对居民基本医疗保险定点就诊管理的思考

通过实行“范围内自主选择、待遇上区别对待”的定点就诊管理办法，有效地保障了参保人员的基本医疗。实践证明，对居民基本医疗保险实行定点就诊管理是非常必要的。对遇到的一些问题，可通过加强管理和完善政策予以解决。     

对居民基本医疗保险定点就诊管理的思考

为合理引导居民基本医疗保险参保人员选择医疗机构就诊，有效控制医疗费用增长，镇江市在居民基本医疗保险定点就诊管理方面进行了有益的实践和探索。通过实行“范围内自主选择、待遇上区别对待”的定点就诊管理办法，有效地保障了参保人员的基本医疗。实践证明，对居民基本医疗保险实行定点就诊管理是非常必要的。对遇到的一些问题。可通过加强管理和完善政策予以解决。     

基本医疗保险中异地就医管理研究

异地就医是指基本医疗保险的参保人员在基本医疗保险统筹地区之外就医后在统筹地区申请报销相关医疗费用的行为.它的产生源于基本医疗保险统筹层次过低、医疗卫生资源配置失衡、人口流动增加和居民对健康的重视.目前异地就医管理存在异地就医费用结算滞后、异地就医政策和统筹地就医政策不统一、异地就医过度医疗服务道德风险严重、异地就医管理实施成本高和异地就医引起就医地医院之间的不正当竞争等问题.国家应重视基本医疗保障中的异地就医管理,分步骤,有重点,抓好关键环节来完善异地就医管理.     

病案信息在医疗保险中的应用与管理

在医疗保险制度实施中 ,定点医院应尽的职责是除了要为参保者提供基本医疗服务外 ,再就是要与社保机构共同做好医疗服务管理工作 ,并按要求及时、准确地向社保机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息。而后者则是医疗保险制度健康、顺利运行的关键所在。目前 ,有条件的医院已建立起信息管理系统 ,通过网络与当地社保机构实现了医疗信息共享 ,但是 ,由于建立完整的信息管理系统 ,是宏大而复杂的系统工程 ,大多数地市级医院在人、财、物等方面还不具备这种条件 ,因此 ,通过复印原始病案相关内容 ,向医保机构反馈参保人员医疗费用发生信息…     

加强基本医疗保险用药管理的思考

医疗保险用药管理，是医疗保险服务管理工作中一项基础的重要工作，是影响到医疗保险基金运行平稳与安全的关键。如何加强管理，又是医疗保险实施中遇到的一个重点难点问题。本文从宏观层面上进行研究探讨，立足当前情况，提出加强管理的思路，目的在于做好医疗保险用药的监控，实现有效的管理。     

居民基本医疗保险门诊统筹的构建

自2007年国务院<关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的指导意见>明确提出"有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹"以来,全国各地纷纷开始建立城镇居民基本医疗保险门诊统筹,缓解居民门诊就医负担.2009年7月24日,人力资源和社会保障部又发布了<关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见>,指出"根据城镇居民基本医疗保险基金支付能力,在重点保障参保居民住院和门诊大病医疗支出的基础上,逐步将门诊小病医疗费用纳入基金支付范围."文章描述了城镇居民基本医疗保险门诊统筹建立的背景,从筹资、支付、结算等7个方面阐诉了如何构建城镇居民基本医疗保险门诊统筹制度,并提出了在构建城镇居民基本医疗保险门诊统筹时应注意的几个问题.     

医院病案管理与医疗保险工作的关系研究

目的:研究医院病案管理工作和医疗保险工作的相关性,并做出分析。方法:将近年来工作中存在的问题和中国知网(CNKI)中的相关文献资料进行汇总,对在医院病案管理措施方面的进步方向做出初探。结果:病案管理工作和医疗保险工作有着密不可分的联系,只有做好病案管理工作才能实现结算分类的准确性和费用核实的便利性。结论:病案质量的管理必须贯穿整个病案管理工作,以确保病案的准确性、时效性和真实性,更好的为医疗保险工作提供详实和可靠的资料,使医疗保险工作能顺利开展。     

基本医疗保险用药管理的问题思考

该文通过对基本医疗保险用药管理外部和内部有关问题的分析与思考,分别从实践与理论上提 出了相应的对策与建议,并结合上海现状阐述了实施相关对策的必要性和可行性。     

健康管理在孕产妇保健中应用效果探讨

目的观察健康管理在孕妇保健中应用效果。方法选择2011年10月—2013年11月来该院建立健康管理档案的1345例孕产妇,回顾健康管理在患者中起到的效果。结果对1345例孕产妇进行产前筛查,发现有23例产妇发生乳头内陷,有12例产妇发生孕期并发症,85例产妇为高危妊娠。新生儿情况,18例出现病理性黄疸,45例产妇剖宫产后恢复情况不良。结论健康管理在孕产妇保健中起到重要作用,只有加强对孕产妇的孕早期、孕中期、孕晚期、产后检查,能有效的控制婴儿畸形率、孕产妇及胎儿死亡率,提高产妇生活质量,具有较高的临床应用价值。     

城镇居民基本医疗保险制度对医疗及预防保健服务利用的影响研究

目的:研究城镇居民基本医疗保险制度对居民医疗和预防保健服务利用的影响,定量评估城镇居民基本医疗保险制度的实施效果。方法:采用中国健康与营养调查(CHNS)2006年和2011年参加城镇居民基本医疗保险制度数据,以2011年未参保居民为对照组,以2011年参保居民为处理组。通过倍差法(DID模型)和Probit模型比较两组在城镇居民基本医疗保险制度实施前(2006年)和实施后(2011年)的医疗和预防保健服务利用情况和差异。结果:参加城镇居民基本医疗保险制度的城镇居民医疗和预防保健服务的利用情况均高于未参保的城镇居民。年龄、教育程度、家庭人均年收入和有无高血压对城镇居民医疗服务的利用情况有影响,其中家庭人均年收入为保护因素。年龄和教育程度对城镇居民预防保健服务的利用有影响。结论:城镇居民基本医疗保险制度对医疗和预防保健服务利用有提升作用,在完成覆盖率的同时,需要不断增强人均收入对医疗卫生服务利用的保护作用。     

商业健康保险对基本医疗保险基金支出的影响分析*

目的：探究商业健康保险对基本医疗保险(以下简称医保)基金支出的影响。方法：基于我国31个省份2012— 2019年的面板数据,采用系统GMM模型与工具变量法进行检验。结果：商业健康保险在10%的水平上显著减少基本医保基金的支出,且影响效应呈现出东部地区＞中部地区＞西部地区的地区差异性。结论：商业健康保险有利于分担基本医保基金的支出压力;影响机制可能与商业健康保险的产品设计,以及患者的消费倾向性有关。     

潍坊市普及基本医疗卫生制度实验研究的理论成果

本文明确了基本医疗卫生制度的内涵和外延,确立了基本医疗卫生制度的产品选择和实践模型,设计了基本卫生服务包和基本医疗服务包,并建立了基本医疗卫生制度建设程度的评判标准。主要回答了什么是基本医疗卫生制度、建立什么样的基本医疗卫生制度、怎样建立基本医疗卫生制度以及如何评判基本医疗卫生制度建立程度等4个问题。     

三种医疗保障制度下居民卫生服务可及性分析

目前我国已建立起覆盖不同区域、不同人群的全方位的医疗保障制度,为参保居民看病就医提供了基本保障,提高了卫生服务的可及性.文章通过对陕西省眉县参保者进行现场调查,了解基本医疗保障制度对卫生服务可及性的影响,分析不同参保者卫生服务可及性差异以及差异产生的原因,为完善3种基本医疗保障制度提供科学的政策依据.     

中等城市卫生服务需方对现行医疗保险制度的反应性研究

目的明确卫生服务需方对城镇职工医保的评价,分析目前实施过程中存在的问题及原因,提出改进策略,为完善城镇职工医疗保险制度提供参考.方法运用多种社会学调查方法对某中等城市卫生服务需方进行现场调查,包括专题小组讨论、个别访谈、现场观察等.结果需方对城镇职工医疗保险改革最关注的问题是:能否参与医保,在其就医时能否得到经济的支持;医疗服务的提供问题,其中医疗费用过高、医疗服务提供的不合理、医德等问题较为突出;医保管理制度的便民性有待加强.结论实行医保广覆盖,设立不同层次的医疗保险以满足不同层次的需要;解决医保的医疗费用过高的问题;争取社区卫生服务成为医保的定点机构,提高服务质量、扩大服务范围;对一些新的职业性疾病提供优惠政策.     

医保基金支付风险与医疗卫生供给侧改革

为探寻管控医保基金支付风险的可行途径,通过深入分析我国医疗需求侧改革难以化解医保基金潜在支付风险、医疗供给侧问题构成医保基金潜在支付风险以及以医疗供给侧制度改革化解医保基金潜在支付风险几方面问题,了解医疗供给侧存在的问题及其制度根源,从而得出只有从约束医疗供给侧的制度入手改革,才能保证医保基金支付安全。     

我国不同社会医疗保险参保群体卫生服务利用不平等研究

目的:分析比较我国参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度的各类群体卫生服务利用的不平等程度,并对不平等进行相关因素的分解测算。方法:利用现场调研获得的全国6个省16个市31个县市区的8 676名居民的卫生服务利用情况。利用集中指数和集中曲线测算各省、市和县的居民卫生服务利用不平等情况。利用回归分析和集中指数分解等方法测算分别参加三种医疗保险的群体卫生服务利用不平等和标化后的不平等之间的差异。结果:以居民家庭人均收入为参照,测算我国2014年居民的卫生服务利用集中指数。经回归方程分析,控制经济、年龄及地域等因素间接标化后的三种主要社会医疗保险参保群体卫生服务利用的集中指数分别是,城镇职工医疗保险为0.133 2,城镇居民医疗保险为0.122 5,新农合为0.099 4,较未标化之前都有所改善。结论:从集中指数反映的卫生服务利用不平等来看,辽宁省参保群体的卫生服务利用公平性较好,陕西省的不平等性较差。三种主要的社会基本医疗保险参保人群的卫生服务利用不平等性存在差异,城镇职工医疗保险的不平等性最大,次之为城镇居民医疗保险,新农合的不平等性最低。     

Necessary Health Care and Basic Needs: Health Insurance Plans and Essential Benefits

According to HealthCare.gov, by improving access to quality health for all Americans, the Affordable Care Act (ACA) will reduce disparities in health insurance coverage. One way this will happen under the provisions of the ACA is by creating a new health insurance marketplace (a health insurance exchange) by 2014 in which “all people will have a choice for quality, affordable health insurance even if a job loss, job switch, move or illness occurs”. This does not mean that everyone will have whatever insurance coverage he or she wants. The provisions of the ACA require that each of the four benefit categories of plans (known as bronze, silver, gold and platinum) provides no less than the benefits available in an “essential health benefits package”. However, without a clear understanding of what criteria must be satisfied for health care to be essential, the ACA’s requirement is much too vague and open to multiple, potentially conflicting interpretations. Indeed, without such understanding, in the rush to provide health insurance coverage to as many people as is economically feasible, we may replace one kind of disparity (lack of health insurance) with another kind of disparity (lack of adequate health insurance). Thus, this paper explores the concept of “essential benefits”, arguing that the “essential health benefits package” in the ACA should be one that optimally satisfies the basic needs of the people covered.