极度肥胖合并阻塞性睡眠呼吸暂停患者减重代谢手术围术期管理流程

在拟行减重代谢手术（MBS）的肥胖患者尤其是极度肥胖患者（体质量指数≥50 kg/m²）中,阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）最常见、最危重的合并症之一,在减重人群中发病率高达35.0%~93.6%。MBS是唯一能够长期有效治疗极度肥胖同时缓解OSA病情的治疗手段,但OSA也会显著增加MBS围术期呼吸、心血管系统并发症发生率和病死率。为降低MBS围术期风险,针对OSA的围术期管理关键措施在于应在多学科诊治（MDT）基础上及时准确诊断和评估OSA,将OSA的诊疗和监测融入MBS围术期管理流程,规范个性化的精准治疗。本文结合相关文献和笔者单位临床经验,从术前、术中和术后管理三个方面介绍极度肥胖合并OSA的围术期管理流程,为精准评估最有效、安全的治疗方案提供线索和意见。     

极度肥胖合并2型糖尿病患者的围手术期管理流程

极度肥胖合并2型糖尿病诊断标准为体质量指数（BMI）≥50 kg/m²,空腹血糖（FPG）>7.0 mmol/L,且口服葡萄糖耐量试验（OGTT）餐后各时段胰岛素及C-肽分泌水平均高于空腹状态。对极度肥胖合并2型糖尿病患者来说,代谢手术几乎是唯一有效的治疗手段。因此,围手术期的科学管理是保证手术安全性,提高远期疗效的关键。围手术期的风险包括手术本身的风险、肥胖相关疾病的风险和血糖异常的风险。降低这些围手术期风险需要明确以下问题：⑴ 是否存在有效干预措施;⑵ 经过多长时间干预、能达到什么效果;⑶ 如果不能达到预期效果,有无备用解决方案。笔者通过梳理近年来的国内外文献,整理出极度肥胖患者合并2型糖尿病的围手术期管理流程,为临床治疗提供参考。     

超级肥胖合并高血压围手术期管理流程

近年来,由于生活方式及饮食结构的改变,我国超重及肥胖人群数量明显增多,并且肥胖程度也越来越严重。接受减重代谢手术的超级肥胖合并高血压患者也越来越多。对于此类患者围手术期血压的控制与规范管理对患者预后影响重大,但是目前针对超级肥胖合并高血压患者围手术期血压的管理流程,仍然缺少相应的理论、经验和证据指导。笔者对超级肥胖合并高血压患者术前、术中、术后血压管理流程进行探讨及总结,以期提高此类患者减重手术的安全性,减少甚至避免术中、术后并发症的发生。     

腹腔镜袖状胃切除术围手术期静脉血栓栓塞的预防策略

目的:探讨袖状胃切除术治疗肥胖症的结局及围手术期静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的预防措施。方法:按设计要求纳入50例肥胖患者,均接受标准的腹腔镜袖状胃切除术(laparoscopic sleeve gastrectomy,LSG),严格按随访计划完成一年的临床随访。通过术前VTE风险评估、围手术期应用下肢加压泵及尽早下床活动、积极应用低分子肝素等措施预防VTE。结果:术前体重、身体质量指数分别为(104.5±21.6)kg与(37.2±6.1)kg/m~2,术后12个月,降至(74.0±14.1)kg与(26.4±3.7)kg/m~2,差异有统计学意义(P<0.01);术后1年,多余体重减轻比为(78.1%±22.8%);空腹血糖、糖化血红蛋白术前平均(7.57±2.46)mmol/L与(7.58%±1.91%),术后3个月降至(5.65±1.31)mmol/L与(6.05%±1.35%),差异有统计学意义(P<0.01);此后继续缓慢下降或维持,术后12个月时,分别为(5.58±1.32)mmol/L与(5.88%±1.08%),与术前相比差异有统计学意义(P<0.01)。血压、甘油三酯也显著下降(P<0.01)。术后未发生任何形式的血栓栓塞及出血。结论:LSG可有效治疗肥胖及其合并的相关代谢疾病,尽管围手术期VTE发生率低,但因肥胖患者存在VTE高风险因素,仍应重视,积极的预防措施可有效降低甚至避免围手术期VTE的发生。     

重视普通外科围手术期静脉血栓栓塞症规范化防治

普通外科围手术期病人是静脉血栓栓塞症(VTE)的高发人群,近年来国内外已经日益重视普通外科围手术期VTE的预防,但是在开展预防的前提下普通外科围手术期VTE仍时有发生,目前国内围手术期的风险评估和预防实施率仍不高,因此有必要重视普通外科围手术期VTE的规范化防治。规范化预防包括采用Caprini评分进行VTE风险评估以及在此基础上结合出血评估采用相应的机械预防和药物预防措施。规范化治疗主要是请血管外科和呼吸科专科医师协助根据指南对深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉栓塞(PE)进行及时的诊断和治疗。治疗首选抗凝,其次根据病人病情和危险分层可进行溶栓、腔内治疗。同时植入滤器应严格按照指征。     

京津冀晋地区减重与代谢外科围手术期静脉血栓栓塞症防治现状调查分析

目的 调查分析京津冀晋地区专家对减重与代谢外科围手术期血栓栓塞症（VTE）的重视程度、知识掌握情况以及防治现状。方法 问卷调查京津冀晋地区16家开展减重与代谢手术的医院外科带组医生以及相关专业的专家。题目分为3个部分,分别为被调查专家及所在单位的基本情况,专家对VTE知识掌握程度,及专家所在医院的减重与代谢外科目前VTE临床防治现状,包括VTE风险评估、预防措施和治疗决策。结果 所调查绝大多数医院开展减重与代谢手术不超过10年（77.27%）,且多数医院年手术量＜100台（77.27%）。在过去的3年间,共有两家医院在减重与代谢手术围手术期发生过1~2例VTE事件,但未有VTE相关死亡病例的报道。大多数医生缺乏VTE的系统培训,且未能正确掌握减重外科VTE的特殊知识。绝大多数医院有院级VTE防治管理规范,在术前能对病人进行VTE风险评估,并对于高危病人围手术期采用机械与药物联合预防,药物选择以低分子肝素为最多,且多数在术前12 h以上即开始启动预防方案,但对于抗凝药物使用剂量、术后抗凝药物预防疗程和中风险病人的预防措施,各位专家差异较大,并普遍担心抗凝药物增加围手术期出血事件。结论 减重与代谢外科病人多数属于VTE中高风险,需要引起本专科医生的重视,并接受系统的培训。此外,由于减重外科病人群体体重指数（BMI）跨度大,而BMI又是VTE风险的重要影响因素,因而需要制定符合减重与代谢外科特点的围手术期VTE防治指南或者专家共识。     

院内防控体系在普通外科围手术期静脉血栓栓塞症防治中的意义

对住院病人进行全面的静脉血栓栓塞症(VTE)风险评估,识别VTE高危病人,及时进行预防,可以显著减少院内VTE的发生。包含医院防治管理组、医院防治专家组和科室防治小组的管理体系,防治流程中各个环节的明确性、时效性、可操作性、监督性,质量控制管理的全程化、个性化、精细化等院内防控体系的建立,对普通外科围手术期VTE防治有重要意义。     

女性肥胖患者妇科腹腔镜手术围手术期评估及管理初探

目的:探讨女性肥胖患者妇科腹腔镜手术围手术期的评估及管理。方法:回顾分析2003年1月至2013年1月收治的因不同手术指征拟行腹腔镜手术肥胖患者的临床资料。其中146例行腹腔镜全子宫切除术,188例行子宫次全切除术,88例行子宫肌瘤切除术,120例行卵巢囊肿手术,100例行异位妊娠手术,探讨其术前准备、合并症的治疗、手术结果及术中术后并发症的预防。结果:经术前评估,患者均适宜行腹腔镜手术,2例子宫全切术因术中出血量较多、止血暴露困难中转开腹,余患者均完成腹腔镜手术,手术成功率99.7%。近期共发生并发症57例,占8.9%,无远期并发症发生。结论:肥胖患者常合并肥胖相关疾病,与接受腹腔镜手术的一般患者相比,术前需要更为全面的评估与准备。规范女性肥胖患者腹腔镜手术围手术期的诊疗流程,术前完善各相关科室的会诊评估,制定针对肥胖患者腹腔镜手术的应急措施,可最大限度地保障手术成功,减少术中、术后并发症的发生。     

中国胸部恶性肿瘤围手术期静脉血栓栓塞症预防与管理指南(2022版)

提高静脉血栓栓塞症(VTE)规范预防率是2022 年国家医疗质量安全改进目标之一。癌症患者VTE发生率明显高于非癌症患者, 然而国内尚缺乏针对胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防的指南。中国胸外科静脉血栓栓塞症研究组牵头组织相关专家, 采用建议、评估、发展和评价的分级系统方法进行循证评估, 并采用内容导向式的章节结构撰写本指南, 旨在提高胸外科医师对胸部恶性肿瘤围手术期VTE预防与管理的全面认知, 进一步规范胸外科VTE的诊治水平。     

血栓弹力图在普通外科围手术期静脉血栓栓塞症防治中应用及价值

尽管静脉血栓栓塞症(VTE)是外科手术病人可防控的潜在并发症和致死的主要原因,但临床对其认识仍不充分,也缺乏特异性的识别工具,对机械预防和药物预防的反应也很小。因此,迫切需要特异性更好的工具来评估VTE的风险。此外,监测抗栓药物疗效以达到最优效果也是必须的。或许,血栓弹力图能够提供一些帮助。     

Weight-based enoxaparin dosing for venous thromboembolism prophylaxis in the obese trauma patient

Background

Limited data exist regarding the efficacy of weight-based dosing of low–molecular weight heparin for venous thromboembolism (VTE) prophylaxis in obese trauma patients.

Methods

Consecutive obese trauma patients were placed on a weight-based protocol for VTE prophylaxis (enoxaparin .5 mg/kg subcutaneously every 12 hours). Peak anti-Xa levels were drawn, and bilateral lower extremity duplex ultrasound was performed. The incidence of VTE and bleeding complications were recorded.

Results

Eighty-six patients met the study criteria. Seventy-four patients achieved target prophylactic anti-Xa concentrations, with a mean level of .42 ± .01 IU/mL. Eighteen patients were found to have deep vein thrombosis. However, in 16 of these patients, deep vein thrombosis was diagnosed before weight-based low–molecular weight heparin initiation. No bleeding complications occurred, and no symptomatic pulmonary emboli were identified.

Conclusions

In obese trauma patients, weight-based enoxaparin is an efficacious regimen that provides adequate VTE prophylaxis, as measured by anti-Xa levels, and appears to be safe without bleeding complications.     

极度肥胖患者减重代谢手术术式选择的争议与思考

极度肥胖是指体质量指数（BMI）≥50 kg/m²的肥胖患者。此类患者不仅严重超重,并且大多合并存在严重的肥胖相关性疾病,包括高血压、糖尿病、心脑血管疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、胃食管反流病（GERD）等。极度肥胖患者的生活质量和健康受到极大威胁,但传统的药物治疗等方法对其效果十分有限。减重手术是其主要治疗方法,但应该如何选择具体的手术方式,存在较大争议。首先,需要确保手术的安全顺利实施,尽量减低围手术期并发症发生率;其次,需要确保治疗效果,帮助患者达到满意的减重和代谢综合征改善治疗目的;第三,现有临床研究证实,极度肥胖人群的手术治疗效果不如其他肥胖人群,因此,实施初次手术时应考虑到修正手术的预案。目前全球和国内的减重代谢手术方式不断发展更新。各类手术方式因其设计原理不同,各自存在不同的优势与不足。其中胃袖状切除术（SG）开展规模最大。SG具有术式简单、术后并发症少的优点,但也有减重降糖效果有限,代谢综合征治疗不明显的缺点。胃旁路术（RYGB）也是当前流行的主流术式,具有减重降糖效果强,代谢改善明显的优点,但手术过程较为复杂,术后并发症更多等缺点。胆胰转流十二指肠转位手术（BPD-DS）具有最强的减重降糖效果,但手术最为复杂,术后并发症严重。近年来,针对上述手术的优点和缺点,减重代谢医生进行了系列改良,产生了很多新的手术方式。笔者就当前指南推荐术式及当前发展较快的手术方式进行分析探讨,根据当前已有的临床研究证据,分析当前的争议与思考,并就临床实践中的焦点问题进行总结。     

Method of venous thromboembolism prophylaxis is not a predictor of pulmonary embolus following elective bariatric surgery: a retrospective cohort study of 135,409 patients

BackgroundPatients with obesity are at increased risk of pulmonary embolus (PE), a risk that increases perioperatively and is challenging to manage.ObjectiveAn analysis of the Metabolic and Bariatric Surgery Accreditation and Quality Improvement Program (MBSAQIP) database was performed to determine predictors of PE in patients undergoing elective bariatric surgery.SettingNorth American accredited bariatric surgery institutions included in the MBSAQIP database from 2020–2021.MethodsWe extracted data from the MBSAQIP database (2020–2021) on patients who underwent elective Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) or sleeve gastrectomy (SG). Data were extracted on patient co-morbidities, race, prior history of deep vein thrombosis (DVT), and type of DVT prophylaxis. A multivariate logistic regression model was developed to determine predictors of PE and impact of PE on 30-day serious complications and mortality.ResultsIn the MBSAQIP database, a total of 135,409 patients underwent SG or RYGB from 2020 to 2021. PE was reported in 194 patients (.14%). Prior history of DVT (odds ratio [OR] = 3.28; 95% confidence interval [CI]: 1.85–5.83; P < .0001), Black race (OR = 3.03; 95% CI: 2.22–4.13; P < .0001), gastroesophageal reflux disease (OR = 1.51; 95% CI: 1.11–2.04; P = .008), higher body mass index (OR = 1.11; 95% CI: 1.01–1.20; P = .023), male sex (OR = 1.76; 95% CI: 1.26–2.45; P = .001), and older age (OR = 1.27; 95% CI: 1.10–1.46; P = .001) were associated with increased odds of PE. Chronic obstructive pulmonary disease, sleep apnea, and hypertension were not significant predictors of PE (P > .05). Neither combined mechanical and pharmacologic DVT prophylaxis nor pharmacologic prophylaxis alone was a significant predictor of PE (P > .05).ConclusionPrior history of DVT is the strongest predictor of PE after bariatric surgery. African American race, male sex, and gastroesophageal reflux disease are additional risk factors. Method of venous thromboembolism prophylaxis was not identified as significant predictor of PE. Further, studies on the evaluation and optimization of venous thromboembolism prophylaxis are required.     

腹腔镜下胃袖状切除术在超级肥胖患者中减重效果及安全性分析

背景与目的 腹腔镜下胃袖状切除术（LSG）作为现阶段最常见的减重手术术式之一,其在单纯性肥胖患者中的减重效果在学术界已达成共识,但在超级肥胖患者中的应用效果尚未见大范围报道,本研究回顾性研究BMI≥50 kg/m²的超级肥胖（SO）患者接受LSG的减重效果和围术期安全性。方法 选择2017年3月—2022年6月间于首都医科大学附属北京天坛医院普通外科接受LSG的SO患者,记录手术时间、出血量、并发症情况等,以观察LSG在SO患者中的手术安全性,并分析患者接受LSG后,体质量、BMI、多余体质量减少（%EWL）、空腹血糖、肝肾功能、血脂四项、尿酸及合并症改善情况。结果 共纳入39例SO患者,男23例,女16例;平均年龄（31.15±8.37）岁;术前平均体质量（159.97±19.97）kg,BMI（54.46±3.89）kg/m²。所有患者均完善术前常规检查及腹部超声、血管超声、胃镜、超声心动图、血气分析等检查,并经过多学科会诊完成术前评估,均于腹腔镜下采用四孔法完成手术,无中转开腹患者,平均手术时间（63.00±12.30）min,术中出血（23.00±4.30）mL,1例患者于术中发现肝硬化,未合并脾功能亢进及门脉高压,术后未出现严重肝功能不全;术后无腹腔出血、二次手术、肺部感染、下肢静脉血栓及围术期死亡等情况。术后第1个月开始,患者体质量及BMI即开始出现明显下降,术后第1、3、6、12、24、36个月时%EWL分别为17.69%、38.84%、54.21%、62.09%、61.12%、57.00%;术后3个月开始,患者丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶水平较术前明显下降（均P<0.05）;术后患者血脂4项较术前好转,其中甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白较术前降低,高密度脂蛋白较术前有所升高,在术后6、12个月时高密度脂蛋白变化有统计学差异;尿酸在术后12个月时出现明显下降（P<0.05）;而肌酐及尿素氮术前术后无明显变化（均P>0.05）;9例合并2型糖尿病的患者,术后糖化血红蛋白均有明显下降,1例患者术后6个月时仍需口服降糖药物;术后1年时,所有患者肝肾功能及血脂均恢复正常,12例高血压患者中仅3例仍需使用降压药物。结论 LSG在SO患者中具有较高的安全性,且减重和合并症控制效果良好,可作为此类患者的首选减重术式。     

Aspirin in the primary prophylaxis of venous thromboembolism in surgical patients

IntroductionVenous thromboembolism (VTE) is a common complication in surgical patients, especially those undergoing lower limb orthopaedic procedures as well as oncological resectional surgery. Numerous studies have evaluated the role of acetylsalicylic acid (ASA, aspirin) in primary VTE prevention, with contradictory results reflected in divergent guidelines. We reviewed current evidence for ASA as primary VTE prophylaxis.MethodsEnglish language studies meeting our inclusion criteria were retrieved from PubMed, EMBASE and Cochrane databases. Six studies (3 meta-analyses and 3 randomized trials) comparing ASA with placebo and 7 studies (1 meta-analysis, 5 randomized trials, and 1 prospective) comparing ASA with other anticoagulants were included in the final analysis. Retrospective studies and case reports were excluded.ResultsASA is more effective than placebo in primary VTE prevention. Although there is clinical equipoise when ASA is compared with other anticoagulants, studies specific to orthopaedic surgery suggest that ASA appears as effective as low molecular weight heparin (LMWH) and may reduce bleeding risk. Extended prophylaxis up to 4 weeks post surgery reduces VTE episodes.ConclusionsASA may be considered as a potential strategy in primary VTE prophylaxis in orthopaedic patients at high-risk of bleeding complications. Further studies comparing ASA with LMWH/oral anticoagulants in primary thromboprophylaxis following non-orthopaedic surgery are warranted.     

静脉血栓栓塞症复发现状及风险评估工具研究进展

静脉血栓栓塞症（VTE）复发率较高,严重影响患者生活质量,增加医疗风险及疾病负担。但VTE复发在很大程度上可以预防,准确评估患者VTE复发风险及给予复发风险分层是医护人员针对VTE复发防控工作的第一步。笔者综述VTE复发现状及危险因素,对国外VTE复发风险评估工具进行分析与总结,以期提高医护人员对VTE复发现状及危险因素的认知,为临床评估VTE复发风险提供可操作性指导,为VTE复发的医疗安全预警及风险管理提供参考。