规范病历书写 防范医疗纠纷

目的:规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷。方法:从病历书写中找出存在的问题,如何提高病历的书写质量进行分析。结果:医院要加强病案管理,规范病历书写,提高医护人员法律意识,防范医疗纠纷、减少医疗隐患。结论:规范病历书写的质量管理,加强病案的质量控制及病案的环节管理,是降低医疗风险有效避免医疗纠纷的关键。     

病历书写质量调查分析

目的 了解终末病历质量现状,探讨提高病历书写质量的方法,防范医疗纠纷的发生.方法 将本院2012年全年23,154份归档病案按照卫生部颁布的〈病历书写基本规范〉和〈河北省病历书写规范细则〉进行质控后做统计、分析,找出存在的问题.结果 甲级病案22,957份,占99.15%;乙级病案197份,占0.85 %;无丙级病案出现.有缺陷病案共1191份,缺陷项共56项,涉及到医疗纠纷的缺陷项目有24项,外科系统缺陷病案明显多于内科.结论 规范病历书写质量管理,加强环节病历质量控制,使病案管理科学化和规范化,从整体上提高病历书写质量,是有效降低医疗风险的关键.     

我院住院病历书写存在的缺陷及分析

通过分析2708份住院病历书写存在的缺陷,制定控制措施,以达到提高病历书写质量,减少或避免因病历书写不规范所引起的医疗纠纷,确保医疗质量和医疗安全。     

基层医师非规范化书写病历的常见原因及防范

目的通过对基层医院病历书写的现状进行分析,从病案管理的角度加以控制及防范医疗纠纷,有效提高医疗质量,保障医疗安全。方法对考核病历中存在的书写问题进行归纳总结,找出常见问题及解决方法。结果加强病案质量监控对防范医疗纠纷切实可行。结论加强基层医院医师病历的质量管理,完善《病历书写基本规范》,可以有效防范医疗纠纷。     

浅谈门（急）诊病历规范化管理

门(急)诊病历和留观病历是为临床医疗、教学、科研及处理医疗纠纷提供理论依据的重要医疗文书之一,因此加强门(急)诊留观病历的质量控制和管理工作具有十分重大的意义。重视和加强留观病人工作,可充分发挥医疗工作为社会服务的职能,要加强门(急)诊留观病历的书写规范,了解其作用和意义,以及质量控制和规范化管理,明确职责,保证体系,保障医疗安全,提高医院诊治的整体水平,更好地为广大患者服务。     

运行病历质量缺陷分析

目的了解运行病历质量,加大环节质量监控措施。方法随机抽查正在运行病历1,600份,根据卫生部《病历书写规范》及广西壮族自治区卫生厅《病历书写规范手册》标准要求进行检查。结果1600份运行病历中,未按要求时限完成病历书写72份,占4.5%。结论加强对运行病历质量监控,是保证医疗安全,减少医疗纠纷的前提。     

加强病历书写质量管理 提高医疗质量 防范医疗纠纷

病历书写是医疗工作的全面记录,记载着有关疾病的发生、发展及变化过程,诊疗经过和效果诸方面的重要资料.这个过程由许多环节连结在一起形成一个连锁状态.病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平,也从另一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心.病历书写的规范,是提高医疗质量的关键性因素,而提高医疗质量又是防范医疗纠纷的过滤器.由此可见,加强病历书写管理、提高医疗质量、有效防范医疗纠纷是我们在医院管理中的共同目标.作者姓名：慕芳（1953～）,女,吉林省长春市人,副主任医师,主要从事医疗管理工作.     

病历书写新规范的解读与实践

目的通过认真学习落实卫生部《病历书写基本规范》,强化医务人员安全意识,提高医疗质量,保障医疗安全。方法根据新《规范》精神,结合医院实际,采取一系列强化医疗质控及医疗安全教育等措施,不断持续改进病案质量,提高医疗质量。结果提高全员医疗质量意识和医疗安全意识,使医疗纠纷发生率、医疗事故投诉率与同期相比有明显下降。结论落实新规范,加强病案质量管理,有效防范医疗纠纷,保障医疗安全。     

加强运行病历管理的做法与体会

为了保障医疗安全,预防医疗事故的发生,必须加强住院病案环节质控,把缺陷弥补在病历形成过程中。这样,可以便于医护人员及时了解和掌握病历书写规范和要求,有助于提高年青医师的基础知识水平,保证了病历书写的客观性、真实性、及时性、完整性的落实,有利于提高医疗质量和医疗安全、防范医疗纠纷。     

病历书写质量在防范医疗纠纷中的作用

目的规范病历书写,提高病历书写质量,防范医疗纠纷,探讨病案在医疗纠纷中的法律作用。方法将本院2008年-2009年173例医疗纠纷的病案进行整理分析找出存在的问题。结果 2008年-2009年医疗纠纷,涉及到病案书写有问题的病历12例（占6.9%）,病历书写质量存在缺陷。结论规范病历书写质量管理,加强病案质量控制和病案环节管理,使病案管理的环节科学和规范化,是有效避免或降低医疗风险的关键。     

规范书写病历是减少医疗纠纷的重要一环

在发生医疗纠纷时，病历是判定双方责任的重要依据，所以，规范病历的书写是减少医疗纠纷的重要环节之一，要防范医疗事故，减少医疗纠纷，维护合法权益，必须自觉地运用法律、法规来约束自身行为，对病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。规范的病历是公正判定医疗事故责任的保障，它使医患双方的权益都得到法律保护，也能促使我们的医疗服务水平提高，使卫生事业健康发展。     

病历书写中存在的问题及其对策

医院内涵建设的核心是提高医疗质量，而医疗质量的好坏是靠环节质量的控制来保证的。病历质量的控制是环节质量中的重要组成部分。病历中的每个部分都是非常重要的。科学、准确、及时、真实、规范地书写病历，才能提高医疗质量，防范医疗纠纷，保证医疗安全。院领导、科主任的重视程度将直接影响各科室的病历质量，遵守病历书写规范，把好病历书写质量关，是每位医务人员的职责．     

卫生部印发《病历书写基本规范》的通知

为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,卫生部对2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》,并于2010年1月22日印发各省、自治区、直辖市卫生厅局和新疆建设兵团卫生局,要求从2010年3月1日起施行。《病历书写基本规范》共分五章三十八条。     

卫生部印发《病历书写基本规范》的通知

为规范我国医疗机构病历书写行为,提高病历质量,保障医疗质量和医疗安全,卫生部对2002年印发的《病历书写基本规范（试行）》进行了修订和完善,制定了《病历书写基本规范》,并于2010年1月22日印发各省、自治区、直辖市卫生厅局和新疆建设兵团卫生局,要求从2010年3月1日起施行。《病历书写基本规范》共分五章三十八条。     

规范病历书写减少医疗纠纷

近年来,随着医疗卫生体制改革的不断深入和患者维权意识的进一步增强,医疗纠纷和医疗事故呈现出明显上升趋势.加强病历质量管理,规范病历书写,是提高医疗质量、减少医疗纠纷和事故的重要举措和保障.下面就病历书写过程中经常出现的问题,作一简要的阐述.     

抓好医疗安全事前控制的关键质控环节

目的以关键质控环节为突破口,抓好医疗安全事前控制。方法通过落实三级医师查房制度、外科系统手术安全的质量控制、在院病历及时性、告知制度的建立与落实、医患沟通调查等方面做好医疗安全事前控制管理。结果提高了医务人员质量标准意识,保障了患者医疗安全,预防医疗缺陷、减少医疗纠纷。结论抓好医疗安全事前控制的关键质控环节,是全面提高医疗质量的重要手段。     

病案管理中存在问题与改进措施

病案在医疗活动中起着重要的作用,为了规范病案质量管理,避免病历书写差错,减少医疗纠纷,增强法律意识,必须对医务工作者进行普法教育,规范病历书写质量的管理,使医务人员认识到病历书写在医疗活动中承担的法律责任和义务,从而提高病历书写质量并依法形成系列病案质量的管理机制。     

医师数字认证授权系统的设计及应用

电子病历系统作为医院信息化的核心,需建立高度可靠的安全机制。面对医疗机构进修实习人员众多,流动性大且参与相关诊疗实践的现状,为严格规范电子病历各环节,切实提高医务人员工作安全管理及准确性,设计医师数字认证授权系统,满足进修实习学生病历书写及医嘱录入的准确性、合法性及时效性,锻炼提高诊疗技能,同时避免不必要的医疗纠纷,为保障信息安全提供较完整灵活的数字认证服务,为实现区域医疗服务奠定良好基础。     

解读《病历书写基本规范》

卫生部制定的《病历书写基本规范》是我国最高卫生行政部门首次专门就病历书写问题制定的规范。其目的是规范医务人员的病历书写工作,化解医患矛盾,保护医患双方的合法权益,最终保障医疗安全,提高医疗质量。近来,本刊陆续收到不少读者的来信,对病历书写提出种种问题,为此,我们请北京协和医院病案室副主任王怡就读者实际工作中最需要注意的几类问题进行了阐述。     

强化病案管理 提高病案质量

病案管理是一门综合性科学，它建立在自然科学和社会科学之上，受科学技术和社会发展制约。病历既是医学、科学、教研的基础资料，亦是确定医疗费用报销范围的基本凭证，也是司法部门判决的重要证据，更是解决医疗差错或事故的重要证明。为构建和谐医患关系，杜绝和防范医疗差错和事故的发生，河北省制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》，这对病案质量提出了严峻的挑战及更高的要求。那么，如何搞好病案质量控制，使之更好地为医疗机构服务，尽量避免医疗纠纷，严禁医疗事故的发生具有重要意义。现就我院如何强化病案管理，提高病案质量的做法介绍如下：