儿童死亡病案质量缺陷及对策

目的通过分析儿童死亡病案质量问题,以便及时整改,确保死亡病历书写质量。方法对150份儿科死亡病案质量进行检查分析。结果病人姓名前后书写不一致,年龄书写不规范、不精确。抢救或死亡记录内容有缺陷,死亡讨论简单、应付。死亡时间不一致,无最后诊断,重要检查结果无记录或无分析。结论提出克服死亡病案质量缺陷,加强对死亡病案书写质量控制。     

死亡病案书写质量缺陷的思考

目的针对死亡病案中存在的缺陷,了解临床医师书写质量存在问题的主要因素并进行分析,使他们认识到病案书写在医疗质量和医疗安全中的重要性。方法对抽取的180份死亡病案质量进行分析。结果 180份死亡病案中出现主要质量缺陷为：主诉与现病史不符的缺陷占31.4%,死亡第一诊断错误的占27.1%,体检与病情不一致的占20%,病程长时间拷贝的占16.3%,死亡讨论过于简单的占8.9%。结论医疗质量是永恒的主题,患者医疗安全是永远的目标,加强对死亡病历的书写质量管理和医师的医德医风教育,正确认识病案做为一种信息载体是极为重要的。     

湖南省某三甲医院5667份出院病案质量分析

目的 通过评价出院病历书写质量,以期提高医院病历书写质量,助力DRGs付费和三级公立医院绩效考核。方法 通过分层随机抽样的方法抽取湖南省某三甲医院所有住院医师2021年1月1日-2021年12月31日期间每月2份出院病案,共计抽取5667份。参照《住院病历质量评分标准(2019年试行稿)》进行质控,描述病历书写缺陷,通过卡方检验、Logistic回归分析导致病案缺陷的相关因素。结果 5667份终末病案中合格率为96.61%。不合格病案缺陷分布按构成比排前3位的依次是：日常病程记录记录缺陷占64.58%;出院或死亡记录缺陷占52.60%;入院记录中主诉、现病史、既往史描述错误占48.44%。单因素分析显示：病案不合格率在医师性别和患者住院天数、是否转科、离院方式等因素的不同组别之间对病案不合格率影响差异有统计学意义,P<0.05;医师职称、病案分型、科室分布、有无手术/介入比较,差异无统计学意义,P>0.05。Logistic回归分析显示：男性医师病历书写质量不合格率高于女医师,OR=1.910,P<0.05;住院天数≥10天的出院患者病案不合格率高于住院天数<1...     

393例死亡病案基础质量监控与缺陷分析

目的分析死亡病案基础质量中存在的问题,提高死亡病案书写质量。方法对某医院2013年393例死亡病案抢救记录、死亡记录及死亡病例讨论、尸检知情同意书的签署等完成情况进行回顾性分析。结果死亡病案基础质量存在的问题:死亡时间填写错误(52.8%);抢救医务人员姓名及专业技术职称记录书写不规范(22.0%);无尸检知情告知(18.0%);超时限完成病案书写(7.3%)。结论医院可通过加强职业道德培训、病案书写培训、利用信息技术以及完善质控结果反馈来加强死亡病案的基础质量控制。     

死亡病案质量监控与缺陷分析

目的:通过分析死亡病案书写质量缺陷及原因以提高死亡病历书写质量。方法:选用2011年死亡病案494份,回顾性分析出现缺陷的项目和原因。结果:影响死亡病案书写质量的主要项目包括漏填、填写不符合标准、涂改、记录不准确、签改不及时。缺陷项目主要在病案首页填写、入院记录、首次病程记录、病程记录、护理文书等方面,其中,病程记录缺陷项目主要以反映死亡病案的抢救记录、死亡记录、死亡原因书写缺陷为主。结论:严格监控影响死亡病历书写质量的主要原因,努力提高死亡病案的书写质量。     

996份缺陷入院记录问题分析及对策

目的通过对住院病案的入院记录部分存在的问题进行分析,制定对策,提高病案质量。方法按照前卫生部颁布的《病案书写基本规范》和北京市卫生局《住院病案（终末）书写质量检查表》,对我院2013年全年996份缺陷入院记录进行统计分析,内容包括一般情况、主诉、现病史、体格检查等12项。结果缺陷入院记录中无医师手工签字占42.37%,确定诊断缺如或不全占40.46%;外科系统缺陷病案明显多于内科。结论通过入院记录专项检查,查找缺陷的根本原因,制定有效措施,持续改进病案质量。     

8470份手术病案的质量分析与对策

目的通过分析8470份手术病案中的质量情况,分析手术病案中的书写缺陷,提出相应对策,狠抓病案书写质量。方法根据《病历书写基本规范》和《江苏省住院病历质量判定标准》,对8470份手术病案逐份检查。结果发现病案缺陷的构成为13.20%,其中重度缺陷占总缺陷的13.51%;主要以住院病案首页填写有缺项、实验室及器械检查漏缺和缺传染病疫情报告记录等缺陷因素构成。结论加强医师规范化培训的学习,提高医务人员对病案重视程度,逐级加强病案质控力度,保证病案书写质量。     

3257份首次病程记录书写内容与内涵质量关系的探讨

目的评估首次病程记录的书写状况,探讨其在诊疗中的重要作用与内涵质量的关系。方法随机检查2012年9月-12月期间,1596份出院病案首次病程记录的书写内容和1661份新入院病案首次病程记录完成时限。结果病例特点中无主诉、无现病史、无"三史"、体格检查不全面、无辅助检查分别占29.55%、18.18%、51.51%、59.85%、22.73%;8小时内未完成首次病程记录占10.48%;结论病例特点书写内容不完整,影响拟诊讨论的内涵质量;首次病程记录在病历中具有承上启下的特殊作用,是体现医疗内涵质量的重要窗口。     

2303份产科病案病程记录缺陷分析与对策

目的探讨某医院产科病案病程记录书写存在的主要问题,分析原因,制定对策。方法回顾性分析2007年某医院产科出院病案2303份病程记录书写质量,并对缺陷进行统计剖析。结果检查病案中共有1417份病程记录存在缺陷,占病案数的61．5％,共1527项。结论加强住院医师病历书写的培训,举行专题讲座,提高医务人员法律意识是保证病历书写质量的对策之一。     

11所三级甲等医院死亡患者护理记录内在质量调查分析

目的提高死亡病案护理记录内在质量。方法采取回顾性调查法,对11所三级甲等医院151份死亡病案中发现的问题进行分析。结果死亡病案存在的主要问题一是护理人员未按照法规要求记录相应的病情及处置;二是对反映护理内在质量的护理内容未及时准确的进行记录。结论护理人员需进一步提高对书写护理记录的认识;特别要注重护理内在质量的记录;护理文书书写标准应与法规要求相一致;护理记录书写细则及病历检查管理规定应进一步完善。     

746份终末病案上级医师查房记录的质量分析

目的通过对我院终末病案上级医师查房记录进行质量分析,以提高病历书写质量和临床诊疗水平。方法回顾性分析我院2011年1月至2012年7月746份终末病案上级医师的查房记录,查找所存在的缺陷和不足。结果上级医师查房记录中主要存在的问题包括:(1)上级医师查房记录时间不按时;(2)查房医师的姓名和专业技术职务记录不完全;(3)对患者病史、症状和体征的补充记录不完整;(4)对诊断依据及鉴别诊断缺乏分析;(5)记录中套话较多,无实质性指导意义。结论上级医师查房记录中存在的问题涉及多种原因,应采取针对性的综合有效措施才能不断提高病历书写质量。     

荆州市沙市区2004～2009年新增晚期血吸虫病240例分析

目的分析荆州市沙市区2004～2009年新增晚期血吸虫病（晚血）资料,为制定晚血防治对策提供科学依据。方法查阅6年间新增晚血患者个案调查表、晚血核查材料、晚血动态卡及确认后医疗救治住院病历资料,建立晚血数据库,并用Excel 2003软件进行统计分析。结果新增晚血以疫情相对较重的三类村为主,占新增晚血病人总数的73.33%（176/240）,男性145例（占60.42%）,女性95例（占39.58%）。新增晚血在50岁以上年龄段为最多,有187例,占77.92%。94.58%（227/240）新增晚血病人曾检查患有慢性血吸虫病,并进行病原治疗,病原治疗次数平均为4.2次。25例（占10.42%）并发上消化道出血,4例（占1.67%）并发肝昏迷,59例（占24.48%）合并乙肝病毒感染,6例（占2.5%）合并丙肝病毒感染。240例晚血病人中有75例（占31.25%）属新发晚血病例,158（占65.83%）属历史晚血病人复发,7例（占2.92%）是2004年启动晚血医疗救治项目实施救治治愈后复发病例。漏查13例,查漏17例。结论近期晚血表现为男性多、腹水型多、年龄大、血吸虫病病程长、伴有乙肝合并症者多、病情重和病情多反复等特点,新增晚血疫情与血吸虫病疫情严重程度相关。防治晚血需患者个人、卫生机构和社会共同参与,疫区需采取综合措施控制晚血发生和发展。     

医师轮转病案室对病案质量的影响

目的探讨病案室轮转制度对临床医师书写病案质量的影响。方法对比临床医师参加病案室轮转前后书写病历的质量,统计分析该制度实施前后的临床医师病案质量变化。具体方法是:所有新参加工作的临床医师,经统一组织、安排后,在病案复核室轮转工作至少3个月,主要工作是审核相关临床科室的出院病案,包括出院病案的质量、病案记录中涉及患者手术、有创操作等的签字,以及知情同意书的签字等病案法律法规等内容。同时,每位参与病案室轮转的医师还就《黑龙江省病历书写规范》进行理论学习。以理论指导病案室的病案审核工作,以实际工作加深轮转医师对病案质量、病案法律法规等相关内容的理解与掌握。结果临床医师参与病案室轮转前后病历书写规范合格率(81.7%VS.95.6%)、病案法律法规知晓率(79.7%VS.96.8%)、病案知识测验平均分(83.7±5.6 VS.95.2±3.7)、病案缺陷率(21.5%VS.9.7%)、重度病案缺陷率(12.3%VS.4.1%)、归档前病案返修率(13.7%VS.4.6%)、医疗纠纷涉及病案错误比率(66.7%VS.26.7%)等指标均有统计学意义。结论临床医师参与病案室轮转可显著改进其书写的病案质量。     

484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策

目的通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策。方法对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查。结果危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%)。结论护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量。     

健全管理制度是提高病案质量的保障

目的探讨病案质量各环节管理,提高病案质量。方法健全病案管理体制;制定规范,落实制度;做好病案全程监控;建立奖惩机制。结果病案质量显著提高。结论病案质量标准化、规范化、制度化管理是提高病案质量的根本保证。     

心内科运行病历持续性改进策略和效果分析

目的实践持续性改进策略,提高心内科运行病历质量。方法随机抽查2012年1月-3月400份运行病历为对照组,2012年7月-9月400份运行病历为观察组,综合采用培训、考核、抽查、监督、奖惩等方式,对运行病历质量持续性改进3个月,比较整改前后的运行病历质量。结果对照组与观察组单项否决病历份数分别为5份(1.3%)和1份(0.3%),甲级病历数分别为330份(82.5%)和385份(96.3%),乙级病历数分别为56份(14.0%)和12份(3.0%),丙级病历14份(3.5%)和3份(0.8%),差异均具有统计学意义(P均<0.01)。对照组与观察组病历平均分分别为(86.3±6.8)分和(95.9±3.1)分,差异具有统计学意义(P<0.01)。结论综合采用培训、考核、抽查、监督、奖惩等方式对心内科运行病历进行持续性改进,可显著提高病历质量。     

1920份住院病历环节质量分析

目的了解病历环节质量现状,分析运行病历存在的缺陷,探讨提高病历环节质量的有效方法。方法随机抽查2008年1月至2009年12月临床各科运行病历1920份进行缺陷分析。结果 1920份运行病历中,优级病历1754份,占91.4%,良级病历166份,占8.6%,无丙级病历。结论重视运行病历的规范化管理,是保证医疗质量,确保医疗安全的前提。     

综合ICU护理记录单相关问题分析及管理对策

[目的]研究分析综合ICU危重病人护理记录单中存在的相关问题,找出解决对策,提高记录质量,以保证护理安全。[方法]随机抽查2003年～2004年我院综合ICU护理记录单200份,对护理记录中出现的相关问题及所涉及的护理人员进行分析。[结果]200份特护记录单中,出现的问题主要为6大类22方面。这些出现的问题与护理人员的工作年限、学历、班次等因素有关。[结论]综合ICU护理记录单的质量与护理人员的学历、班次等因素,通过对不同护理人员进行相关知识培训,制定相关标准,实施质量保证管理,才能最终实现护理文书持续质量改进,从而避免引起医疗事故和纠纷。     

医患沟通记录常见问题及对策

目的规范医患沟通记录,减少医患沟通缺陷及差错的发生,减少医疗纠纷,确保医疗质量。方法随机抽取我院2013年1月585份终末病案,对病案中医患沟通记录进行质控,将质控结果录入Excel表中进行统计分析。结果585份病案中180份病案存在医患沟通记录缺陷,缺陷率30．77％,缺陷共199项次,较常见缺陷依次为：患者一般信息填写不全占10．94％;沟通内容不全或简单占6．15％;缺少相应的医患沟通记录,如无自动出院谈话记录,无输血及血制品知情同意书等占5．98％;非授权人签署沟通记录占3．07％。结论增强医师责任心,加强医患有效沟通,规范医患沟通记录,可以有效防止医疗纠纷的发生。     

临床用血相关记录缺陷分析及管理

目的分析临床输血相关记录的缺陷,提高临床用血医疗文书的完整性和内涵质量。方法对1252份归档输血病案的病案首页填写、临床输血治疗知情同意书、输血前检验项目报告单、医嘱、输血病程记录、输血记录单、术中输血麻醉和护理记录进行检查,对缺陷次数和存在的问题进行分析。结果缺陷率最高的是输血病程记录（43.1%）,其次分别是临床输血治疗知情同意书（36.7%）、病案首页（21.8%）、医嘱（28.0%）,输血前传染病检验报告单缺陷率为0。主要存在的缺陷问题是病案首页填写内容与实际输血量或输血成分不一致、临床输血治疗知情同意书中未记录输血成分、输血医嘱中未注明输血成分或不准确、无输血病程记录或记录不完整、输血记录单不全。结论医疗机构要充分发挥部门职能,加强输血知识培训和各质控环节的监督作用,进一步强化医护人员对临床用血医疗文书内涵质量的重视程度,促进临床用血医疗文书书写质量与管理标准化、规范化。