恶性与良性胆道梗阻的肝内吻合术

肝门部肿瘤充分切除或姑息手术,或在修复肝内胆管损伤时常需施行肝内胆道吻合.经内镜或经皮穿肝置入内支撑管可达有限的姑息治疗,只有手术切除后才有治愈可能.常需胆肠吻合如Roux-Y式将肝内胆管切断与空肠吻合.肝内胆道吻合的定义是在主肝管上部的肝内胆管与消化道作吻合.除外切除肝门板,将肝门与左肝管吻合和肝进入主肝管的汇合处.肝内胆管吻合包括二种情况:(1)切除汇合部肿瘤,切除肝或不切除肝之后;(2)一级汇合或二级汇合处有良性或恶性肿瘤.1948年Longmire和Sandford发表胆道梗阻的胆管空肠吻合术式,切除肝第Ⅱ与Ⅲ段后将空肠与肝实质Roux-Y吻合.1954年Dogliotti和Fogliati采取类似术式,用胃粘膜与胆道吻合.1957年Soupault和Couinaud提出新术式,进入肝第Ⅲ段肝内胆管不需肝切除.1960年Hepp对肝第Ⅵ段蒂作右侧吻合.胆道汇合处癌被认为不能切除,故作肝内胆管吻合.Mayo于1903年首行胆管癌切除.1954年Brown成功切除右脉管癌,以后肝管癌切除后都加胆道重建,常需广泛肝切除.1974年起本文作者以此治愈性手术作为常规治疗.     

肝切除、肝门-空肠吻合治疗Bismuth Ⅳ肝门部胆管癌

目的 探讨肝切除、肝门-空肠吻合治疗Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌.方法 9例Bismuth Ⅳ型肝门部胆管癌均行肝切除(Ⅳb段、Ⅴ段及尾状叶部分肝组织切除),胆道的重建采用肝门-空肠吻合,所有胆管分支均不结扎,均汇人肝门胆汁湖.结果 9例患者均行肝切除、达到Rο根治性切除、肝门-空肠吻合.围手术期无死亡,术后四周血清AST、ALT、TB明显下降.术后出现胆漏1例、胆道少量出血1例、伤口感染1例,4例均经保守治疗后顺利出院.Karnofsky评分平均为86分.平均随访24.9(9～42)个月,1例于术后9个月死于肿瘤肝内转移,1例于术后17个月死于肿瘤腹腔广泛转移,其余7例目前健康生存,术后已平均生存28.3个月.结论 肝切除、肝门-空肠吻合可提高肝门部胆管癌手术根治切除率、利于胆道通畅引流,延长患者生存时间.     

闭襻式间置空肠在肝门胆管癌根治术中的应用

肝门胆管癌根据Bismuth分型,分为Ⅱ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型,根治性手术仍然是治疗此类疾病的有效手段.在肝门胆管癌根治手术中,肿瘤切除后肝门部胆管与空肠行R-Y吻合是恢复胆汁引流的主要手段.但是,胆-肠R-Y吻合术后,由于丧失了Oddi括约肌的功能,使得肝内胆管逆行感染的概率增加,这是降低此类患者术后生活质量的原因之一.自2010年2月始,我科对17例肝门胆管癌患者在根治术后,利用闭襻式空肠行胆道重建,现报告如下.     

良恶性胆道梗阻的肝内胆管吻合术

对位于肝门区的肿瘤进行根治性切除或手术旁路缓解胆道梗阻,或对肝内胆管损伤作修复,有时需要作肝内胆管吻合术.虽然目前已经采用经皮经肝或经内窥镜放置胆管内支撑管来缓解胆道梗阻,但是,只有在外科手术切除肿瘤以后才有可能达到根治.此时需要将肝内胆管和空肠作Roux-en-Y吻合.缓解性旁路手术也需要作此种肝内胆管吻合术.肝内胆管吻合术一般限指肝内胆管和肠道吻合以恢复胆道通畅性.为了评价肝内胆管吻合术对肝门区疾患特别是恶性肿瘤的病人施行根治性手术或缓解性手术后的作用和结果,作者对法国一所大型教学医院23年期间施行了肝内胆肠吻合术的病人进行了回顾性分析和总结.     

肝门部胆管癌切除并肝门-空肠吻合术

肝门部胆管癌手术切除率低^[1-6]，扩大手术切除范围是提高切除率、减少或延缓术后复发的主要措施。半肝切除创伤大，有些患者难以耐受。局部扩大切除肝断面胆管很难成型和进行胆管-空肠吻合；肝门部胆管癌术后复发率高，局部复发的肿瘤压迫、阻塞胆管空肠吻合口，患者可能再发阻塞性黄疸。肝门-空肠吻合使肝门部胆管癌局部扩大切除、胆汁充分引流成为可能，并可能延缓肿瘤复发后黄疸再发时间。该手术方式精度高、风险大。本研究在一定数量患者的基础上，尝试肝门部胆管癌切除、肝门-空肠吻合，报道如下。     

高位胆管良性狭窄的原因和治疗

目的探讨高位胆管良性狭窄的原因和防治。方法回顾性总结分析高位胆管良性狭窄460例的病因和治疗方法。结果病因依次为肝胆管结石(383例)、高位胆管损伤(54例)、胆囊结石Mirizzi综合征(21例)、单纯良性狭窄(2例)。分别行肝叶或肝段切除；经肝剖开狭窄胆管，肝胆管或肝门胆管空肠吻合；肝门胆管狭窄切开整形后与空肠大口吻合；吻合口狭窄切开扩大吻合；肝门胆管狭窄切开整形后T管支撑等手术。效果满意，优良率为90．1％。结论高位胆管良性狭窄的主要原因是肝胆管结石(83．3％)和高位胆管损伤(11．7％)。肝叶或肝段切除，或联合肝内胆管或肝门胆管空肠大口吻合是治疗肝胆管结石并肝胆管狭窄的有效方法。高位胆管损伤初期修复后较易发生胆管或吻合口狭窄，再次修复以胆管空肠Roux-en-Y大口吻合术效果最好。强调重在预防，在行胆道手术时避免胆管损伤。     

高位胆肠吻合术

正高位胆肠吻合术是指肝总管及以上胆管与空肠吻合,与一般的胆肠吻合术相比,高位胆肠吻合术涉及精准的肝门显露技术、精确的胆管切开整形技术和娴熟的高位胆管吻合等诸多技术细节,是胆道外科的难点之一。本文就高位胆肠吻合术的适应证、技术难点和手术技巧等方面做详细阐述。1高位胆肠吻合术的适应证累及肝门部的肝脏与胆道病变,经手术切除病灶后,无法通过原有胆道生理通路恢复胆流或病灶无法切除,需行     

处理肝门部原发胆管癌的手术探讨:决断难题

限于主肝管结合部及其以上近端恶性胆管梗阻的50例病人进行了手术治疗。A组30例做完全或部分肿瘤切除,B组20例完全切除肿瘤并进行了附加处理。附加处理包括单纯肝切除(11/20),局部血管结构的切除及重建(9/20)。所有病人都做了肝内胆管树的重建,即在主段肝管与Roux-en-Y空肠袢之间做肝内胆管空肠吻合术。在每一主段肝管开口处,引流两到三个段肝管。仅临时使用了经吻合口引流管。 8例死亡,A组(3/30)3例,B组(5/20)5例,     

第Ⅲ段肝管空肠吻合解除肝门部胆管恶性梗阻

肝门部胆管恶性梗阻的治疗仍然十分困难。若不解除胆道梗阻,病人很快因肝细胞功能衰竭而死亡。由于肿瘤在肝门部侵润性生长,直接经肝门的手术往往不可能实现。1980～1993年间,我们采用第Ⅲ段肝管空肠吻合术姑息治疗28例肝门部胆管恶性梗阻的黄疸病人。24例为肝门部胆管癌,2例为胆囊癌,2例为胃癌肝门部淋巴结转移。术后19例病人恢复顺利;5例发生并发症,4例病人手术后死亡。24例存活病人中,19例黄疸完全消退3月以上,手术有效率为79％。4例黄疸再次出现,2例因胆管炎需要入院治疗。作者认为:第Ⅲ段肝管空肠吻合术能有效解除不能切除的肝门部恶性肿瘤病人的胆道梗阻。     

腹腔镜胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术

目的:探讨腹腔镜下胆道造影和胆总管囊肿根治切除、肝管空肠吻合术的可行性。方法:34例先天性胆总管囊肿患者行腹腔镜下胆道造影,胆囊和囊状胆管完全切除,经脐孔提出空肠行Roux-en-Y吻合和体内肝管空肠吻合手术。结果:胆道造影显示胆管囊状扩张24例,梭形扩张10例。33例腹腔镜下顺利完成手术,手术时间平均4.2h(3.5~6.5h);1例胰腺内胆总管远段囊肿中转开腹手术。4例合并肝管狭窄同时行胆管成形术。术后5~7d患者痊愈出院。31例获得随访,5~40个月未发生术后并发症。结论:腹腔镜下胆道造影简便实用,对指导镜下根治切除囊肿,避免损伤胆胰管连接部和处理肝内胆管狭窄有重要参考价值。     

肝内胆管结石的外科治疗

目的:探讨肝内胆管结石外科治疗的方法和疗效.方法:总结分析1990~2001年手术治疗肝内胆管结石230例,根据结石的部位、大小、数量和肝胆系统的病理改变分别选择不同的术式或联合手术,配合使用纤维胆道镜取石等综合措施.结果:局限性肝叶、段胆管结石并胆管狭窄,行肝段(叶)切除+胆管空肠Y型吻合,优良率达91.8%;Ⅱ级及以下肝胆管结石并胆管狭窄,行肝胆管空肠Y型吻合,优良率达87.2%;单纯胆道探查取石+T管引流,优良率达69.3%.结论:利用现代影像技术,明确结石分布和肝胆管系统的病理状况,分别选用肝段(叶)切除或联合肝胆管空肠Y型吻合术,配合胆道镜取石等综合措施,有利于提高疗效.而胆总管十二指肠吻合术及单纯胆总管探查盲目器械取石不适宜治疗肝内胆管结石.     

不同类型胆管囊肿的手术治疗

目的　总结各种类型胆管囊肿手术治疗的经验。方法　对 5 2例手术治疗的 5种类型胆管囊肿进行回顾性分析。 5 2例中行胆总管囊肿切除、肝管空肠吻合 3 8例 ;囊肿部分切除、残余囊肿空肠吻合 2例 ;憩室型胆总管囊肿切除、T管支撑引流术 2例 ;胆总管末端囊肿行囊肿空肠吻合 1例 ;肝内科胆管囊肿行肝外胆管囊肿切除、肝管空肠Y型吻合 4例 ;肝叶或肝方叶切除、肝管空肠吻合 5例 ;结果　 5 2例均治愈出院。 45例随访 4个月～ 17年 ,42例恢复良好。结论　胆管囊肿切除、肝管空肠Roux en Y吻合术为治疗胆管囊肿的首选术式。掌握各类型囊肿切除的适应证、切除方法和胆道重建内引流的原则是提高手术疗效的关键。     

肝叶切除术治疗肝内胆管结石体会

目的：探讨不同类型的肝内胆管结石或／和胆管狭窄行不同手术方法的治疗效果。方法：对38例肝内胆管结石或／和胆管狭窄行肝叶切除联合胆肠吻合术,其中左肝叶切除、T管引流8例,左肝外叶切除、肝门部胆管盆式成形、胆肠Roux-Y吻合术20例,左肝外叶切除加肝切面胆管及肝门部胆管与空肠双吻合3例,右肝前下段切除4例,右肝不规则性切除3例。结果：术后发生胆瘘2例,膈下感染2例,切口裂开1例,肺部感染3例。右肝结石残留1例。无手术死亡。结论：充分利用术前术中资料,准确判断肝内胆管结石部位、胆管狭窄状况,针对具体情况制定个体化手术方案,提高手术治疗效果。     

肝叶肝段切除治疗肝内胆管结石并狭窄的随访效果

作者报告１５年间行肝叶、肝段切除治疗肝内胆管结石并狭窄９６例，有２７例肝叶或肝段切除后剖开狭窄胆管与空肠大口吻合。随访７９例，优良效果９３．６７％。作者认为：局限于部分肝叶、肝段胆管的多发结石并狭窄或末梢胆管多发结石等最适于肝叶、肝段切除。对于左右肝内胆管广泛多发结石并狭窄者，肝部分切除后剖开其它部位的狭窄胆管取出结石行胆管空肠大口吻合联合手术是合理的。     

肝段切除联合手术加胆道镜治疗肝内胆管结石

目的　探讨肝内胆管结石外科治疗的方法和效果。方法　近 12年来对 2 3 0例肝内胆管结石患者 ,根据结石的部位和肝胆系统的病理改变分别选择不同的手术 ,配合使用纤维胆道镜取石等综合措施治疗。结果　 (1)行肝段 (叶 )切除 胆管空肠Y型吻合 10 3例 ,优良 91.8% ;(2 )行肝胆管切开取石、解除狭窄后与空肠Y型吻合 45例 ,优良 81.2 % ;(3 )行单纯胆道探查取石 T管引流72例 ,优良 69.3 % ;(4 )行胆总管十二指肠吻合 4例及右肝段切除 T管引流 6例。结论　对肝胆管结石患者应采用肝段 (叶 )切除联合手术或高位胆管切开取石肝胆管空肠Y型吻合手术 ,并配合术中、术后纤维胆道镜取石 ,有利于提高疗效。     

右肝后叶胆管结石的外科治疗

目的 探讨右肝后叶胆管结石的治疗方法。方法 回顾性分析了作者收治57例右肝后叶胆管结石的临床资料及随访结果。结果 57例实施肝叶（段）切除14例，肝叶（段）切除 胆管T管引流14例；肝叶（段）切除 右肝后叶胆管切开整形，胆管空肠吻合术23例，右肝后叶胆管切开整形，胆管空肠吻合术3例。右肝后叶胆管切开取石，U管引流3例。术后随访2-13年，采用肝（段）切除或肝叶（段）切除 胆管T管引流者远期疗效优良率为100%（28/28），肝叶（段）切除 右肝后叶胆管切开整形，胆管空肠吻合术或右肝后叶胆管切开整形，胆管空肠吻合术优良率为92.31%(24/26)，肝外胆管切开取石，U管引流术后远期疗效差。结论 对于右肝后叶胆管结石的病人。有手术适应症者应尽量选用以肝叶（段）切除为主的治疗方法，必要时可辅助右肝后叶胆管切开整形，胆管空肠吻合或选用右肝后叶胆管切开整形，胆管空肠吻合术；而右肝后叶胆管切开取石，U管引流仅适应年老，体弱的病例，或急诊过渡性手术。     

人工乳头式间位空肠胆管十二指肠吻合术

胆管与肠道内引流为治疗原发性胆管结石及胆管狭窄的常用手术,计有胆总管十二指肠吻合,Oddi氏括约肌成形,胆管空肠Y型吻合及胆管游离空肠袢Y型吻合术等。此等手术均可达到畅通引流,但部分病例由于肠内容物返流入胆道,引起严重返流性胆管炎。为此我们设计一段游离空肠,其远端做一人工乳头,近端与胆管吻合;远端空肠连同人工乳头置入十二指肠后吻合,或置入空肠行Y式吻合的新方法。自1982年11月至1985年2月施行人工乳头式间位空肠胆管十二指肠吻合术13例,人工乳头式游离空肠胆管空肠Y型吻合术4例,全组病例经6～26个月随访,疗效优良。本文重点介绍人工乳头式间位空肠胆管十二指肠吻合术。手术适应证及方法手术适应证原则同胆管空肠吻合术;胆管扩张在2cm以上,须注意肝内病灶应切除,肝总管及左右肝胆管的狭窄及结石阻塞应同时解除,否则可加重肝内     

第Ⅲ段肝管空肠吻合治疗肝门部胆管恶性梗阻（附28例报告）

第Ⅲ段肝管空肠吻合治疗肝门部胆管恶性梗阻（附２８例报告）同济医科大学协和医院普外科（武汉，４３００２２）卢晓明，周友生，陈道达Ｓｏｕｐａｕｌｔ和Ｃｏｕｉｎａｕｄ于１９５７年首次报道利用肝左叶第Ⅲ段肝管空肠吻合术解除肝门部胆管癌所致胆道梗阻。这一手术对...     

腹腔镜肝门肠吻合术治疗胆道闭锁的探讨(12例报告)

目的:探讨经腹腔镜辅助行肝门解剖和肝门肠吻合术治疗先天性胆道闭锁的临床效果。方法:先天性胆道闭锁患儿12例,29~87d11例,5.5个月1例。2例为肝总管闭锁(Ⅱ型),肝门部有直径1.2~2.5cm囊肿与肝内胆管相通;10例为肝门部胆管闭锁(Ⅲ型)。于脐部纵切口置入10mmTrocar,然后分别于右上腹、右中腹和左上腹置入3个5mmTrocar。术中胆道造影,确诊为胆道闭锁,暴露肝门;切除胆囊,游离切除肝门纤维块,空肠行Roux-en-Y吻合术保留肝支30~35cm,然后将肠管送回腹腔,将空肠肝支经结肠后拉至肝门下;用5-0可吸收缝线将空肠与肝门端侧连续吻合。结果:本组12例患儿中1例因肝门渗血中转开腹手术;另11例均在腹腔镜辅助下完成手术,手术时间平均为3.5h(3.1~4.6h),出血量约10ml,没有需在术中和术后输血者,全组患儿无手术后肠粘连梗阻和腹腔感染。结论:经腹腔镜行肝门肠吻合术治疗先天性胆道闭锁安全可靠,具有暴露肝门清晰、肝门纤维块分离和切除准确、对患儿打击小等优点。     

先天性胆管囊肿术后再次手术分析

目的探讨先天性胆管囊肿再次手术的原因和外科处理要点。方法回顾分析6年间我院收治的先天性胆管囊肿术后再次手术病例(35例)的临床资料。结果再次手术的原因主要有:胆肠吻合口狭窄伴肝内胆管结石、残余胰腺段胆管囊肿伴结石、胆管囊肿癌变。再次手术的方式以胆管囊肿彻底切除、肝门部胆管整形、胆道探查取石、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术、及胰十二指肠切除术为主要术式。结论先天性胆管囊肿手术后再次手术的关键包括残余囊肿切除、消除胆胰管合流异常、解除吻合口梗阻、通畅胆汁引流、去除肝内肝外结石病灶等。