对我院护理文书书写质量的分析与对策

目的分析兰州石化总医院护理文书书写中存在的缺陷,探讨防范对策,以加强管理。方法随机抽取我院2005年5月～2006年3月420份住院病历,以2003年6月下发的由甘肃省医院管理学会组织有关专家编写的《病历书写规范》以及甘肃省护理文书书写基本要求为检查标准,重点查阅护理记录及相关项目。结果对护理文书进行质量检查分析,对书写中存在的问题采取有效措施,强化护理文书书写的规范性并进行效果追踪。结论护理文书书写质量有一定提高,但还需不断完善。     

三种护理病历评比方法的效果分析

随着人们法律意识的不断增强．护理文书作为举证责任的重要证据之一，越来越受到广泛关注，而护理病历质量的优劣直接反映了护理质量的高低。因此．如何加强护理病历书写员量．已成为护理管理的重要组成部分。我院护理部为了提高护理病历书写质量，进一步调动护士的积极性，特设立了护理病历书写质量奖。2000年以来在全院试行护理病历评比活动。经过3年的试行，以及先后进行了三种护理病历评比方法的比较，我院的护理病历书写质量得到稳步提高。现将三种评比方法介绍如下。     

基层医院护理文书书写中存在的问题与对策

目的 分析基层医院在新形势下护理文书书写中潜在的护理安全隐患问题，预防发生医疗事故争议时，护理行为的举证不力。方法 通过对在架与出院病历各100份，护理文书书写质量进行调查，并对书写过程中所涉及的法律责任问题作了进一步探讨。结果出院病历合格率87％，高于在架病历70％，p〈0．05（x^2=4．281），均低于二甲医院≥90％的标准。结论 护理文书书写和管理是履行法律责任，保证护理文书书写质量的前提；加强法律知识的学习，重视护士整体素质和综合素质的培训以及文书书写各个环节的质量控制，是保证护理文书书写质量的关键。     

护理文书书写中存在的问题及对策

新的《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》的出台，对护理文书书写提出了明确的要求，为了保证护理文书书写的客观性、准确性、及时性和完整性，我院在临床书写过程中对护理文书出现的问题，提出了相应的对策，取得了良好的效果。     

浅谈骨科护理文件书写缺陷及对策

护理文书是护士在临床工作中观察、治疗、护理及抢救病人过程中的文字记录，它客观反应了护士在工作中的责任心、技术水平及工作好坏情况，当有医疗争议时，护理记录有着重要的举证作用。因此，提高护理文书书写质量、增强护理人员法律意识越发显得重要。为了提高护理文书书写质量，保护自身合法权益，我科对2005～2006年出科病历各抽取100份，进行了审阅检查，对其中存在的护理书写缺陷进行了归纳、分析、总结、提出整改措施，并对全科护士进行指导、学习，使护理病历书写质量显著提高，现报告如下：     

住院病历护理文书质量管理的提高与改进

目的：提高全院护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。方法：制定本院《临床护理文书质控方案》,对全院护理文书进行检查,按照本院《临床护理文书质量评价标准表》逐一进行对照检查,评分定级。结果：725份归档病历中,甲级病历715份,乙级病历10份,丙级病历0份,病历合格率达98.6﹪。结论：重视护理文书书写,加强督促和检查病历力度可提高护理文书书写质量,减少乙级病历,杜绝丙级病历发生。     

新护士护理文书书写的培训与效果评价

目的：探讨提高新护士护理文书书写质量的培训方法及效果。方法采用集体授课、护理查房、典型护理病历讨论、终末质控缺陷分析等方法，对我院工作3年以内的新护士116名进行为期2个月的护理文书书写规范培训，并在培训前后进行理论与实践考核比较。结果通过培训提高了新护士对护理文件在医疗举证责任倒置中重要作用的认识，培训前后考核比较，差异有显著性意义（P〈0.01）。结论对新护士进行护理文书书写的规范培训提高了其观察病情的能力，增强了其法律意识，是减少护理文书书写缺陷的重要举措。     

护理文书书写中常见的问题及防范对策

新的《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》已经从2002年9月1日开始实施。《病历书写基本规范》要求护士对病人住院期间的护理全过程必须客观、准确、真实、及时、完整地记录。《医疗事故处理条例》中所规定的所有的护理文件，都是病人或家属可随时复印或复制的客观资料。病历书写客观、准确、真实、及时、完整以及保存的完好性，是判断护理行为正确、及时、有效、安全的重要依据。《医疗事故处理条例》的颁布和实施，成为医院和病人自我保护的双刃剑，而合格的护理文书书写更是成为医疗纠纷处理的重要依据。2005年11月～2006年11月，我院共抽查住院病历1800份，合格1712份，文书书写合格率95．11％。下面针对记录时存在的一些问题分述如下，并制定了相应的防范对策，供大家参考。[第一段]     

护理文书书写的缺陷分析与对策

目的通过对我院护理文书书写质量的调查、分析，提高我院护理文书书写质量。方法采用对运行中病历和入档病历进行抽查的方法进行分析总结。结果检查发现护理文书中存在不可忽视的缺陷和问题，增加了护患纠纷的潜在隐患。结论对护理文书书写中存在的问题采取了改进措施，提高了护理文书书写质量，有效降低了护理纠纷隐患。     

临床护理文书书写基本规范执行和期望值调查与分析

为了了解《病历书写基本规范(试行)》的执行情况和临床护理人员对护理文书书写的期望值。通过对某军区部分军队医院500名护理人员进行问卷调查。结果显示，实际工作中存在护理文书书写种类繁多，书写重复，归档混乱等情况。临床护理人员对护理文书的书写提出了简洁、实用等要求。因此。应规范书写护理文书。加强护理文书书写培训和规范管理，以促进护理记录早日达到规范化、标准化、系统化。     

护理文书书写中的缺陷及对策

目的 探讨护理文书书写中存在缺陷的对策,预防护理差错事故及纠纷的发生。方法 采用重点患者每日查,在架病历每周查,出院病历全面查的方法 ,统计发现全年护理文书书写质量缺陷集中领域。结果 通过统计发现,护理文书书写质量缺陷集中在：护理书写涂、刮现象;护理书写缺项;三测单与重护单生命体征不一致及病情观察记录不全、不使用医学术语等方面。结论 加强医疗法律法规学习是提高护理文书书写质量的基础和前提;实施护理文书书写质量检查责任制,是提高护理文书书写质量的关键;制定和落实护理文书书写质量缺陷管理制度,是提高护理文书书写质量的保证。     

护理文书书写记录缺陷分析与对策

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书不仅给l临床诊断治疗提供重要依据和衡量护理质量，更重要的是护理文书是一种法律文书和法庭证据。因此，认真、规范、正确、及时、科学、客观书写各种护理记录是非常重要的一项日常性工作。为提高我院护理文书的质量及对现状的了解，结合“医院管理年”活动的深入开展，笔者对我院2006年1月～12月共500份病历进行评估，找出一些共同存在的缺陷，探讨缺陷形成的原因及对策，以提高护理文书质量。     

护理文书书写存在的问题及对策

护理文书是病案资料的重要组成部分。我院狠抓护理质量,重点是护理文书书写,现就临床工作中存在的问题及对策做一介绍:1资料与方法1.1检查内容护理部在每月一次的护理文书书写质控检查时,随机抽取2011年1～8月住院病历,包括体温单、医嘱     

二级医院护理文书中存在问题分析与对策

目的 规范护理文书书写，提高护理文书书写的质量，保障护理安全。方法 通过对二级医院护理文书质量的检查，分析护理文书书写中缺乏客观、真实、准确、及时、完整性问题，探讨改进护理文书质量的措施。结果 护理文书中存在的问题由2005年的19．05％降到2006年的8．02％。结论 通过对护理文书中存在的问题反馈，针对性地举办讲座，提高护理文书书写的科学性，规范医疗护理行为；通过增强法律意识，提高自我保护意识；通过加强护理文书环节质量管理，提高护理文书书写的质量等。     

病历有标准，书写无止境

病历又称医疗文书,是医务人员在医疗过程中形成的文字、符号、影像、切片等资料的综合文字记录,包括病历记录、护理文书、医技资料和相关的证明文书等,是患者在医院全部医疗过程的原始资料。尽管卫生部制定了《病历文书书写规范》,各级医院也有病历书写标准,但是,近年来因病历引发的纠纷事件仍频繁发生,在医院败诉的纠纷案件中,30％是因病历缺陷成为证据。由此可见,病历书写水平有待提高。     

护理文书书写潜在的法律责任问题及对策

目的通过对护理文书的检查，发现护理文书书写中存在的问题及其潜在的法律责任，分析原因，提出相应的对策，防范因护理文书书写而引起的医疗纠纷。方法抽查我院2005年4月-12月住院患者的出院病历200份，按照河南省卫生厅颁布的《医疗文书规范与管理》为标准进行评分、分析。结果抽查的200份护理病历仍存在着不利于举证倒置的缺陷。结论要提高护理文书书写质量，必须加强法律知识的学习；加强护士业务教育，提高护士整体素质；加强护理文书书写规范培训；加强护理文书的质控环节管理；加强医护沟通等。     

护理病历中存在的问题及防范对策

目的：探讨提高归档护理病案书写质量的对策，进一步提高护理质量。方法：参照《山东省病历书写规范》实施细则及医院在此基础上制订的《护理病历书写补充说明》，就我院2006年1月～2007年1月抽查418份护理归档病案进行持续监控。结果：护理人员自觉参与质控意识增强，护理文书书写质量明显提高。结论：对护理病案中存在的问题采取相应的防范措施才能提高护理文书书写质量。     

护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策

目的提高护理文书书写质量,保证护理记录的真实性、客观性、科学性。方法通过对在架和出院病历的检查,对查出问题的原因进行分析,针对发生问题的原因采取相应对策:通过学习,提高全院护士素质,增强护士法律意识;加强护理文书书写检查与质量控制,对护理文书书写中存在的问题及时反馈到科室及个人,督促改进;加强医、护、患沟通。结果有效地提高了护理文书的书写质量,达到了书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因,有针对性地采取措施,提高了护理文书书写质量,有效减少因书写中出现失误而导致的护理纠纷。     

护理文书书写与质量管理分床到人的做法与体会

护理文书是医疗文书的一部分，是医院和病人的重要档案资料，也是医疗、教学、科研和有关法律事务的重要资料之一。因此，规范护士行为，提高护理文书书写质量至关重要。我院自2009年3月开始推出了护理文书书写与质量管理分床到人的管理模式，取得了明显成效。     

电子护理文书书写中常见的问题及防范对策

随着医院医疗信息软件在临床的投入使用,传统的病历归档正逐渐为现今的网络管理所取代。电子护理文书是医院信息系统中护士工作站的组成部分,随着我国护理文书信息化管理的发展,电子病历书写具有方便、快捷、明了、经济、实用、规范、时效性强、可在线保存、随时查阅等优点，使得电子护理文书被越来越多的医院所应用。它节省了护理人员的书写时间，对于规范护理记录、提高护理文书的整体质量具有重要的作用。