护理病历缺陷分析及对策

目的提高护理病历书写质量,促进规范化管理.方法随机抽查320份护理病历,根据2003年广东省卫生厅制定的<广东省病历书写规范>标准,对320份护理病历的书写质量进行评价.结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多.结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的文化素质和业务水平,培养护士临床护理观察能力,制定专科病历的书写流程和指引,进行病历点评,加强监控可以提高护理病历书写质量.     

重新制定护理病历质量评分标准强化护理病历质量控制

目的重新制定护理病历质量评分标准,强化护理病历质量控制,提高护理病历质量。方法参照广东省卫生厅制定的“住院病历评分标准”格式,根据临床护理病历书写实际,制定新的“护理病历质量评分标准”,并据此进行多种形式的质量考评。随机抽取2003年和2005年护理病历各200份,从书写规范和内容两方面存在的缺陷及病历评定等级进行统计学分析对照。结果2005年的护理病历质量与2003年相比,在规范性方面如涂改、缺漏、签名的缺陷均明显减少,在不规范字方面差异不大;在书写内容方面的质量如客观性、真实性濉确性、完整性的缺陷也明显减少;护理病历评定等级明显提高,整体质量优干2003年。结论通过制定新的、符合临床实际工作的“护理病历质量评分标准”,并强化质量考评,促进了护理病历质量的明显提高,保障了医息双方的安全。     

护理病历缺陷分析及对策

目的 提高护理病历书写质量，促进规范化管理。方法 随机抽查320份护理病历，根据2003年广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》标准，对320份护理病历的书写质量进行评价。结果护理记录单是护理病历书写的薄弱点;低年资护士、中专学历护士书写的护理病历存在缺陷较多。结论 加强护理记录书写的培训，增强护士的法律意识，提高护士的文化素质和业务水平，培养护士临床护理观察能力，制定专科病历的书写流程和指引，进行病历点评，加强监控可以提高护理病历书写质量。     

骨科电子护理病历的质控管理方法与效果

目的实行骨科病历质控管理方法,提高电子护理病历书写质量。方法采用科室全员参与、全程有效干预方法,制定质控职责与流程,及时发现质量缺陷,提出有效对策,实施一年后比较实施前后护理病历质控效果。结果实行骨科质控管理方法后的护理病历质量评分明显高于实施前,差异有统计学意义(P0.05)。结论实行骨科质量管理方法能明显提高电子护理病历书写质量。     

妇产科护理病历缺陷分析及防范对策

目的探讨妇产科护理病历书写缺陷的原因,提高护理病历书写质量。方法随机抽查720份护理病历,根据广东省卫生厅制定的《广东省病历书写规范》评分标准进行评价。结果体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单和出院评估单发现缺陷各占3.6%、4.4%、5.8%、6.4%和5.0%。结论加强护理记录书写的培训,增强护士的法律意识,提高护士的综合素质和加强监控可以提高护理病历书写质量。     

650份护理入院记录缺陷分析及对策

护理病历是医疗文件的重要组成部分，是衡量一个医院的护理工作与科学管理水平的重要标志之一，我院自1991年以来，由专人负责护理病历的质控工作，逐一查阅将归档的每一份病历，严格把好质量关。为了提高护理入院录的书写质量，现将650份护理人院记录的缺陷分析作如下总结。1资料来源资料来源于我院1996年1月至1997年12月抽查的评分病历650份，评分病历指以科室为单位每月抽查3～5份进行评分的病历。2评分标准以《浙江省医院管理若干规定》（第一分册）制定的护理病历书写模式为样本，依照（浙江省护理病历评分标准》每一份护理病历按百分…     

实施危重患者护理病历环节质量监控的效果分析

目的探讨运用病历环节质控提高危重症患者护理病历书写质量的效果。方法随机选取256份在架危重患者的护理病历作为干预组进行全程环节质量监控,220份未实施全程环节质量监控的危重症患者护理病历作为对照组,作回顾性分析比较两组护理病历书写质量评分情况和护理缺陷的发生次数。结果干预组危重患者护理病历书写质量的评分明显高于对照组（p〈0．05）,护理缺陷的发生次数明显减少（p〈0．05）。结论加强病历环节质量监控可提高危重患者护理病历的书写质量,防止护患纠纷的发生。     

持续质量改进在电子护理病历书写管理中的应用

目的：探讨持续质量改进在电子护理病历质量管理中的应用意义及效果。方法：抽查实行持续质量改进管理前240份出院病历进行评分和质量现状分析,应用持续质量改进进行质量控制管理后,抽查出院病历进行评分。结果：病历平均分由89分提高到95分,其中无缺陷护理病历由32.50%提高到71.67%。结论：持续质量改进是对电子护理病历进行质量控制、提高病历质量有效的方法。     

引进企业管理方法进行基层医院护理病历质量管理的体会

目的：更新全员品质管理理念，探讨“品管圈”活动在护理病历质量管理中的应用效果。方法：成立“品管圈”组织，建立科室护理病历日查管理制度，对护理病历书写质量低的原因进行分析，采取有效的整改措施，建立相应制度进行巩固。结果：调动了护士参与质量管理的积极性，提高了科室护理病历书写质量。结论：基层医院引进先进的企业管理方法进行护理质量是可行的。     

对793份病历护理书写质量的分析

为了加强对护理工作的管理,提高医疗护理质量.笔者试图通过对793份妇产科住院病历护理书写质量的分析,以引起卫生部门和护理人员的关注.按照湖南省卫生厅制定的《医院护理管理与工作质量评分标准》     

护理病历书写存在的问题与对策

目的 针对护理病历书写中存在的问题采取相应的对策。方法 由护理部组织全院护理人员学习护理病历书写规范，制定护理病历质量评分标准，印成小册子，人手一份，以达到规范书写。结果 护士高度重视了护理病历书写质量，纠正了护理病历书写中存在的问题。结论 认真解决了护理人员对病历书写的思想认识和采取相应有效地提高病历书写质量的奖惩措施。     

品质圈活动在提高护理病历书写质量中的应用

[目的]探索提高护理病历书写质量的方法。[方法]成立品质圈(Quality circles,QC)小组,抽取开展QC活动前后普外科归档的护理病历各100份．通过QC活动的方法,对护士护理病历规范书写掌握程度及护理病历书写缺陷现象,进行现状调查、制定目标、寻找原因、制定并实施对策,运用遵循PDCA循环分析和解决护理病历中存在的问题。[结果]通过本QC小组活动后,全科护士护理病历规范书写的考核成绩由原来的平均80分上升至96分,护理病历书写缺陷由原来的417处下降至83处。[结论]让护士直接参加质量管理活动,可以提高护士的法律意识。增强对护理病历书写质量的责任感．不断提高护理病历书写能力,减少护理病历书写缺陷引发的医疗纠纷。     

护理病历质量缺陷分析与对策

目的：分析护理病历中存在的质量缺陷，并针对存在问题进行培训，以提高护理病历书写质量。方法：抽查2006年度和2007年度720份归档护理病历，按年度分成两组。分析护理病历中的质量缺陷，然后举办护理病历骨干培训班，组织系列专题讲座，制定病历书写规范，以召开研讨会、优秀护理病历展评、发通报等形式分析护理病历存在的问题、原因。并提出改进措施。结果：培训后护理病历缺陷明显减少，培训前后比较有显著差异性（P〈0．05）。结论：重视护理记录，对护理人员进行规范化培训，能有效提高整体护理病历书写质量。     

PDCA循环用于电子护理病历质量控制效果研究

目的 探讨应用PDCA循环管理模式提高电子护理病历书写质量的管理方法。方法 甲乳外科病区成立电子护理病历质控小组,护士长为组长,一二区各选一名年资高且文件书写专业知识强的主管护师为组员,针对2013年上半年甲乳外科电子护理病历在书写过程中存在的明显缺陷和问题,进行全科讨论和分析,并提出相应的整改措施。使用PDCA循环管理模式将计划、执行、检查和处理四个阶段严格落实到相应的整改措施中,且通过统计数据比较PDCA循环管理模式实施前后电子护理病历书写质量。结果2013年下半年甲乳外科电子护理病历书写质量显著提高,与上半年相比,差异有显著意义（P〈0.05）,且医院病案科年终反馈数据显示,甲乳外科的电子护理病历质控评分明显上升。结论 PDCA循环管理模式能明显提高电子护理病历的书写质量,宜在临床手术科室和非手术科室推广应用。     

护理电子病历记录中的缺陷分析及管理对策

目的探讨护理电子病历记录中的缺陷问题与管理对策，制定病历的书写规范，有效提高日常护理工作的效率。方法随机抽取350份出院病历，针对病历书写规范、标准客观真实准确、连贯书写等各项记录内容的分析，对其主要缺陷进行分析。结果查出缺陷256处，包括电子病历的应用程序汉字输入不熟悉，护理记录无重点突出，复制粘贴现象明显，不能发现实际问题，缺乏连贯性等多个方面缺陷问题。结论加强护士的法制意识，建立健全电子病历管理制度，实行病历全程质检，增强护士法制观念，规范电子病历书写，是减少记录中的缺陷和提高电子病历质量的有效方法。     

电子护理病历的应用及质量控制

目的探讨电子护理病历的应用效果及质量控制，使电子护理病历记录更具规范化、科学化。方法随机抽查我科2007年5月～8月电子护理病历和手写护理病历各100份，分为电子护理病历组和手写护理病历组。观察两组护理病历记录时间及存在的质量缺陷，然后举办护理病历书写培训班，制定书写规范，召开研讨会分析存在的问题、原因，并提出改进措施。结果电子护理病历记录时间相应减少，漏记、涂改、欠整洁等质量缺陷亦明显减少，与手写记录比较有显著性差异（P〈0．05）。结论电子护理病历的应用使护士书写方便、快捷，加强质量监控，能有效提高护理病历质量。     

环节质量控制在电子护理病历质量管理中的应用

目的探讨环节质量管理在电子护理病历质量管理中的应用效果。方法于2008年6-8月和2009年6-8月分别在神经内科重症监护室,按随机数字法分别抽取患者出院电子护理病历各110份（各1210项）,分别为常规质量管理与环节质量管理期间的资料。常规质量管理法为由护士长每天抽出一定时间对危重及出院患者病历进行查阅,实施病历质量管理;质量环节管理为由护士长和1-2名责任主管护师每天对每份病历进行检查。比较两种管理方法电子病历规范书写存在缺陷的发生情况。结果环节质量管理后电子护理病历缺陷率为3.80%（46项）,常规质量管理为21.74%（263项）,两种管理方法电子护理病历缺陷率比较,P〈0.001,差异具有统计学意义。结论实施电子病历环节质量管理可减少护理病历记录缺陷和提高护理病历书写质量。     

护理组长在电子护理病历质量管理中的作用

目的探讨护理组长在电子护理病历质量管理中的作用。方法护理组长对电子护理病历的书写质量、环节质量、终末质量进行连续动态的监控与管理,及时发现质量缺陷,提出有效的管理对策。评价实施护理组长对电子护理病历监控与管理前后的护理病历书写质量、护理病历书写时间、护理缺陷发生率及患者满意率方面的差异。结果实施护理组长对电子护理病历监控与管理提高了护理病历书写质量及患者满意率;缩短了护理病历书写时间和降低护理缺陷发生率,实施前后比较,均P0.05,差异具有统计学意义。结论护理组长对电子护理病历监控与管理保证了电子护理病历规范、科学、合理和及时准确,提高了电子护理病历的书写质量和患者及家属满意率。     

微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用

[目的]探讨微信群在医院护理电子病历质量控制中的应用效果。[方法]医院设立文书护理组,随机抽取2015年5月—2016年5月全院30个临床科室共1 800份护理病历为对照组,采用传统的护理电子病历质量控制方法;随机抽取2016年9月—2017年9月各临床科室共1 800份护理电子病历为观察组,在传统质量控制方法的基础上建立文书护理群,将全院临床护理人员纳入,此群作为全院电子病历书写质量控制与经验交流的平台。通过以上两种方法来对医院护理电子病历中体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单(包括入院评估单、血糖监测记录单、高危压疮评估单、自理能力评估单以及跌倒坠床风险评估单等)的书写落实情况及缺陷情况进行监控及比较。[结果]通过微信平台将全院护理电子病历书写中存在的问题、原因分析及改进措施等作为群聊的主题,护理电子病历中的体温单、医嘱单、护理记录单以及其他各种表单的缺陷率较实施前明显下降(P0.01),护理电子病历的完整率较实施前明显提高(P0.01)。[结论]采用微信群作为医院护理电子病历经验交流及质量控制的平台,明显提高了各个临床科室护理电子病历书写的完整率,提高了临床护理人员的书写能力及法律意识。     

450份护理病历书写缺陷分析

护理病历是医疗文件的重要组成部分,是护理人员记录住院患者生命体征、病情、医嘱、治疗、护理的客观资料。既反映了医院的护理质量,也反映了护土的整体素质、专业水平和工作态度。我院根据浙江省护理质控标准中《护理病历质量评分标准》不断完善护理病历书写与质往检查。取得良好效果,现将存在护理书写缺陷的450份出院病历进行分析。1资料来源及缺陷分类资料来源于1998年1～6月份出院归档过程中的病历O由于护理工作繁忙,书写项目多,在记录与抄写过程中比较容易出现一般项目记境或填写不规范,字迹不清等情况。另一类则属于专业水平、…