北华大学医学院附属医院2005年上半年病历质量调查

随着医学科学的发展，医院管理越来越受到重视，其中病历质量格外引人注目，无论教学、科研、保险理赔、医疗纠纷、司法鉴定都涉及到病历。我院为教学医院，它的病历与其他医院相比，更具有特殊性，病案质量不仅体现了教学医院的临床水平和管理水平，同时也是对各级医生教学工作质量进行评判的一个指标。我院曾组织专业人员到上级医院学习病案管理知识，每位医生人手一册《病案书写手册》。但是由于多方面的因素，病案书写仍有较多缺陷，调查如下。     

电子病案首页录入中存在的问题及防范措施

病案首页浓缩了整份病案中最重要的信息内容，这些内容不仅服务于临床教学、科学研究、基本医疗保险、国际疾病分类、医院管理，而且还是医院医疗统计报表原始数据的主要来源。因此，要认真审核病案首页，防止漏项、错项。因为每一项漏、错都会导致一定的不良后果。随着医院信息化建设发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病案的出现方便了医务工作们书写和查询病历，但也带来了一些新的问题。如何保证和提高电子病案质量，已经成为当前医院管理待解决的问题。现就我院电子病案录入工作中存在的问题及解决措施介绍如下。     

归档病案复印中不安全因素分析及对策

随着人们社会福利、医疗保障的逐渐提高及用病案资料作为法律文件的增多,患者返回医院复印病案资料也大量增加.据我院复印归档病案不完全统计:2008年8～10月1 040人、2009年8～10月1 436人,比2008年多396人,增加38%,这也给医院病案复印的管理提出了警示.病案是医疗活动真实的历史记载,是法定的医学文件,是具有法律效力的材料,是各项法律诉讼的书证[1].在加强病案管理中,医院十分重视流程中归档病案的病历质量管理,但有忽略对归档病案复印中的细节管理,有时引发出纠纷、投诉.现将归档病案复印中不安全因素分析及对策报告如下.     

护理病历管理的初步探讨

随着责任制护理的开展,护理病历相继问世,这是医院管理工作较新的业务,属护理技术档案,是护理管理的一项基础工作,又是病案的重要组成部分。鉴于护理病历在教学、科研、质量控制和医疗工作等多方面的使用价值,管理好护理病历与管理好住院病案同样重要。至于如何管理护理病历,目前无统一模式,对此,我们进行了初步探讨。     

浅析我院住院病历存在的常见问题

病案是患者的疾病档案，是对患者病情变化和医护人员对病人进行诊断、治疗、护理、服务过程的真实的文字记录。它既是我们医疗、教学、科研的宝贵资料，也是司法机关、保险机构依法进行办案取证、理赔的重要证据，更产生医疗纠纷后进行事故鉴定，院方所提供的关键证据。病案质量是医院医疗质量的重要内容，提高病案质量、杜绝缺陷病案是医院质量管理的目标之一，也是防范和减少医疗纠纷的关键。根据近几年来对病案质检工作的统计和总结，就我院住院病历中存在的常见问题谈几点看法。     

对住院电子病历质量管理的探讨

电子病历也叫计算机化的病案系统，国际电子病案学会将其定义为：获取、存储处理、保密、安全、传输、显示病人有关医疗信息的技术。随着现代化医院信息技术的飞速发展，电子病历作为医院信息系统的一个重要组成部分，正在越来越多地应用于各大医院、疗养院，电子病历的应用给临床医疗工作带来了积极的影响，提高了工作效率，实现了资源共享的同时也给住院电子病案的质量管理提出了更高的要求，本文就电子病案的质量管理问题探讨如下。     

强化死亡病案监控与管理提高全院病案与危重病人抢救质量

病案是医院各项医疗活动的信息载体,是医院医疗质量的综合反应,是医院质量管理的重要内窑。死亡病案的管理与质量控制,对于提高疑难、危重病人的抢救质量、提高诊断、治疗水平和所有病案质量更有特殊意义。我院十分重视病案工作;近年来坚持做到对每份病案都进行质量检查．尤其对死亡病案均进行严格的三级质拄,故不但提高了．危重病人的抢救质量,同时使全院的病案质量明显提高。现就1991年-1997年的728份死亡病案进行分析。     

浅谈病案信息管理

病案信息（medical yecord information）是医院信息管理系统的重要组成部分，也是医院管理的枢纽，病案详细记录了医疗过程中的各种参数，它是医院医疗、科研、护理管理的原始记录和历史资料。因此，病案信息也就是患者的诊疗信息，完整的病案信息是考察医院工作质量最直接有效的材料。基于上述原因，如何使医院病案管理从经验管理步入科学管理，充分发挥人工智能及计算机作用，做好信息资源的开发，我院病案室对此采取了一系列管理的措施。     

网络条件下病案首页缺陷影响医疗数据达标的分析及对策

电子病案信息是衡量医院管理及医疗质量的重要指标，而病案首页的原始信息占医院管理指标的80％以上。因此，病案首页质量控制是医疗质量达标的一个重要环节。我院一些医疗质量不达标，固然有很多原因，但临床科医师责任心欠缺，概念模糊，操作不规范而导致的漏录、错录也是重要原因之一。现将2002-2004年以来我院医疗质量数据不达标的部分原因分析如下。     

病案质量管理中存在的问题及改进措施

在现代医院管理中,病案质量是医院管理的重要内容之一,病案质量是医疗服务质量的反映和医院医疗水平的体现。病案作为处理医疗纠纷和医疗事故的法律依据,强化病案质量管理是保证医护人员以及患者的合法权利不受侵犯的关键。当前,医院做好病案质量管理,     

浅谈病案信息利用与病案质量管理

目的：探讨提高病案信息的利用方法、措施，加强病案质量的全程管理。方法：分析近年来我院对病案质量管理和病案信息的利用情况。结果：病案信息的应用范围及利用度不断延伸扩大。结论：病案质量的高低直接反映出医院的医疗质量和管理水平。     

病案医疗及护理书写质量综合监控体会

病案质量是指病案在形成过程中的规范化、标准化的要求。病案质量的高低是衡量医疗质量的基础，是研究发展医学科学、教学能力以及医院管理质量的标志。近几年来，我院逐步建立了病案质量控制网络，对病案质量做到了层层把关，综合监控，使得甲级病案率逐年上升，彻底消灭了丙级病案，病案质量有了明显的提高。我们在对病案质量的管理过程中具体采取了以下几项措施，以加强病案质量的综合监控。     

全程护理病案质量控制实施对策

护理文件是病案中的重要组成部分，它是护士对患者护理过程的真实记录和重要的法律依据。为确保护理病历书写质量，我院采用事先控制、环节检查、终末质量评定的全程护理病案质量控制，使护理病历质量达到预期目的。     

1140份病案书写存在的缺陷分析与对策

目的 探讨出院病案终末质量监控.方法 根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》和军区联勤部绩效考评病案评分标准,结合我院实际情况设计适合我院自查的病案评分标准,对1 140份出院病案进行质量检查.结果 1 140份出院病案,甲级病案1 104份,甲级率为96.9％;乙级病案36份,乙级率为3.1％,丙级率为0.1 140份病案中缺陷次数3 420次,平均每份3项.缺失项目中以化验单的缺失最为常见.结论 注重在院患者病历书写质量的监控,实行病历书写质量交叉检查的制度,可以达到提高病案书写的质量.     

某三级专科医院病案管理现状调查与分析

目的研究某三级专科医院病案管理现状,分析三级医院评审过程中发现的病案管理工作中存在的不足,探讨提高病案管理工作的方法。方法分析2018年1月1日至2018年12月31日三级专科医院—阜外华中心血管病医院等级评审中“病历(案)管理与持续改进”16个条款的得分情况,通过根本原因分析法(RCA)对影响病案管理现状的原因进行系统分析,并深入探讨存在的问题。结果根据16项基本条款评审结果,A级病历占18.00%(108/600),B级病历占65.00%(390/600),C级病历占94.00%(564/600),D级病历占6.00%(36/600)。评审条款中,4.21.2.5、4.21.2.4、4.21.4.2、4.21.7.1、4.21.7.2、4.21.2.2、4.21.1.2这7个条款的不合格数较多,累计构成比达到81.68%,为主要不合格项目。影响病案管理现状的主要原因集中在病案首页填写、电子病历建立与维护、病案管理制度落实及病案人员培训与教育方面。结论通过加强电子病历维护和规范化建设,注重相关科室制度的培训和落实,加强病案管理人员专业素质提升,能有效改进我院病案管理水平。     

电子病历系统在医院应用的优势及存在的问题

电子病历系统是信息技术和网络技术在医疗领域应用的必然产物,是医院病案现代化管理的必然趋势^[1]。电子病历具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性,是临床、教学、科研的重要资料来源^[1]。我院于2008年开始使用电子病历,本文从书写修改病历、查询结果等在工作时间上对医护人员的影响方面进行调查,探讨电子病历在医院工作发展中的重要性;     

浅谈病案首页的计算机管理

病案管理作为一门学科，已经建立起一套自己的理论体系。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。无论是统计报表，医院管理，还是科研教学病例检索，主要来自病案首页提供的信息。病案首页的质量好坏，影响到计算机的录入，同时影响到医院的建设和医院管理以及病案管理等各方面资料的分析和分类。按卫生部要求，我院使用全国统一的病案首页，在ICD-10：编目系统指导下，我院于1990年建立了病案首页计算机管理系统。该编目系统具有一名一码，查找方便等优点，但在使用过程中也发现了一些问题。     

病案终末质控存在的问题分析与对策

病案是医务人员记录疾病诊疗过程的件，它客观、完整、连续地记录了病人的病情变化及诊疗过程。一份真实而完整的病案不仅能反映医院医疗质量、管理水平、各项核心制度（如三级医师查房制、交接班制度、首诊负责制、会诊制度、疑难病历讨论制度、查对制度、危重病人抢救制度）的执行落实情况；同时也是伤残鉴定、医疗纠纷、保险理赔的法律依据。为此，各级医院从等级医院评审后都将病案质量监控作为医疗质量管理的重要内容。但长期以来绝大部分医院在实施病案质量监控过程中，都是以终末质量监控为主，考核各级医务人员医疗书书写质量的高低。     

新病历书写规范与护理病案书写

护理病案是患者在医院接受诊治、护理的全过程以及病情转归唯一证据,是医疗事故纠纷处理的重要依据.在我院按照新版<病历书写基本规范>对210份病案中的护理病历进行了严格的质控,对存在的问题、隐患进行梳理、分析,并制定了一系列的整改措施.     

供精人工授精患者病案管理体会

我院通过建立健全的病案安全管理制度、完善借阅制度、严密随访和严格保密等病历管理方法。病历保存完好,术后随访率100%。通过对AID病历的严密监管,设专用病案室、专人保管,建立严格的病案管理制度,科室工作人员都意识到了AID病案的重要性,自觉地遵守制度,病案管理工作逐步规范。