优先清扫No.206和No.204组淋巴结的全程无结扎结肠肝曲癌根治术

本文首次报道以头侧入路优先清扫No.206和No.204组淋巴结的结肠肝曲癌根治术。首先,使用LigaSure（LF1937）将胃网膜右系膜连同右结肠及其系膜向尾侧剥离,显露十二指肠降部外侧的Toldt筋膜平面,以及胰十二指肠前筋膜平面和Henle干汇入肠系膜上静脉处;其次,沿着回结肠血管蒂下窝切开回结肠系膜表面的膜桥,在右结肠系膜背侧叶与Toldt筋膜之间向头侧拓展筋膜间隙并与头侧间隙会师;最后,在肠系膜上动脉右侧缘剥离右结肠系膜,运用LigaSure（LF1937）防波堤技术,凝闭并切断回结肠动静脉、右结肠动静脉及中结肠动静脉,清扫No.203、No.213和No.223组淋巴结。     

腹腔镜右半结肠切除术

术中纤维结肠镜业甲蓝染色定位,肿瘤位于结肠肝区,将大网膜和横结肠推向头侧,小肠推向左侧腹腔,暴露肠系膜根部,提起回盲部,沿肠系膜上静脉方向超声刀剪开后腹膜,分别于根部结扎回结肠动静脉和右结肠动静脉,同时清扫血管根部淋巴结.于结扎血管处进入Toldt间隙,暴露并切断胃网膜右血管,清扫幽门下方淋巴结.沿结肠外侧自髂窝至结肠肝曲,切开后腹膜,将升结肠从腹后壁游离,右下腹取7 cm切口,保护切口.体外切除右半结肠包括肿瘤、结肠系膜和足够的肠段（回肠末段、盲肠、升结肠和右半横结肠）.回肠横结肠端侧吻合.缝合横结肠系膜与回肠系膜的系膜裂口 放置引流,查无出血后,关腹.     

腹腔镜右半结肠癌CME+D3根治术(电铲+Maryland钳)

手术入路采用中央入路,沿中线偏右外科干投影的左侧界由尾侧向头侧切开右半结肠系膜根的附着点,沿着回结肠血管下隐窝切开膜桥,进入右半结肠系膜背侧叶与泌尿生殖筋膜之间的筋膜间隙,即所谓的右侧Toldt间隙,以相互贴近的两层筋膜背侧的微血管神经网络为参照物,遵循筋膜解剖原理(即钝性推拨和锐性切开相结合的方法)实现无血化分离,遇到微血管交通支予以电凝切断。D3根治术包括第203、213、2221及或223组淋巴结的清扫,沿着肠系膜上动脉右侧缘神经血管鞘的表面仔细清扫上述淋巴结。     

腹腔镜辅助中央入路根治性右半结肠切除术

患者全身麻醉后,5孔法建立气腹,术者左侧站位。探查腹腔未见转移,行腹腔镜辅助中央入路根治性右半结肠切除术。手术步骤：充分显露右半结肠系膜,辨认回结肠血管,沿肠系膜上静脉投影切开右半结肠系膜根部,进入Toldt’s间隙。分离显露回结肠血管并清扫淋巴结,进而显露肠系膜上静脉。向头侧拓展显露肠系膜上静脉并清扫血管根部淋巴结。显露右结肠、中结肠血管,清扫其根部淋巴结。结扎离断回结肠血管、右结肠血管及中结肠血管右支。向头侧及外侧拓展Toldt’s间隙,分离回肠系膜根部,最后从外侧游离升结肠与内侧贯通,完成右半结肠游离。修整回肠,距回盲部10 cm离断血管弓。采用5 cm上腹正中辅助切口,完成回肠-横结肠端侧吻合并移除标本。     

腹腔镜右半结肠癌CME切除术——尾侧中间联合入路

手术遵循完整结肠系膜切除原则。手术过程包括：探查腹腔;自尾侧从末端回肠系膜根部黄白交界线打开系膜,进入右结肠后间隙,向头侧,外侧拓展该间隙,至十二指肠水平;回到传统中间入路,回结肠血管下方打开结肠系膜,与尾侧方向打开的间隙会师;解剖并高位结扎切断回结肠血管、打开肠系膜上静脉血管鞘,清扫外科干,高位结扎切断右结肠血管、中结肠血管右支,继续拓展分离右结肠后间隙、横结肠后间隙,直至胰腺下缘并进入小网膜囊;打开胃结肠韧带,游离结肠肝曲;打开右侧腹膜,完成肠段游离,体外切除标本、重建消化道。     

腹腔镜辅助全结肠系膜切除的右半结肠根治术

手术路径采用由内向外、自下而上的中间入路。右侧全结肠系膜切除(CME)手术强调间隙的分离和淋巴结的清扫。首先以回结肠血管解剖投影为起点切开腹膜,游离回结肠血管,显露肠系膜上静脉(SMV)远端并进入血管鞘,沿SMV向头侧解剖至胰腺颈部下缘,可逐个定位回结肠血管、右结肠血管和中结肠血管。在SMV前部行整体淋巴结清扫,再进入并由内向外拓展右侧Toldt间隙,显露十二指肠、胰腺头部、SMV的右侧及胃结肠干,最后由外侧分离将右半结肠完全游离,注意保护腹膜后结构。研究表明,CME理论指导下的右半结肠癌根治术可以彻底完成D3淋巴结清扫,并且降低局部复发和远处转移风险,延长总生存期。     

腹腔镜直肠癌低位前切除术

腹腔镜直肠癌低位前切除术。术中首先经中间入路打开乙状结肠系膜内侧浆膜,循Toldt’s间隙向头侧游离至肠系膜下动脉根部,夹闭离断肠系膜下动脉,并清扫253组淋巴结;继续向外侧、尾侧游离左侧Toldt’s间隙,并向下延续至直肠后间隙,分离过程中注意保护左侧输尿管、左侧生殖血管。沿左结肠旁沟打开结肠系膜与侧腹壁的融合筋膜,向上游离左侧结肠至脾曲。向下继续沿直肠后间隙分离,并向两侧拓展;前方在腹膜返折略上水平打开腹膜,在邓氏筋膜前间隙向下游离,从前、后及两侧交替游离并完整切除直肠系膜;双吻合器法切除直肠肿瘤及重建肠道。     

腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术(D3)

手术摘要：患者男性,72岁,因间断腹胀2个月入院。既往开腹阑尾切除手术史。辅助检查肠镜：距肛门70 cm环周肿物;活检：结肠腺癌。结肠增强CT：结肠肝曲处肠壁增厚,考虑结肠癌,符合T4aN1M0。诊断：结肠癌(cT4aN1M0)。手术：腹腔镜辅助根治性右半结肠切除术(D3),右腹大网膜、腹壁、右半结肠粘连,首先采用外侧入路分离粘连及右半结肠系膜外侧达结肠肝曲;再采用内侧入路沿肠系膜上静脉由回结肠血管向头侧游离清扫,最后上腹辅助切口完成回结肠端侧吻合。     

腹腔镜辅助右半结肠癌根治切除术

采用中间入路五孔法。沿肠系膜上静脉(SMV)表面用超声刀切开后腹膜,暴露SMV。紧贴SMV主干离断回结肠动静脉,在右结肠动脉根部将其结扎切断。游离出结肠中动静脉脉主干、Henle’干、副右结肠静脉(SRCV)和胃网膜右静脉(RGEV)。结扎切断结肠中动静脉右支,解剖出胃网膜右动脉(RGEA),胰头前切开横结肠系膜前叶进入小网膜囊。依次在根部结扎切断SRCV、RGEV及RGEA。沿Todlt’间隙将右半结肠系膜掀向右侧腹,切断部分回肠系膜,沿右结肠旁沟切开侧腹膜。切断胃结肠韧带,清除第6组淋巴结。切断肝结肠韧带,完全游离右半结肠,在右中腹做小切口行标本切除及吻合。     

全腹腔镜根治性右半结肠切除术

术中切开回结肠血管蒂下缘系膜进入正确层面,处理回结肠血管并清扫203组淋巴结;继续扩展右结肠后间隙,处理右结肠血管并清扫213组淋巴结,处理中结肠血管并清扫223组淋巴结;裁剪右侧半大网膜及横结肠系膜,游离结肠肝曲,向下游离整个右半结肠;全腔镜下行回肠横结肠侧侧吻合,标本装袋后取出。     

超低位直肠癌保肛术

5孔法,仰卧,取头低足高30°的右侧倾斜膀胱截石位。1探查腹腔。2内侧入路从乙状结肠系膜与盆底腹膜交界处切开,自内向外分离Toldt's间隙。3距腹主动脉0.5 cm处Hem-o-lock断结扎肠系膜下动脉,在近屈氏韧带下方分离出肠系膜下静脉,切断,保护肠系膜下神经丛。4乙状结肠系膜裁剪及游离。5直肠后间隙分离:保护腹下神经丛。6直肠前壁及侧方分离:腹膜返折上0.5~1.0 cm切开,沿邓氏筋膜前分离直肠前壁,精囊腺底部切开邓氏筋膜,侧方分离全程以盆神经作为指引。7直肠末端系膜分离:将直肠系膜从肛提肌裂孔边缘切断,进入括约肌间隙,顺直肠壁向肛侧分离,距肿瘤2 cm切割闭合直肠。切除近端肠管行直肠乙状结肠端端吻合,回肠末端预防性造口。     

The mesocolon: a prospective observational study

Aim The aim of this study was to characterize formally the mesocolic anatomy during and following total mesocolic excision. Total mesocolic excision may improve survival in patients with colon cancer. Although this requires a detailed knowledge of normal and variant mesocolic anatomy, the latter is poorly characterized. No studies have prospectively characterized the anatomy of the entire mesocolon. Method Total mesocolic excision was performed in 109 patients undergoing total abdominal colectomy. The mesocolon was maintained intact thereby permitting a precise anatomical characterization from ileocaecal to mesorectal levels. Two‐ and three‐dimensional schematic reconstructions were generated to illustrate in situ conformation. Results Several previously undocumented findings emerged, including: (i) the mesocolon was continuous from ileocaecal to rectosigmoid level; (ii) a mesenteric confluence occurred at the ileocaecal and rectosigmoid junction as well as at the hepatic and splenic flexures; (iii) each flexure (and ileocaecal junction) was a complex of peritoneal and omental attachments to the colon centred on a mesenteric confluence; (iv) the proximal rectum originated at the confluence of the mesorectum and mesosigmoid; and (v) a plane occupied by Toldt’s fascia separated the entire apposed mesocolon from the retroperitoneum. Conclusion When the mesocolon is fully mobilized during a total mesocolic excision of the colon, several anatomical findings that have not been previously documented emerge. These findings provide a rationalization of the surgical, embryological and anatomical approaches to the mesocolon. This has implications for all related sciences.     

结肠脾曲肠系膜形态的活体解剖观察

目的不少外科医生对结肠脾曲的肠系膜形态认识不足,以致于在进行脾曲周围癌的完整系膜切除时存在诸多问题。本研究对结肠脾曲游离过程中的肠系膜形态进行连续的活体解剖观察,并从胚胎学角度,对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维重建,以帮助外科医生进一步理解该区域的系膜结构。方法回顾性收集2018年1月至2019年6月期间,就诊于福建医科大学附属协和医院结直肠外科的9例录像完整、质量合格的非连续患者的临床病理资料和手术录像。全组患者均由同一组外科医师实施腹腔镜下左半结肠癌根治术,以中间入路为主的"三路包抄"方式进行脾曲游离。在脾曲游离过程中,对横结肠系膜和降结肠系膜形态进行观察,结合胚胎学理论进行三维模拟。以胰腺腹侧尾侧缘为轴向,并连续采集4个层面的术中照片(切面1、2、3、4)。结果脾曲游离过程的中位手术时间为31(12~55)min,中位出血量5(2~30)ml,术中1例患者出现脾下极血管损伤,予超声刀电凝止血成功。9例患者均观察到稳定的横结肠系膜根结构;横结肠系膜根位于胰腺下缘,内侧较为明显且坚韧,而在胰体尾部该结构逐渐消失,代之以光滑的相互移行的横结肠系膜和降结肠系膜背侧叶。通过术中观察重建结肠脾曲形态:胚胎时期横结肠系膜呈扇形移行为降结肠系膜,在其内侧(切面1至切面2),横结肠系膜和降结肠系膜移行处受肠系膜上动脉(SMA)的牵拉而内翻,发生对折,并受胰腺的压榨,从而形成术中观察到的横结肠系膜根结构;其外侧(切面3至切面4)远离SMA的力学牵拉,移行区未受胰体尾压榨,横结肠系膜和降结肠系膜移行处结肠系膜背面光滑,平躺于相对应的由胰体尾、Gerota筋膜和脾下极构成的膜床上。结论本研究从胚胎学角度,对结肠脾曲特有的肠系膜形态进行三维模拟,提出了能稳定在术中观察到的横结肠系膜根结构。术中以胰腺腹侧尾侧缘为轴向,平Gerota筋膜水平,由内向外切断横结肠系膜根至胰体尾下缘,可保证横结肠系膜根部脂肪和淋巴组织的完全清扫。     

腹腔镜右半结肠切除术外科间隙的解剖学观察

目的探讨腹腔镜右半结肠切除术（LRC）相关筋膜和间隙的局部解剖学特点。方法对7具尸体和49例接受LRC的患者进行解剖学观察：比较腹部健康者和结肠癌患者的CT影像资料。结果在升结肠系膜和肾前筋膜之间存在各向交通的右结肠后间隙：其前、后、中线侧、外侧、头侧和尾侧边界分别为升结肠系膜、各向延续的肾前筋膜、肠系膜上静脉、右结肠旁沟腹膜反折、十二指肠水平部下缘和肠系膜根下缘。在横结肠系膜和胰十二指肠之间．存在横结肠后间隙．其头侧以横结肠系膜根为界。在横结肠系膜和大网膜之间,存在胃结肠系膜间间隙。在CT影像上。正常肾前筋膜是与腹横筋膜相延续的等密度细线,右结肠后间隙无法辨认;但对于右侧结肠癌患者,肾前筋膜和右结肠后间隙可能受侵犯而较易辨认。结论右结肠后间隙和横结肠后间隙对于LRC是天然外科间隙．‘肾前筋膜是天然外科平面。     

腹腔镜辅助直肠癌根治术

中央入路于乙状结肠系膜内侧切开后腹膜,解剖Toldt’s间隙,分别向左、向尾侧、向头侧进一步游离、扩大该间隙,显露并注意保护左侧输尿管、左侧生殖血管。充分游离Toldt’s间隙后,放入小纱布以作标记。提起肠系膜下血管根部系膜组织,彻底分离清扫肠系膜下动脉根部淋巴脂肪组织。夹闭、切断肠系膜下动脉,注意保护生殖神经。向下游离,首先游离后方的直肠后间隙和前方的邓氏间隙,然后离断直肠侧韧带。最后按腹腔镜下全直肠系膜切除法+双吻合器法切除直肠肿瘤及重建肠道。     

腹腔镜右半结肠根治性切除术

患者取仰卧分腿位,扶镜手站在患者两腿之间,术者站在患者左侧,助手站在患者右侧。腹腔镜观察孔位于脐下10 cm。首先,腹腔镜探查肝脏及腹盆腔,没有发现明确转移灶。先沿Toldt’s线打开升结肠侧方解剖间隙,游离回盲部,以利于更好地牵拉右半结肠。随后,打开回结肠血管与肠系膜下血管之间的系膜,显露肠系膜下静脉,并以此作为标志,自下向上、自中间向右侧进一步解剖并扩大手术平面。良好的游离后,首先分离、夹闭并切断回结肠静脉和动脉,随后处理右结肠血管和结肠中血管,此过程中清扫胰腺前方淋巴脂肪组织。因为肿瘤位于结肠肝曲,我们将幽门下区淋巴结一并切除。完成游离后,脐上方取6 cm纵行切口,将病变肠管提出腹腔外完成切除和回结肠端侧吻合。术后病理回报:p T4b N2b M0(Ⅲc期)。患者恢复顺利,术后第8天出院。