的重视。新的病历书写规范，手术护理记录的内容不断增加，详细、准确、规范地记录，提出更高的要求.     

对规范护理记录书写内容的探讨

由于《病历书写基本规范（试行）》（以下简称《规范》）对护理记录没有提出统一的书写标准和具体要求，在临床护理记录书写中存在诸多问题，尤其是在护理记录书写内容方面的缺陷非常突出。我院在严格执行《规范》要求的基础上，进一步制定出护理记录书写的具体内容和要求。现报告如下。     

上海市精神卫生机构护理记录规范化的探讨

护理记录是护士对患者进行病情观察、实施护理措施等一系列护理活动的客观记录，是重要的法律文书。2002年9月1日实施的《医疗事故处理条例》暨《病历书写基本规范（试行）》中规定，患者有权复印护理记录，在进行医疗事故技术鉴定时护理记录是医疗机构必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。然而，精神科护理记录专业性强，要求高，不仅要反映精神病患者复杂的病情，涉及到患者的思维、情感、意志、行为等多方面的精神活动，还需包括患者的睡眠、躯体变化等情况，而患者通常又不能准确地表达自己的感受。因此，护士书写存在一定难度。为了全面、客观地描述精神病患者病情转归，统一专业护理记录，规范书写要求，减少护理记录缺陷，提高护理记录的内在质量，我们对上海市20余家精神卫生机构的护理记录在2005年进行了第一次抽查，并提出整改意见，于2006年进行了第二次抽查，比较2次护理记录质量的差异，现报道如下。     

护理记录中存在的潜在法律问题

护理记录反映了护士在观察、处置患者过程中的行为，是检查和衡量护理质量的重要原始文字记载。是解决医疗纠纷，处理保险赔付的重要法律依据，因此护理记录不仅要求文字清晰，表达准确，还要求能真实、客观、清楚地反映患者病情的发生、发展与治疗护理活动的全过程。同时，也要反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。护理记录作为客观资料必须客观、真实、准确、及时、完整。     

护理记录缺陷中潜在的法律问题探讨

目的 提高护理记录书写质量和法律效应，有效维护护患双方的合法权益。方法随机抽取106例死亡患者病历中的护理记录，按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》等相关法规进行分析评价。结果护理记录涂改6例、代替签名2例、整页重抄4例、相符性缺陷9例、有病情记录无针对性护理措施及告知记录21例、执行错误或不合法的医嘱5例、执行医嘱签名时间与具体执行时间不一致5例、单位时间内输入液量与医嘱滴速不符18例。结论加强书写基本功训练，规范护理书写行为，严格质控管理，才能使护理记录更为规范、合法和适应法律的要求。     

危重患者护理记录缺陷原因分析与干预措施

目的：报道危重患者护理记录中存在涂改、语法错误、及时性、连贯性、准确性、专科特点等缺陷，分析原因，主动干预，回避医疗风险。方法：护理记录书写规范教育培训，增强对护理记录在医疗纠纷或医疗事故中重要举证作用的认识，规范医疗护理行为；管理者把护理记录质量监控的重点放在具体护理工作上，分层把关，全程质控。结果：护士的法律法规和自我保护意识增强，诊疗护理常规落实，护理记录基本功、规范化记录水平提升，体现了护理记录的客观、真实、准确、及时和完整，结论：主动负责的干预措施能有效地预防医疗纠纷。     

护理记录缺陷的分析与对策

随着新的《医疗事故处罚条例》的颁布实施，护理人员在工作中面临的责任和风险逐渐增多，条例中明确规定护理记录也成为法律性文件的客观资料。面对新的形式和新的规则，必须重新认识护理工作中存在的许多问题，提高护士的自我保护意识和证据意识，从而进一步完善护理记录，确保护理记录的书写质量的提高。     

护理记录中应注意的法律问题

2002年《医疗事故处理条例》、《举证责任倒置》、《病历书写基本规范》等的相继出台，无疑给医院管理敲响了警钟。为适应《医疗事故处理条例》中患有权复印护理记录的要求，本院通过对1年来的护理记录进行抽检分析，发现有必要就护理记录中相关的法律性问题做进一步探讨，现报道如下。     

护理记录书写缺陷分析与对策

目的分析护理记录书写中存在的问题,查找原因,规范护理记录书写。方法对抚州市临川第一人民医院2008年1-4月份病历随机抽取882份护理记录进行检查分析。结果护理记录中存在的书写缺陷依次为医护记录不一致,字迹不清晰、涂改现象多见,记录不及时、不准确,忽视整体评估,主客观判断有误,内容缺乏连续性,真实性存在缺陷,使用非医学术语。一般患者护理记录书写缺陷与危重患者护理记录比较,差异具有统计学意义（P〈0.01）。结论重视护理人员法律知识和自身素质培训,护理管理者必须加大护理记录特别是危重护理记录的检查,不断提高护理记录质量。     

护理文书记录中的有关法律问题

护理文书记录反应了护士在观察处理病人过程中的行为,要从法律的角度规范护理文件的书写。以病历为主体的医疗护理文书主要包括体温单、护理记录单、医嘱执行单、危重病人护理记录单、一般护理记录单,所有记录都应遵循科学性、及时性、完整性,使病历能成为法律依据。2004年我院     

神经外科护理记录存在的问题

随着《医疗事故处理条例》的出台和举证责任倒置的实施，《病历书写基本规范》对护理记录提出了更新、更高的要求。神经外科是一个比较特殊的科室，病人起病大多突然，且病情重、变化快、易产生纠纷，这对护理记录的要求更高了。为了解记录中存在的问题，对本科住院病人病历中的护理记录进行了抽查。现报告如下。     

护理记录书写中存在的护理缺陷及对策

2007年3月～12月，我们对500份护理记录进行分析，共查出392处护理缺陷。现将护理记录书写中的缺陷及对策报告如下。     

护士对护理记录理解的偏差及对策

一般护理记录单是住院病历的一部分，根据卫生部、中医药管理局公布的《病历书写基本规范》（试行）的规定，一般护理记录的定义是：护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录，内容包括病人姓名、记录日期和时间、病情观察、护理措施和效果、护士签名。现将护士在一般护理书写中存在认识上的理解偏差分析如下。