如何提高病历书写质量

病案是反映医院管理水平、评价医疗工作质量的依据。写好病历是病案管理工作的起点，是提高医务人员业务水平的保证。通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。     

病历书写质量缺陷调查

我院从2002年8月开始采用电子病历,并要求认真执行国家卫生部颁发的《病历书写基本规范》。为此,医院组织质控小组,对急危重症病人的终末病历1660份进行检查。现报告如下。     

176份实习医学生病历质量分析

１７６份实习医学生病历质量分析于勇军①楚素敏②刘群③寇卫军③关键词实习医学生病历书写质量分析中图法分类号Ｒ１９２为了提高临床带教质量，我们对４４名实习医学生书写的１７６份入院病历进行了分析讨论，现报告如下。１资料及方法１．１对象１９９４年、１９９５年...     

7所医院440份病历书写质量分析

目的分析病历书写中存在的问题,为提高病历书写质量提供依据。方法随机抽查7所医院中的440份病历,按有关标准、规定逐项检查评分。结果总评甲级病案率为92.5%,乙级病案为7.5%,无丙级病历。外科系统甲级病历占91.4%,内科占93.6%。死亡病历中甲级病历占87.8%,出院病历中甲级病历占97.1%。结论端正态度,加强责任心是保证病历质量的关键因素。     

医疗保险病历书写质量现状与管理方法

病历书写是医疗工作的重要环节,传统的病历书写只注重病情和检查治疗经过的记录,而针对医疗费用和配合社保中心审查、审核的记录内容不足,不能适应社保中心要求。如何科学合理地规范医疗保险病历书写内容,改进和完善病历记录,确保参保人员的基本医疗,确保医院的医疗服务行为,确保医保基金的合理支付,已是病历书写者及医保管理者的重要任务。     

2000份门诊急诊病历质量分析

门、急诊病历是医院诊疗水平的具体体现，它记录了患者病情演变及诊治过程，也反映了临床医师的思辨过程。写好病历记录，保证病历质量，是杜绝病历记录存在缺陷引发医疗纠纷的关键，也是医院管理的重要内容。本文通过对我院2000份门、急诊病历存在问题的分析，寻求解决门、急诊病历中现存缺陷的有效对策。     

住院病案868份抽查质量浅析

病案是医疗部门记载病人病情、诊断和治疗方法的实践记录案卷。它体现着医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质。为探讨提高病历书写质量的有效途径，找出病历书写中存在的问题，现将我院1990-1993年抽查的868份病历分析如下。     

我院571份出院病历质量分析与建议

根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条列》,卫生部和国家中医药管理局联合制定的《医疗机构病历管理规定》的出台与实施充分体现了病历的重要性。为确保医院病历质量的持续改进与提高,根据医院病历检查评分标准以及绩效管理考评相关规定,医务处组织有关专家,随机抽取2009年6月全院571份出院病历进行终末质量检查。     

1879份医疗文书书写质量分析

20 0 0年末 ,我们对 1879份医疗病案文书的质量进行了检查 ,现将检查结果报告如下 :　　检查情况　在 1879份病案中 ,甲级病案 (85分以上 )占 98% ,无丙、丁级病案。其中 ,入院记录、首次病程记录、危重病人病程记录等比较及时 ,三日确诊及三级检诊情况在病案中有较好反映。多数医技科室报告单因采用微机打印 ,质量普遍较好。比较突出的问题有以下几个方面 :一是病案首页填写较差 ,如疾病编码错误、项目填写不全、诊断符合率判定不准等 ;二是入院记录书写格式尚未统一 ,对病情小结、诊断、初步诊断与最后诊断的概念认识不一 ;三是病程记录多…     

4000份电子病历初期实时监控质量分析

本文通过住院4000份初期电子病历的抽查、分析,体会到：要提高电子病历的质量关键在于要有完善、规范、统一的电子病历格式和标准模板;建立健全的电子病历质量管理规章制度;及时调整和转变电子病历质量管理模式;增强法律意识,严格手工签名制度;逐渐完善网上电子病历实时监控软件的设计和应用,加强网上病案质量实时监控.     

电子病历书写常见质量缺陷与控制

电子病历（Computer-based Patient Record，CP2）是把病人在医院一系列医疗过程信息进行采集、加工、存储及处理，并客观记录的一套软件系统。具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性，是临床、教学、科研的重要资料来源。同时，因电子病历多使用模版，可复制粘贴，且在病人出院前可以任意修改，我院在应用过程中暴露出一些病历质量缺陷，若不重视并加与控制，必然是医疗纠纷的隐患。     

护理病历书写中存在的问题

护理病历书写是反映病人住院期间的护理全过程,它是病历的重要组成部分,护理记录一方面是诊疗依据,是检查衡量护理质量的重要材料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据;另一方面是法律依据。所以护理记录必须客观、真实、准确、及时、完整。     

强化病历全程管理提高病历内涵质量

医疗管理的核心是医疗质量的管理，而加强病历质量控制全程管理是医疗质量管理的重要组成部份。在新形势下的基层医院。医疗市场竞争医疗安全形势更加严俊。如何加强病案管理的制度化、程序化、标准化建设，适应法律法规的要求，是摆在医院管理者、医护人员面前的重要课题之一。本文结合工作实践体会对加强病案全程质量管理中所存在的问题及采取的措施进行探讨。     

病历质量管理系统在电子病历中的应用

电子病历是医院信息系统的核心内容之一。本文报告了通过病历质量管理系统对运行病历及终末病历进行实时监控,监督纠正了临床医师病历书写中的问题,提高了病历质量和管理水平。     

书写中医护理病历的点滴体会

中医护理病历是护理病历的一项重要内容,也是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展,对护理病历书写质量提出了更高的要求,中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低。如何写好中医护理病历,体现中医辨证施护的特点,是关系到提高医疗质量,发展中医护理特色的重要问题。     

病案书写质量中的问题及对策

目的：探讨病案书写质量中的存在问题,通过对住院医师一年的病案书写培训,提高病案书写质量。方法：对培训前后的2008-08-2009-08的出院病案存在的问题进行对比分析。结果：实施培训后,病案书写质量明显提高。结论：加强病案书写质量监控,能有效保证病案质量。     

2030份内科出院病历书写质量分析

病案是医院的重要信息载体,是监控检查医院医疗工作进行科学管理的依据。病案书写质量不但真实地反映了医院医务人员的思想素质和技术水平,也直接反映了医疗和管理水平。为进一步提高病案质量,搞好病案管理,我们对随机抽查的2030份内科出院病历质量进行统计分析。