左室心内膜起搏在心脏再同步化治疗中的应用研究进展

心脏再同步化治疗（CRT）通常需要将左室（LV）起搏导线置于冠状静脉分支进行心外膜起搏。常规CRT约有10%的植入失败率和30%的无应答率。 LV心内膜起搏技术因其心电传导速度快、激动顺序符合生理、可选择的起搏位置更多等独特优势,在改善心室同步性和血流动力学、减少室性心律失常、提高导线植入成功率等方面表现出良好的应用前景。目前经房间隔途径的起搏导线植入技术最常用。肯定其长期有效性和安全性需要大规模的临床试验证据。预防血栓栓塞、二尖瓣损害等严重不良事件以及研发专用手术工具是推广该技术的关键。     

左心室不同部位起搏对心脏再同步治疗效果的影响

目的 探讨左心室不同部位起搏对心脏再同步治疗（CRT）效果的影响.方法 2008年1月至2011年12月在中南大学湘雅二医院成功植入CRT起搏器/除颤器（CRT-P/D）患者41例.根据逆行心脏静脉多体位造影确定左心室导线起搏部位,按照右前斜位30°心脏长轴造影分为基底部组（n=15）、室中部组（n=26）和心尖部组（n=0）;按照左前斜位45°心脏短轴造影分为前壁组（n=9）、前侧壁组（n=10）、侧壁组（n=12）、后侧壁组（n=10）和后壁组（n=0）.随访记录并比较各组基线（术前）,术后7d,3、6、12、18、24个月时左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、QRS时限、心功能（NYHA分级）、6 min步行试验、明尼苏达（Minnesota）心力衰竭生活质量评分、CRT参数变化及并发症情况.结果 ①41例患者无应答率为19.5％（8/41）;术后各随访时间点与基线时相比,所有患者LVEF升高、LVEDD下降、QRS时限缩短、心功能改善、6 min步行试验距离增大、明尼苏达心力衰竭生活质量评分下降（P＜0.05）;②随访3个月后各时间点,非前壁（前侧壁、侧壁或后侧壁）组在LVEF、心功能、6 min步行试验及明尼苏达心力衰竭生活质量评分等指标改善均优于前壁组（P＜0.05）;LVEDD下降各组间相比差异无统计学意义（P＞0.05）;前侧壁、侧壁和后侧壁组间相比,上述指标差异无统计学意义（P＞0.05）;③各随访时间点,基底部与室中部组间相比,LVEF、LVEDD、QRS时限、心功能、6 min步行试验及明尼苏达心力衰竭生活质量评分等指标改善差异无统计学意义（P＞0.05）;④所有患者术后随访CRT参数变化差异无统计学意义（P＞0.05）,工作正常,无心力衰竭再入院、导线脱位、膈肌起搏、囊袋感染等不良事件.结论 ①CRT可使慢性心力衰竭患者长期获益;②左心室导线起搏部位前壁者CRT疗效可能较前侧壁、侧壁或后侧壁者?     

经左心室心内膜起搏行心脏再同步治疗心力衰竭的研究现状与展望

心脏再同步治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)显著改善心室不同步心力衰竭(心衰)患者的临床预后[1]。通过常规途径,经冠状静脉窦植入左心室电极存在10%的失败率,且30%左右患者发生CRT无应答[2]。最近的基础和临床研究显示,通过左心室心内膜起搏行CRT是一种有效、可行的冠状窦起搏替代方法。本文对经左心室心内膜起搏行CRT的技术路径、优势和限制因素以及今后可能的发展前景作一综述。     

心脏再同步化治疗患者双室同步起搏与左心室内同步化的相关性

目的 探讨心脏再同步化治疗(CRT)患者双室同步起搏与左心室内同步化的相关性。方法 行CRT患者128例,按术后心电图特点分为双室同步起搏组(78例)和双室非同步起搏组（50例）。随访1年,多普勒超声心动图观察测定Ts-SD、Te-SD在不同组中的变化差异,评价左心室内同步化的变化。结果 ①双室同步起搏组植入前较植入后Ts-SD〔(45±9) ms vs.(33±7) ms,P<0.05〕、Te-SD〔(41±8) ms vs.(31±8) ms,P<0.05〕有统计学意义;②单因素方差分析示Ts-SD、Te-SD、LVESV比较有统计学意义（P<0.05）;③多因素分析示双室同步起搏与Ts-SD(B=-0.052,P=0.000)、Te-SD(B=-0.032,P=0.032）呈线性相关;④双室同步化起搏与Ts-SD行Pearson分析具有相关性（r=-0.933,P=0.000）,Ts-SD呈负相关。结论 经CRT治疗双室同步起搏组较双室非同步起搏组术后随访过程中左心室内协调性得到改善更加显著。     

心脏再同步化治疗中左心室起搏部位的选择

心脏再同步化治疗顽固性心力衰竭已经经循证医学证实其可提高生活质量、降低心力衰竭再住院率以及降低病死率。但是,仍有部分患者疗效不佳,其主要原因中左心室电极位置的选择对心脏再同步化治疗疗效有重要影响,现从左心室电极目前的普遍选择位置、最延迟部位放置左心室电极、影响左心室电极植入位置的因素及受到的争议等方面进行综述。     

右心房、左心室起搏治疗慢性心力衰竭伴左束支传导阻滞患者的短期疗效

目的:观察右心房、左心室起搏治疗慢性心力衰竭(心衰)伴左束支传导阻滞患者的短期疗效.方法:选择纽约心功能分级(NYHA)Ⅲ级～Ⅳ级、左心室射血分数≤0.35、体表心电图QRS时限≥120 ms、窦性心律的心衰患者26例,成功植入三腔起搏器后,以右心房、左心室起搏模式治疗7天,以起搏器植入术前及术后第7天的6分钟步行距离、明尼苏达生活质量评分、QRS波时限、左心室舒张末期内径、左心室射血分数、左心室室间隔部与侧壁基底段收缩期达峰时间差值、N末端脑钠肽为疗效评价指标,观察右心房、左心室起搏治疗慢性心衰的短期疗效.结果:右心房、左心室起搏治疗术后第7天较术前比较,6分钟步行距离由术前的( 279±46)m提高至(312±37)m;明尼苏达生活质量评分由术前的(28±7)下降至(22±5);体表心电图QRS波时限由术前的(167±22)ms缩短至(132±8)ms;左心室射血分数由术前的(0.29±0.07)提高至(0.33±0.05);左心室舒张末期内径由术前的(75±8)mm减小至(69±7)mm;左心室室间隔部与侧壁基底段收缩期达峰时间差值由术前的(105±29)ms下降至(62±8)ms;N末端脑钠肽由术前的(3 086±1 265)pg/ml下降至(1 976±760)pg/ml;患者的各疗效评价指标均得到明显改善,差异均有统计学意义(P＜0.05).结论:对窦性心律、完全性左束支传导阻滞的慢性心衰患者右心房、左心室起搏的短期疗效确切.     

生理性起搏研究及进展

随着起搏器工程技术及心脏病理生理认识的发展,起搏器治疗的应用范围从最初的主要针对引起患者反复晕厥甚至猝死的缓慢性心律失常,拓展到致死性快速心律失常,由治疗心电疾病扩展到非心电疾病,如肥厚性心肌病,严重心衰等。生理性起搏,包括起搏模式和起搏部位的选择是当前研究的热点,也是将来起搏的发展方向。本文对近年来关于起搏模式及部位临床试验和研究进展进行总结,以期对以后的临床工作有一定的指导意义。     

右心室起搏导线位置对心脏再同步治疗效果的影响

目的 评价右心室起搏导线位置对心脏再同步治疗（CRT）效果的影响.方法 71例顽固性心力衰竭患者接受CRT手术,53例左心室导线植入侧壁或侧后壁,18例植入前壁或下壁（非侧后壁）;48例右心室导线植入心尖部,23例植入流出道间隔部.术前记录受试者心功能（NYHA分级）、QRS时限（QRSd）、左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）及左心室收缩末期内径（LVESD）;术后6个月对上述参数进行随访,比较不同右心室起搏部位对CRT临床疗效的影响.结果 术后6个月,右心室心尖部起搏组LVEF高于流出道间隔部起搏组[（0.44±0.07）对（0.40±0.07）,P=0.048],余心功能、QRSd、LVEDD、LVESD等各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）.根据左心室起搏部位进一步分为侧壁或侧后壁与非侧后壁两组,就侧壁或侧后壁组,右心室心尖部起搏较间隔部起搏可更好地提高心输出量LVEF[（0.45±0.07）对（0.40±0.08）,P=0.027],改善心功能[（2.59±0.59）对（3.00±0.68）,P=0.038],对于非侧后壁组,比较右心室心尖部与流出道间隔部起搏,各项指标均差异无统计学意义（P＞0.05）.结论 若无视左心室起搏部位,右心室心尖部起搏略优于流出道间隔部起搏;而对于左心室侧壁和/或侧后壁起搏者,应尽量将右心室导线置于心尖部,以获得较好疗效.     

临时起搏导线经心内膜垫缺损致左心室起搏一例

临时心脏起搏应用于严重缓慢性心律失常的紧急处理,安全有效,但也可能导致严重的并发症。本文报道1例高度房室传导阻滞患者,临时心脏起搏术后心电图、超声心动图、胸部CT提示临时起搏导线经心内膜垫缺损致左心室起搏,需重视临时心脏起搏并发症。     

左心室电激动延迟程度及左、右心室起搏位点距离优化左心室起搏位点选择

目的探讨左心室电激动延迟程度(LVED)及右心室与左心室起搏位点的距离(DRLV)在优化左心室起搏位点中的应用及疗效。方法选取2014年1月至2018年1月在北部战区总医院接受应用左心室四极电极进行心脏再同步治疗(CRT)的心力衰竭患者,测量其左心室4个起搏位点的LVED及DRLV。按如下流程优化选择左心室起搏位点:(1)避免膈神经刺激(PNS);(2)合适的起搏阈值;(3)避开心尖部起搏;(4)选择最大LVED;(5)选择最大DRLV。按流程选择左心室起搏位点进行CRT,统计左心室四极电极置入的靶血管分布情况。记录术后6个月随访时患者的双心室起搏百分比;比较患者术前及术后6个月的QRS波时限、左心室收缩末容积、左心室射血分数、左心室舒张末内径、6 min步行距离、纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级,并统计CRT术后有应答及超声心动图检查有应答的患者比例。结果入选29例心力衰竭患者,男性19例(66%),年龄(61.7±7.6)岁。扩张型心肌病17例(59%),缺血性心脏病12例(41%)。所有患者均成功置入左心室四极电极至靶血管内,且4个起搏位点亦均在靶血管内,侧静脉15例(52%...     

心力衰竭起搏治疗的进展

<正>近年来针对射血分数减低的心力衰竭(HFrEF)的药物治疗取得了举世瞩目的进展,并促进了指南的更新,但慢性心力衰竭(心衰)患者的活动耐量,生活质量,远期生存率等仍不理想,成为巨大的社会医疗负担。随着对心衰发病机制理解的深入,起搏治疗已成为心衰患者重要的治疗选择,本述评将主要针对这一领域进展进行综述。     

超声无导线心脏起搏

首例心脏起搏器于1958年植入人体,56年后的今天,其已成为临床普遍应用的一种治疗技术。心脏起搏系统由脉冲发生器与起搏电极导线组成,显然,与起搏电极导线相关合并症的时时发生明显降低了该项技术的有效性与安全性,如起搏导线植入术中发生的气胸、血胸、心肌穿孔、恶性心律失常,植入术后发生的起搏系统感染、入路静脉的狭窄、血栓形成、导线断裂、三尖瓣反流以及感染起搏导线拔除时发生的合并症等。因此,20世纪70年代,     

左束支起搏治疗心力衰竭的研究进展

左束支起搏可维持左心室电与机械同步性,对起搏诱导性心肌病、心房颤动快心室率合并心力衰竭和需要再同步化治疗及常规双心室起搏失败后的心力衰竭患者有显著疗效,现综述该领域的研究进展.     

左心室起搏阈值管理功能在心脏再同步治疗中的初步临床应用体会

目的目前在国内使用的心脏再同步治疗（CRT）起搏器及心脏再同步治疗除颤器（CRT-D）中,仅美敦力公司的Concerto具有左心室起搏阈值管理（LVCM）功能。本文初步探索植入Concerto患者,LVCM功能的准确性及临床意义。方法5例药物治疗无效的严重心力衰竭患者植入了Concerto型CRT—D,术后打开LVCM功能,起搏器自动记录每天起搏阈值变化情况,并在每一个随访时间点收集LVCM自动测算的左心室起搏阈值并与人工测算值进行对比。结果所有患者术后在满足测试条件后自动开启LVCM功能,并在事先设置的时间点自动测试起搏阈值,根据阈值自动调整输出;术后1～2个月起搏阚值波动较大。LVCM测算的左心室起搏阈值与手动测算值完全符合率为83．3％（20／24）,如果按差值0．5V计算,二者符合率为96．8％（23／24）。结论LVCM功能与手工测试具有很高的符合率;使用此功能能最大限度地保证左心室或双心室有效同步起搏,对提高CRT术后疗效具有重要临床意义。     

心外膜电极导线在心脏再同步化治疗中的应用

随着心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)治疗的广泛开展,应用心外膜电极导线起搏左心室逐渐增多。现介绍这方面的相关问题。     

单左室起搏配合自身房室传导对慢性心力衰竭患者心室重构和同步性的影响

目的 比较基于自身房室传导的单独左心室起搏（LVP）与双心室起搏（BVP）对慢性心力衰竭（CHF）患者心脏再同步化治疗（CRT）术后的心功能、心室同步性、心室重构的影响。方法 选取2016年6月至2019年6月贵州省人民医院心内科收治的植入CRT的合并完全性左束支传导阻滞的CHF患者31例,在术后前3个月进行BVP,于第4个月随机分为2组,分别程控为BVP(BVP组,n=14)和LVP(LVP组,n=17)。分别于术前、术后3月、术后6月测量两组患者的体表心电图QRS波时限、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）、二尖瓣反流面积（MRA）、室间隔与左心室后壁间的收缩延迟时间（SPWMD）。结果 两组间术前、术后3个月同时段比较,QRS波时限、LVEF、LVEDD、MRA、SPWMD的差异均无统计学意义（P均>0.05）;两组间术后6个月同时段比较,QRS波时限、LVEF、MRA及SPWMD的差异均无统计学意义（P均>0.05）,BVP组的LVEDD小于LVP组[（52.71±4.60）mm比（56.29±3.22）mm,P<0.05）];两组术后3个月...     

心脏再同步化治疗中经胸心外膜起搏导线的植入技术

目的探讨经胸心外膜左心室导线植入在慢性充血性心力衰竭心脏再同步化治疗中的意义。方法对1例经静脉植入左心室导线因冠状静脉窦开口畸形而放弃的患者行经胸植入左心室心外膜导线植入。结果右心房、右心室心内膜起搏导线植入及两根心外膜起搏导线缝合均顺利,术后未出现严重并发症。术后2周后临床症状逐渐改善,NYHA心功能分级从术前Ⅲ、Ⅳ级提高至Ⅱ级,LVEDD从72mm减至66mm,优化程控起搏器后超声心动图描记术检查室间隔基底部与左心室侧壁间失同步性改善,第3天心外膜起搏导线阈值从术中的2.0V降为0.5V且稳定。已随访12周临床症状、心功能改善,组织多普勒显像示左心室内恢复同步化。结论心脏再同步化治疗经胸心外膜左心室导线植入是安全、可行的,特别是对经静脉途径失败的患者,是可选择的方法之一;术中左心室导线的定位及术后的综合处理十分重要。     

广泛心内膜起搏阈值升高二例

例 1　男性 ,70岁。因间断胸闷、头晕 1年入院。体格检查 :ＢＰ 12 0 /6 0ｍｍＨｇ ,心率 44次 /分 ,余未见明显异常。心电图示间歇性快速心房颤动 ,室率 15 6次 /分 ;窦性心动过缓伴结性逸搏 ,心率 37次 /分 ;冠状动脉供血不足。诊断为冠心病、病窦综合征拟行起搏器安置术。经头静脉插入心房Ｊ型起搏电极 ,多部位测试阈值均较高 ,最后于右心耳开口处测得阈值电压 0 .47Ｖ ,电流 0 .96ｍＡ ,阻抗 5 18Ω ,Ｐ波幅度 3.6 6ｍＶ、- 2 .33ｍＶ ,随后置入Ｐａｃｅｓｅｔｔｅｒ2 40 8Ｌ起搏器。术后第 2天患者出现谵妄 ,心电监护发现不感知、不起…     

左束支起搏治疗束支传导阻滞的研究进展

左束支传导阻滞是诱发和加重心力衰竭的重要因素,右束支传导阻滞是心力衰竭不良结局的重要预测因素.利用左束支起搏(LBBP)纠正束支传导阻滞(BBB)现已在临床上取得了很大进展.本文主要介绍BBB的概述、左束支的解剖学、LBBP的定义及诊断标准,LBBP纠正左右BBB进行再同步化治疗等的最新进展.     

心内膜电极心肌内埋置心脏再同步化治疗扩张型心肌病心力衰竭

目的探讨经胸心内膜电极心肌内埋置技术进行扩张型心肌病心力衰竭(简称心衰)的同步化治疗(CRT)效果。方法对1例置入冠状静脉窦电极困难导致心包压塞的扩张心肌病患者行经胸心内膜电极心肌内埋置技术进行电极置入,进行三腔起搏同步化治疗心衰。结果组织多普勒显示患者的房室、左室内存在明显收缩不同步,但在放置静脉窦电极时心脏穿孔出血。由于急诊条件无法使用心外膜电极,在开胸止血后右房、右室、左室均行心内膜电极心肌内埋置,未出现严重并发症。术后临床症状逐渐改善,NYHA心功能分级从术前Ⅲ-Ⅳ级提高至Ⅱ级,左室舒张末径从88mm减至68mm,优化程控起搏器后超声心动图描记原来收缩最延迟的左室侧壁和后壁中间段均有明显的达峰时间大幅缩短,分别缩短252ms和204ms。左室内最大收缩延迟由415ms缩短为163ms,左室收缩不同步指数由193ms缩短为65ms。随访3个月后电极的起搏阈值没有明显变化。结论经胸心内膜电极心肌内埋置技术进行扩张型心肌病心衰的CRT是安全、可行的,特别是静脉窦电极放置失败而无法选用心外膜电极时是可选择的方法。