6 298例手术病人护理文件的质量分析及对策

目的提高手术病人护理文件的书写质量。方法对我院6 298例手术病人的护理文件进行认真检查,对存在的问题进行分析并提出相应对策。结果出现的护理记录缺陷可分为3类:缺项及漏项;记录不一致;对病人病情描述不全面。结论加强法律知识的学习,强化护士自我保护意识;狠抓护理质量,增强护理质量意识;针对不同护士进行有针对性的护理文件书写培训;提高现有人力资源的利用率,对提高手术病人护理文件的书写质量非常必要。     

护理记录书写缺陷原因分析与干预对策

目的：分析护理文件中护理记录书写存在的问题,并提出对策,以提高护士的护理文书书写水平,减少护理记录书写缺陷的发生。方法：对2008年2～11月960份运行病历抽检中发现的问题进行分析。结果：护理记录书写中存在的主要缺陷是观察内容记录不全面、患者病情动态记录内容不连贯、记录内容前后不一致、医护记录不一致以及健康指导无针对性、未突出重点等。结论：护理管理者应加大护理记录书写质量的检查,规范护理记录书写质量质控方法,提高护理记录书写的终末质量。     

护理文件书写缺陷及改进

目的：通过对护理文件书写缺陷分析,探讨护理文件书写改进策略。方法：随机抽查本院近期上档病历中的护理文件部分和检索国内有关护理文件书写方面的相关文献,分析存在缺陷。结果：护理文件书写存在多方面的缺陷。结论：强化护理人员的专业培训、改进书写方法、加强书写质量的全程控制等,是促进护理文件书写质量提高的重要策略。     

探讨精神科护理文件规范化书写的管理策略

目的通过分析精神科护理文件书写存在的缺陷,探讨护理文件规范化书写的管理策略,从而提高护理文件书写质量,提升护理安全。方法选择2009年1—6月新入院患者病史及随机抽查长期住院患者病史共360份。对护理文件按照我院护理文件书写标准册进行检查,包括体温单、医嘱单、入院评估单和护理记录单等。结果体温单中存在缺陷58份,占16.1%;医嘱单中存在缺陷45份,占12.5%;一般护理记录单中存在问题160份,占44.4%;其他如约束保护记录单,无抽搐电休克记录单和入院评估单等书写整洁,基本无漏项现象。结论规范护理文件书写是确保护理文件书写质量提高的关键,加强护理人员业务知识、基本技能和法律法规知识培训,强化制度、完善质控管理体系,是提高护理质量降低护理纠纷的必要措施。     

规范管理前后护理文件书写缺陷的比较

目的针对护理文件书写存在的缺陷,进行规范管理,从而提高护理文件书写质量。方法规范管理前抽查护理书写病历726份,对缺陷采取的措施有设立护理书写抽查登记本、成立质控小组、制订扣分标准等,规范管理后抽查护理书写病历730份,对缺陷进行对比,并进行统计学分析。结果规范管理后护理文件书写质量明显提高(P<0.01),前后比较差异有显著性。结论加强质控管理是保证护理文书质量的关键。     

心脏介入患者护理文件缺陷分析与对策

目的:分析我科心脏介入患者护理文件书写中常见的缺陷,探讨其原因,提出改进措施,规范护理文件书写方法,提高护理文件书写水平。方法:参照《病历书写规范》抽查我科200份心脏介入患者护理病历进行护理缺陷的检查。结果:护理文件书写中存在的各类缺陷137件次。结论:强化护理人员法律意识,重视业务素质的培养,加大管理力度,规范护理文件书写是提高护理文件书写质量的保证。     

护理文件书写质量缺陷与达标对策

作者通过对该院护理文件书写质量的抽查结果指出：护理文件书写质量缺陷主要分布于体温记录单与病室报告单。主要缺陷项目集中于＂格式＂与＂书写不规范＂。在对缺陷原因进行了分析的同时，提出了实施护理文件书写质量达标管理的八条对策，即：进行质量教育，强化质量意识；学习《常规》，完善标准；制定质控细则，提高质控效果；健全质控组织，合理质控方法；加强骨干培训，提高自控能力；完善检查方法，严格检查讲评；拓宽质控内涵，促进基础护理质量；改进质量评估方法，提高质量评价的科学性。     

外科护理文件书写存在的问题及对策

[目的]提高护理文件的书写质量,防范医疗纠纷发生。[方法]以方便抽样方式抽查我院外科110份护理文件,对存在的问题进行总结分析。[结果]护理记录缺陷可分为6类:缺项及漏项;病情记录不全面,缺乏联贯性;书写不规范;主观判断,记录欠真实;未及时修改护嘱;医护记录不一致。[结论]提高护理人员的法律意识和责任意识,规范和培训护理文件的书写,开展多层次的业务培训和学习,建立护理文件质量控制网络,对提高护理文件的书写质量,防范医疗纠纷发生非常必要。     

品管圈活动在降低护理文件书写缺陷中的应用

目的 探讨品管圈活动对降低护理文件书写缺陷的应用效果。方法 2016年7-12月选择上海市第八人民医院胃肠外科8名护士成立品管圈小组,确立“降低护理文件书写缺陷率”的主题,对护理文件书写缺陷的原因进行解析,对活动前后护理文件书写的质控成绩进行比较。结果 实施品管圈活动后,护理人员的护理文件书写质量有较大提高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 开展品管圈活动能有效提高护理文件书写的质量,增强团队凝聚力和执行力,以点带面的促进护理质量的持续改进。     

晨间查房在护理文件书写质控中的效果评价

总结了利用晨间查房对护理文件书写进行质量控制的效果,主要包括明显减少了护理文件书写缺陷,提高了护理文件书写质量,落实了科室护理文书的质控,认为利用晨间查房进行护理文件书写的质量控制,落实了护理文件书写的质量监测,加强了护理文件书写质控的准确度,确保了护理安全,提高了护理质量。     

一般患者护理记录存在的缺陷与法律问题探讨

目的分析护理病历中一般患者护理记录中存在的缺陷，探讨提高护理记录书写质量的方法。方法抽查运行护理病历424份，终末护理病案394份，对一般护理记录单书写中存在的缺陷进行总结、归类、分析。结果一般患者护理记录单中存在缺陷293件次。结论分析一般患者护理记录单中存在缺陷的原因：护理人员对护理记录的规范化书写的重要性认识不足、对病历书写基本规范掌握不透；护理人员专业理论水平不高；护士工作繁忙，责任心不强。并针对原因提出提高护理人员对护理记录单书写质量的具体对策。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析,探讨提高护理文件书写质量的对策.方法由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查,按照<广东省病历书写规范>以及根据我院实际情况修定的<护理文件书写规范>的要求和检查评分标准,对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查.结果全院共抽查病历208份,书写质量较<医疗事故处理条例>实施前有了很大的提高,护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象,同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视,但仍然存在字迹不清,涂改,漏项,记录内容欠规范等方面的缺陷.结论个别护理人员法律意识薄弱,责任心不强,书写基本功不扎实,激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因,加强护理人员法律意识教育,制定相应的奖罚制度和健全管理制度,深入学习<护理文件书写规范>是提高护理文件书写质量的重要措施.     

护理文件书写中常见问题原因分析与对策

目的提高护士书写护理文件的质量，减少因护理文件书写不当造成的医疗纠纷。方法对2007年终末护理病历抽查中发现的问题进行分析。结果护理文件书写缺陷原因主要与护理人员少、责任心及法律意识不强有关。结论提高护理人员法律意识，不断学习和加强培训，严格护理质量控制是护理文件书写质量的保证。     

护理文件书写质量检查结果分析与对策

目的 通过对护理文件书写质量检查的结果进行调查分析，探讨提高护理文件书写质量的对策。方法 由护理部组织我院病案质量管理小组6名护士长进行病案质量检查，按照《广东省病历书写规范》以及根据我院实际情况修定的《护理文件书写规范》的要求和检查评分标准，对体温单、医嘱单、护理记录单进行随机抽查。结果 全院共抽查病历208份，书写质量较《医疗事故处理条例》实施前有了很大的提高，护理记录中没有出现与医生病情记录不一致、重抄或代签名等现象，同时体现了护理人员对健康教育工作及告知工作的重视，但仍然存在字迹不清，涂改，漏项，记录内容欠规范等方面的缺陷。结论 个别护理人员法律意识薄弱，责任心不强，书写基本功不扎实，激励机制未完善等是书写缺陷的主要原因，加强护理人员法律意识教育，制定相应的奖罚制度和健全管理制度，深入学习《护理文件书写规范》是提高护理文件书写质量的重要措施。     

护理文件书写质控单的应用及效果评价

目的：探索科学、实用的护理文件书写质控方法,提高护理文件书写质量。方法：根据广西壮族自治区《病历书写规范》要求及我院“护理文件书写质量评价标准”,自制“护理文件书写质控单”,对每份住院病历进行全过程质量控制。结果：逐步完善了护理文件书写质量的标准化、规范化和制度化管理,提高了护理文件书写质量;护理人员的法律意识、质控意识进一步增强;促进了医护合作,利于病人的治疗护理。结论：随着医院管理的法制化及《医疗事故处理条例》的实施,护理记录已成为处理医疗纠纷的重要法律依据、刑事或者民事伤害案件中的证据、医疗鉴定依据、医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据,是护理过程及内容的真实写照。因此,完善护理文件书写质量的管理机制,也是护理管理的一项重要内容。     

加强护理文件书写质量控制和管理措施的探讨

目的:通过对护理文件书写缺陷分析,探讨护理文件书写质量控制和管理措施,持续提高护理文件书写质量。方法:2008年护理部每月随机抽取每科上月归档病历5份进行终末质量考核,全年共抽取1200份作为对照组,每月将考核结果进行统计分析,针对缺陷的原因,采取了为期1年的加强护理文件质量控制和管理措施后,2009年再用同样的方法随机抽取归档病历1200份作为观察组进行终末质量考核,将两组考核结果进行比较。结果:2009年护理文件书写质量比2008年有明显提高(P0.05),各项护理文件的缺陷率明显低于2008年(P0.01)。结论:规范护理文件书写标准,加强相关知识培训,严格质量控制,做好信息反馈,制定奖惩制度,可提高护理文件书写质量。     

科室建立三级质控对护理文件书写质量及实施优质护理服务的影响

目的探讨科室建立三级质控对护理文件书写质量及实施优质护理服务的影响。方法选取2012年1月~2012年12月出院的1095份病例作为对照组,由护理文件质控小组进行质量控制。选择2013年1月~2013年12月出院的1095份病例作为观察组进行质量检查,建立并实行了三级质量控制,细化质控流程,加强环节和终末质量控制。比较2组护理文件书写合格率,对比各项护理文件记录的缺陷情况,同时比较2组的护理质量。结果观察组护理文件书写合格率为97.26%,高于对照组护理文件书写的合格率60.27%;观察组各项护理文件记录的缺陷情况发生率高于对照组;观察组护理质量各项评分均高于对照组,差异均具有统计学意义(均P0.01)。结论科室建立三级质控能够提高护理文件书写合格率,避免各项护理文件记录缺陷情况的出现,改善护理服务质量。     

护理文件书写质量的控制与成效

为提高护理病历书写质量,抽查2003年第四季度210份病历,对护理文件记录、书写的缺陷情况进行分析总结,建立三级质量控制体系,制定一系列完善措施,经过1年的护理质量整改,2004年同期抽取255份病历与2003年对照。护理文件书写质量有显著提高。提示护理文件书写质量的提高,不仅要统一认识,规范书写,注重护士的整体专业素质培养,更要注重护理质量的过程管理。     

加强护理人员培训规范护理文件书写

目的探讨如何减少护理文件书写缺陷。方法根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《病历书写基本规范(试行)》的要求，我院护理部修改制订了护理文件书写规范．并进行各层次护理人员的培训．同时加强护理文件质量控制。结果通过培训提高了护士对护理文件在医疗举证倒置中重要作用的认识．掌握新的书写规范，护理文件书写缺陷明显减少。结论规范书写．加强培训．提高法律意识．是减少护理文件书写缺陷的关键。     

移动护理信息系统在护理质量和安全管理中的应用

目的 探讨移动护理信息系统(PDA)在护理质量和安全管理中的应用效果。 方法 选取我院心内科PDA使用前2013.10月~2014.10月为对照组,PDA使用后2014.10月~2015.10月为实验组,比较两组在护理质量(护理文件书写质量、基础护理、专科护理、分级护理)的得分和护理缺陷发生例数以及医生、患者对护士满意度。 结果 PDA的使用在护理文件书写质量、基础护理、专科护理、分级护理、护理缺陷发生例数及医生、患者对护士满意度方面有显著差异 (P < 0.05 )。 结论 PDA的使用可以有效提高护理质量,保障患者安全,提高满意度。