中肝切除术在肝脏中部肿瘤的应用

目的 探讨中肝切除术在肝脏中部肿瘤的临床应用,对其适应证、治疗效果,特别是外科手术技术细节进行讨论.方法 回顾2007年12月至2009年3月的3例中肝切除术.分析各病例影像学特点,讨论适应证具体标准,总结手术技术细节、手术后恢复过程及随访结果.结果 3例中肝切除术,原发性肝癌合并肝硬化2例,肝脏巨大血管瘤1例.病变部位为Ⅳ段和(或)Ⅷ段.术中平均出血量为800 ml.平均手术时间为7 h.术后7 d左右肝功能基本恢复.术后7～9 d出院.无术后并发症.术后随访7～15个月,无肿瘤复发.结论 中肝切除术是肝脏中部肿瘤的重要手术方式.遵循解剖性肝切除的概念,灵活应用肝切除新的技术手段,可以保证手术的安全性,并减少出血等并发症.对于肝脏储备功能受损者,与扩大的左或右肝切除术比较,中肝切除术具有更高的安全性.应该适当扩大中肝切除的临床应用并对其进行更多的研究评价,特别是与传统的扩大肝切除术相比.     

肝切除术后并发症分析

目的总结和探讨肝切除术后常见并发症及其防治经验。方法回顾性分析73例肝切除术后患者的围手术期并发症,其中原发性肝癌28例,肝内胆管结石15例,胆管癌12例,胆囊癌2例,血管瘤5例,肝外伤7例,肝囊肿4例。Ch ild-Pugh肝功能分级A级59例,B级14例。行左半肝切除12例,单纯左肝外叶切除10例,左外叶切除+右肝肿瘤挖除6例,右半肝切除6例,右肝三叶切除2例,其他肝叶肝段不规则切除21例,肝楔形切除或肿块挖除16例。结果术后并发症包括腹腔内出血5例、肝功能衰竭6例、腹腔感染3例、肺部感染与胸腔积液4例、胆汁漏2例及上消化道出血2例。1例死亡,死因为术后肝功能衰竭、上消化道出血。肝脏恶性肿瘤患者术后并发症发生率虽高于肝脏良性疾病患者(38.1%vs.19.4%),但无统计学差异(P>0.05)。结论术前详细评估患者肝功能储备及相应心肺功能情况,提高手术技巧,加强术后管理是防治肝切除术后并发症的关键因素。     

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1前言 肝切除是原发性肝脏肿瘤和部分肝脏转移瘤唯一可能根治的方法,然而由于肝切除术后残余肝脏体积(future liver remnant,FLR)及其有效功能的限制,在大部分中晚期肿瘤患者中实施极量肝切除术是具有巨大风险的,术后肝功能衰竭可能会带来不可挽回的严重后果. 通常情况下,没有潜在肝脏疾病背景的患者可以耐受超过或接近25％的术后残余肝体积,合并慢性肝病的患者(肝功能异常但不存在肝硬化)可以耐受30％的术后残余肝体积,而肝硬化患者(包括乙肝肝硬化,酒精性肝硬化等),尤其合并门静脉高压,一般建议保留40％以上的残余肝体积[1-3],甚至更大的残余体积才能有效地预防术后肝衰竭的发生.然而对于这一类具有边缘可切除性和边缘残余肝脏体积的肝肿瘤患者术后肝功能衰竭发生的不确定性,术前手术者很难做出判断和预测哪些患者能够耐受手术,或者哪些病人因此行动脉插管化疗等姑息治疗.     

腹腔镜肝切除术11例临床报告

目的:探讨腹腔镜肝切除术的适应证和可行性。方法:回顾分析10例病灶位于肝脏边缘及左肝外叶(Ⅱ～Ⅵ段)及1例位于Ⅷ段的肝占位患者的临床资料。其中原发性肝细胞癌8例,肝海绵状血管瘤2例,胆管细胞癌1例,肝功能Child-Pugh评分A级9例,B级2例;AFP(+)7例;位于左肝外叶实质中的肿瘤,行规则性左肝外叶切除;位于肝脏边缘或右肝表面的肿瘤,行肝脏局部切除。结果:11例均成功完成腹腔镜肝切除术,无中转开腹。其中局部切除术7例,左肝外叶切除术4例,腹腔镜脾切除+胆囊切除术2例。平均手术时间105min,术中平均出血220ml,切除病灶最大直径10cm。全部肿瘤均完整切除,肿瘤包膜完整,无破裂。术后未发生胆漏和出血等并发症,恢复良好,术后平均住院8.5d。结论:位于肝脏边缘、右肝表面或左半肝(Ⅱ～Ⅵ段)的肝脏占位,行腹腔镜肝切除术是安全可行的。     

解剖性右肝三段切除治疗右肝巨大或多发性肝癌

目的：探讨解剖性右肝三段切除治疗右肝巨大或多发性肝癌的疗效。方法： 12例右肝巨大或多发性肝癌患者术前CT肝脏体积测定显示，若行右半肝切除则预留肝脏体积百分率（%FLRV）不足，若行右肝三段切除则%FLRV平均增加14.3%，故行保留V段或VIII段的右肝三段切除术。术中通过选择性入肝血流阻断的方法确定出V段或VIII段的位置，从而在肝表面标记出一条“┏┛”或“┕┓”形的切除线；在切割横断肝实质时根据不同的切除平面采取右半肝入肝血流阻断或全肝的入肝血流阻断的方法，减轻肝脏缺血再灌注损伤。结果：全部患者顺利完成解剖性右肝三段切除术，平均手术时间285 min，平均失血量为720 mL。肿瘤均完整切除，术后V段或VIII段的出入肝血流均完整保留，无围手术期死亡，所有患者AFP均于 2个月内降至正常范围。术后全组12例患者至今10例仍存活，最长1例患者已无瘤生存3年；1例死于梗阻性化脓性胆管炎，1例死于肝脏多发转移肝功能衰竭，另外1例发现肝左内叶复发、2例发现肺部转移患者经综合治疗带瘤生存，其他患者无肿瘤复发、转移等情况，肝功能和AFP水平均在正常范围内。结论：解剖性右肝三段切除术能最大限度地保留无瘤肝组织，可作为V段或VIII段未受累的右肝巨大或多发性肝癌一种常规手术方法，从而提高肝癌的整体切除率。

     

螺旋水刀在复杂肝脏切除手术中的应用

目的 探讨螺旋水刀在复杂肝脏切除手术中对肝脏组织分离的效果.方法 回顾性分析47例患者使用螺旋水刀进行复杂肝脏切除手术的临床资料,观察术中出血量、手术时间、术后肝功能恢复及术后并发症等指标.结果 本组47例患者中肝脏巨大海绵状血管瘤10例,原发性肝癌34例,其他肝脏肿瘤3例.手术方式包括肝尾状叶切除6例,肝脏Ⅵ段+Ⅶ段切除19例,肝中叶(Ⅳ+Ⅴ+Ⅷ段)切除9例,肝脏Ⅷ段切除5例,肝右三叶切除8例.手术时间(240±85)min,术中出血量(950±650)ml,输血在400 ml以上者13例,占27.7%,术后肝功能在一周左右恢复接近正常,术后平均住院时间(12.5±4.7)d.术后并发症包括腹水6例,胸水4例,肺不张2例,肺部感染4例,无严重并发症及手术死亡发生.结论 螺旋水刀能提高肝脏手术的精准性,减少术中大出血危险和术后并发症发生,在复杂肝脏切除手术中值得推广应用.     

肝脏罕见肿瘤的诊断和治疗

目的 探讨肝脏罕见肿瘤的诊断和治疗方法.方法 回顾性分析我院2005年5月至2010年1月收治的25例肝脏罕见肿瘤患者的临床病理资料.结果 25例患者中肝局灶性结节性增生6例,肝血管平滑肌瘤、肝门部神经鞘瘤、肝左叶动脉瘤、肝胆管囊腺瘤、肝错构瘤、肝胆管绒毛状腺瘤、肝弥漫性大B细胞淋巴瘤各1例,肝血管平滑肌脂肪瘤2例,肝原发间质瘤2例,肝母细胞瘤5例,肝胚胎性肉瘤3例;术前行B超检查24例,CT检查22例,MRI检查6例,仅有3例(16.7%)检查和术后病理结果一致.术前诊断和术后病理符合5例(20%).25例均行手术切除治疗,包括半肝切除术7例,肝叶切除术7例,肝段切除术9例,肿瘤局部挖除2例.肝脏良性、低度恶性肿瘤及1例弥漫性大B细胞淋巴瘤术后无复发,5例恶性肿瘤随访中3例术后复发行再次手术切除,术后随访无复发;另2例死亡,平均术后生存期4个月.结论肝脏罕见肿瘤影像学诊断率低,手术切除是主要的治疗手段,对能切除的复发性肿瘤性病变应争取再次手术切除.     

肝三叶切除治疗巨大肝肿瘤

目的 探讨肝三叶切除治疗巨大肝肿瘤的安全性和可行性。方法 对21例平均直径15．7（12～36）cm的巨大肝肿瘤，其中包括原发性肝癌15例，肝平滑肌肉瘤1例，肝海绵状血管瘤5例，在入肝血流阻断下行肝肿瘤切除。结果 2l例肿瘤均得以顺利切除，行肝右三叶切除术14例，肝左三叶切除术7例。切除肿瘤重量平均2010（1230～6725）g，平均出血量980（150～4000）ml，人肝血流平均阻断时间23（12～63）min，其中入肝血流阻断1次者16例（76．2％），2次者5例（23．8％）。术后所有病人均出现一过性肝功能损害，1例（4．8％）发生肝功能衰竭于术后19d死亡，13例（61．9％）有一过性腹水，7例（33．3％）右侧胸腔积液，均经进一步处理后恢复顺利。20例获随访，14例原发性肝癌患者1、2、3、5年生存率分别为57．1％、35．7％、28．6％和7．1％，1例肝平滑肌肉瘤患者术后生存29个月，死于肿瘤复发及广泛转移，5例肝血管瘤患者术后均健康生存。结论 肝三叶切除术难度大，但只要术前正确评估，术中方法得当，肝脏储备功能良好．围手术期处理适宜．仍是安全可行的。     

肝脏良恶性肿瘤行腹腔镜解剖性肝左外叶切除术的初步经验

目的 初步总结肝脏良恶性肿瘤行腹腔镜解剖性肝左外叶切除的安全性及疗效.方法 2005年4月至2008年5月共对11例肝脏良恶性肿瘤患者行腹腔镜下解剖性肝左外叶切除术(男性7例、女性4例,平均年龄51.7岁).其中原发性肝癌4例,伴不周程度肝硬化;结肠癌术后转移性肝癌1例;肝血管瘤5例(2例合并胆囊结石同时切除胆囊);巨大肝血平滑肌脂肪瘤1例.肿瘤最大径2.1～12.0 com,平均5.8cm,所有肿瘤均位于肝左外叶(Ⅱ、Ⅲ段).结果 手术时间为120～180 min,平均147 min.无中转开腹手术病例,无输血,无手术并发症.术后平均住院5.9 d.结论 对于位于Ⅱ、Ⅲ段的肝脏肿瘤施行腹腔镜下肝左外叶切除术是安全的.     

联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术在肝脏手术中的应用

正1前言肝切除是原发性肝脏肿瘤和部分肝脏转移瘤唯一可能根治的方法,然而由于肝切除术后残余肝脏体积(future liver remnant,FLR)及其有效功能的限制,在大部分中晚期肿瘤患者中实施极量肝切除术是具有巨大风险的,术后肝功能衰竭可能会带来不可挽回的严重后果。通常情况下,没有潜在肝脏疾病背景的患者可以耐受超过或接近25%的术后残余肝体积,合并慢性肝病的患者(肝功能异常但不存在肝硬化)可以耐受30%的术后残余肝体     

剩余肝体积不足的晚期肝泡型包虫外科治疗进展

剩余肝体积(RLV)不足是肝切除术后肝功能衰竭和患者死亡的主要原因.肝泡型包虫(HAE)常侵及肝内外重要血管,致使功能肝段的保留极为困难,根治性切除率低.尽管离体肝切除联合自体肝移植术(ERAT)极大拓宽了晚期HAE手术指征,但RLV不足仍是限制HAE根治性切除的主要因素.近年来,包括分期肝切除、肝静脉支架置入序贯ER...     

Novel two-step resection for lesions between the middle hepatic vein and vena cava which allows the middle hepatic vein to be preserved

Patients with bilobar colorectal cancer metastases to the liver present a unique problem in terms of resection. They sometimes require a staged approach to resection that takes advantage of the liver’s ability to regenerate, as well as the newer chemotherapeutic agents (e.g., oxaloplatin, irinotecan (CPT-11), and bevacizumab) that have become available. In cases of multiple bilobar metastases, if segment IV is clear of tumor, a left lateral segmentectomy (LLS) can be performed, followed several months later by a formal right hepatectomy. The remnant liver composed of the hypertrophied segment IV is drained by the middle hepatic vein (MHV). In this context, patients with lesions between the origin of the MHV and the inferior vena cava (IVC) present a particularly difficult problem. Conventional excision would require an extended hepatectomy and division of the MHV along with either the right or left hepatic veins (RHV, LHV). This would make it impossible to continue with a formal resection of the remaining lesions in the contralateral liver without sacrificing the sole remaining hepatic vein. We present a novel two-step hepatectomy for lesions between the MHV and the IVC that allows the MHV to be preserved and all lesions to be resected. Presented at the 2005 American Hepato-Pancreato-Biliary Association Congress, Hollywood, Florida, April 14–17, 2005 (poster presentation).     

小儿巨大肝母细胞瘤的外科治疗

目的 对小儿巨大肝母细胞瘤不阻断保留肝血流巨大肝母细胞瘤切除的方法进行探讨.方法 回顾性分析2001年7月至2009年1月北京大学第一医院12例巨大肝母细胞瘤病例,年龄11个月～12岁,平均年龄3.2岁.肿瘤直径10～23 cm.术前常规化疗3～7个疗程,肿瘤缩小至能进行根治术时,全部采用规则的肝叶(段)切除技术,施行不阻断预保留肝血流巨大肝母细胞瘤切除术.结果 本组12例全部成功完成手术,其中肝右三叶(Ⅳ、Ⅴ～Ⅷ)切除5例,右半肝(Ⅴ～Ⅷ)切除4例,第二肝门肝段(Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ)切除1例,右下叶肝段(Ⅴ、Ⅵ)切除1例,左半肝(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)切除1例.术中血流动力学指标稳定,无围手术期死亡.术后常规化疗.随访2个月～7年8个月,无瘤生存11例,其中5年以上者6例;另1例在术后5个月发生脑、肺转移,于术后7个月死亡.结论 对巨大肝母细胞瘤术前化疗可使肿瘤缩小,使原来无法手术切除的肿瘤变得可以切除.不阻断预保留肝血流巨大肝母细胞瘤切除术是一种安全可行的手术方法.     

腹腔镜肝段切除术的难点与策略

解剖性肝切除自1985年Masatoshi Makuuchi教授提出后,逐渐被广大外科医生所认可。在根治肿瘤的前提下,解剖性肝段切除保留了更多的肝脏功能,对局限于肝段的肿瘤,是较为理想的手术方式。但腹腔镜下肝段切除术难度较大,开展较为困难,本文笔者结合相关研究进展及自身手术经验对腹腔镜肝段切除术的难点与策略进行探讨。     

肝癌合并下腔静脉癌栓的外科治疗

肝癌合并下腔静脉癌栓的治疗仍是医学难题,一直被视为手术禁忌证.患者主要接受非手术治疗或放弃治疗,其生存率较低.近年来随着医学的进步,手术治疗肝癌合并下腔静脉癌栓的成功率逐年增高.201 1年5月哈尔滨医科大学附属第二医院为1例肝癌合并下腔静脉癌栓患者行肝脏Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段切除＋下腔静脉癌栓取出术.术前CT检查示肝Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ段占位性病变,下腔静脉内癌栓充盈,三维重建测算左半肝体积489 cm^3,低于最小存活肝脏体积.为了最大限度保留剩余肝脏,拟行保留肝Ⅵ段的右半肝切除术,于全肝血流阻断下腔静脉癌栓取出术.患者术后恢复良好,术后18个月复查未见明显复发转移症状.     

腹腔镜治疗肝血管瘤手术方式选择及疗效的比较分析

目的：探讨腹腔镜下规则性肝切除与肝肿瘤剥除术手术方式的选择和疗效的差别。方法回顾分析笔者所在医院2009年1月－2014年1月期间完成腹腔镜肝血管瘤切除术43例患者的临床资料。结果手术方式包括腹腔镜下规则性肝切除术25例（左半肝切除4例、左外叶切除11例、肝段切除5例、右半肝切除3例、尾状叶切除术2例）和肝血管瘤剥除术18例。分析得出肝剥除术切肝时间比规则性肝切除手术时间及切肝时间短,术中出血量少,术后肝功恢复时间短,肿瘤组织残余机会少。结论腹腔镜下肝血管瘤治疗中,根据肿瘤的大小、与大血管的关系、位置不同采用恰当的手术方式,可以安全、有效、微创地治疗比较复杂的肝血管瘤,从而达到最佳疗效。     

Management strategies in resection for hilar cholangiocarcinoma.

Between 1960 and 1990, resection was performed in 23 of 122 patients who underwent surgical treatment for hilar cholangiocarcinoma. Local excision of the lesion alone was performed in 10 cases (43%). Hepatic resection for tumor extending to the secondary bile ducts or hepatic parenchyma was performed in 13 cases (57%): extended right hepatectomy (3), right hepatectomy (1), extended left hepatectomy (6), left hepatectomy (2), and left lobectectomy (1). In three other cases, resection by total hepatectomy and liver transplantation was performed, but these were not included in the analysis of results for resection. Significant operative complications occurred in only two cases (8.7%), and the operative mortality rate was zero. In four cases, complete excision of the tumor could not be achieved macroscopically (macroscopic curative resection rate 19/122; 15.6%). In nine cases, the margins of the resected specimens were free from tumor on histologic examination (microscopic curative resection rate, 9/122; 7.4%). In 10 cases, the resection margins were found to contain tumor on histologic examination. The overall survival rate was 87% at 1 year, 63% at 2 years, and 25% at 3 years (median survival, 24 months). The survival and freedom from recurrence rates for patients with free resection margins was superior to that for patients with involved resection margins or residual macroscopic disease. A potentially curative resection, with histologically negative margins and no recurrence to date, was achieved in seven patients using the following procedures: local excision for two type I lesions; left hepatectomy plus excision of segment 1 for two type IIIb lesions and one type IV lesion; right hepatectomy and right hepatectomy plus excision of segment 1 for two type IIIa lesions. These results indicate that improved survival in hilar cholangiocarcinoma can be achieved by resection, with minimal morbidity and zero mortality rates, if histologically free resection margins are obtained. To achieve this, we recommend the following procedures for each type of lesion, based on our experience and on anatomic considerations: local excision for type I; local excision plus resection of segment 1 for type II; local excision, resection of segment 1, and right or left hepatectomy for types IIIa and b; hepatectomy plus liver transplantation for type IV.     

持久美蓝染色法在精准肝切除中的应用价值

目的 探讨持久美蓝染色法在精准肝切除中的应用价值.方法 回顾性分析2009年2月至8月解放军总医院对21例肝癌患者采用美蓝染色后行精准肝切除的临床资料.首先在肝门部解剖出拟切除肝段的肝蒂,然而在Glisson鞘内门静脉远端注射美蓝后结扎该段肝蒂,使拟切除肝段染色,按染色的界限行肝段切除.结果 Glisson鞘内注射美蓝染色的成功率为100%,美蓝在拟切除肝段的肝实质内停留(80±23)min.21例患者均行精准肝切除,其中右半肝2例,左半肝1例;右后叶2例,右前叶3例,左外侧叶1例;肝Ⅷ段2例,肝Ⅶ段3例,肝Ⅵ段1例,肝Ⅳ段2例;联合肝段切除4例.平均术中出血量为(236±6)ml,术后并发症发生率为14%(3/21),平均术后住院时间为(12±3)d.结论 注射美蓝后结扎肝蒂的染色方法成功率高,染色时间持久,对肝实质离断过程中的切面选择具有引导作用,有助于提高解剖性肝切除的精准性.     

Major hepatic resection under total vascular exclusion.

Over a 9-year period, major resection was successfully performed on 51 occasions with total vascular exclusion using supra- and infrahepatic caval and portal vein clamping. The main indications for hepatic resection were centrally located tumor in liver metastases (62%) and hepatocellular carcinoma with no evidence of co-existing cirrhosis (25%). Major resections included extended and regular right hepatectomy, extended left hepatectomy, and segmentectomy. The mean duration of vascular exclusion was 46.5 +/- 5.0 minutes (range 20 to 70 minutes) and mean blood transfusion requirement was 1.4 +/- 0.4 units during vascular exclusion. There were significant correlations between postoperative fall in factor II levels and the number of segments removed (r = 0.37, p = 0.015) and between serum alanine aminotransferase levels at day 2 and the duration of vascular exclusion (r = 0.35, p = 0.02). One patient died 45 days after the procedure of multi-organ failure and sepsis. Nonfatal complications occurred in 7 patients (14%) and included respiratory infection (7 patients), biliary fistula (3 patients), and collection at the site of hepatic resection (3 patients). Total vascular exclusion is a safe and useful technique in resection of major hepatic lesions that involve hepatic veins.     

腹腔镜肝切除术临床应用的经验体会

目的探讨腹腔镜肝切除术的应用指征、技术要点和疗效.方法回顾分析本研究所463例腹腔镜肝切除术患者的临床资料和随访结果.结果2007年3月1日至2011年3月31日共完成各类腹腔镜肝切除手术463例.其中原发性肝癌165例,转移性肝癌29例,肝血管瘤143例,肝胆管结石病81例,其他肝脏良性占位病变(肝血管平滑肌脂肪瘤、肝细胞腺瘤、局灶性结节增生、慢性肝脓肿等)45例.手术方式包括腹腔镜下左肝外叶切除术93例,左半肝切除71例,超左半肝切除4例,右半肝切除29例,右肝后叶切除24例,Ⅵ段切除56例,超右半肝切除2例,中肝切除8例,特殊部位肝段切除(Ⅶ/Ⅷ段、Ⅳa、尾叶及Ⅵ段、Ⅶ段交界处)41例,病变局部不规则性切除121例,两个以上部位联合切除14例.手术时间(244.71±105.07)min,术中出血量(460.26±425.81)ml,无手术死亡,术后并发症发生率9.29%,平均住院时间(15.51±4.36)d.194例肝脏恶性肿瘤患者中185例获得2～50个月随访,术后1年、3年总体生存率为90.8%和84.2%,无瘤生存率为87.9%和73.7%.结论腹腔镜肝切除术作为一种微创治疗手段,可选择性应用于肝脏各个部位、各类病变的手术治疗.该法且具有创伤小、恢复快、切口美容的优点.其近期疗效优于开腹手术,远期疗效与开腹手术相当.肝脏良性病变、小肝癌和转移性肝癌是现阶段腹腔镜肝切除术较理想的适应证.