规范诊断书写提升 DRGs 数据质量

目的 北京医疗保险2013年实现总额预付,DRGs分组是住院病人付费管理的重要评价工具,为了提高DRGs分组数据的上传质量,有必要规范病案首页诊断书写.方法 通过加强DRGs知识宣传培训;借助信息化的手段,建立标准化的疾病诊断名称同义词数据库;利用信息化手段建立可视的诊断书写平台等方法提高诊断正确率.通过利用我院两年DRGs数据与北京市的分析对比,让医院管理人员和临床医生了解诊断填写的问题所在以及分组相关数据与北京市平均水平的差距.结果 临床医生填写好诊断和病案首页的水平显著提升,2012年我院DRGs数据质量显著提高.结论 达到临床医生积极参与的管理目标,提升我院DRGs数据质量.     

DRGs背景下住院病案首页质量控制应用效果分析及改进措施

目的 分析疾病诊断相关分组(DRGs)付费试点城市攀枝花市某医院DRGs付费制度病案首页质控的应用效果,并分析存在问题的主要原因及进一步改进措施。方法 收集2018年10月1日至2019年9月30日DRGs付费制度病案首页质控实施前病案号尾号为3、6的住院病案14 882例,对应收集2019年10月1日至2020年9月30日DRGs付费制度病案首页质控实施后病案号尾号为3、6的住院病案18 677例,分析该院建立完善住院病案首页质控制度前后的变化。结果 DRGs付费制度病案首页质控实施后,各项信息缺项率均高于质控前,差异有统计学意义(P<0.01)。DRGs付费制度病案首页质控实施后,主要诊断填写正确率、其他诊断填写正确率、主要手术操作填写正确率、其他手术操作填写正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率、主要手术操作编码正确率、其他手术操作编码正确率均较质控前提高,差异有统计学意义(P<0.01)。结论 以DRGs付费制度为基础对病案首页进行质量控制,有利于提高病案首页填写的完整性、准确性,推进DRGs的进一步实施。     

病案首页填写中人为因素对HQMS数据的影响

目的 根据某院初步对病案首页填写进行整改的情况以分析其对HQMS数据质量的影响,从而制定相应的管理措施,以提高HQMS数据的提取质量.方法 采集2013年9月-11月（整改前）和2013年12月至2014年1月-2月（整改后）出院病案首页信息进行统计分析.结果 部分HQMS数据指标经该院初步整改后有明显改善,如重点手术麻醉分级漏填率由12.80％降至9.61％（x2=4.84,P＜0.05）,输血反应填写差错率由2.69％降至0.88％（x2=22.20,P＜0.05）,手术并发症信息填写差错率由2.33％降至0.88％（x2=43.66,P＜0.05）;但也有部分指标整改后仍未见明显改善.结论 规范、准确填写病案首页信息是HQMS数据质量的重要保障,正确填写病案首页对提高HQMS数据质量具有关键作用.     

基于疾病诊断相关分组概念的军队医院病案首页质量监控

疾病诊断相关分组(DRGs)是一种根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、手术操作、合并症、并发症及转归等因素,综合考虑疾病的严重程度和复杂性,以及医疗需要和医疗资源的消耗程度,将临床同质和资源同质的病例进行组合的一种支付管理工具[1]。其可通过效能指标管理提升医疗服务质量和医院评估评价。患者出院病案首页是DRGs分组信息的基础数据源,其数据的完整准确及时与否直接影响DRGs分组结果。因此,必须对病案首页数据质量进行及时监控并改进,以确保DRGs病例的上传率和入组率[2]。病案首页质量监控需要医院多部门及临床科室的协同配合,本文拟基于DRGs概念,来探讨军队医院病案首页质量监控,报道如下。     

PDCA循环法住院病案首页培训对DRGs数据的影响

目的运用PDCA循环法进行病案首页填写的培训对提高病案首页数据质量以及DRGs数据质量的影响。方法通过分析首页DRGs数据,制定PDCA循环、通过不断改善首页填写质量提高DRGs数据质量,将培训开始前的2018年与进行培训后2019的DRGs数据分别选取有手术操作的科室和没有手术操作的科室,分析培训前后数据质量的变化情况。结果手术科室和非手术科室的DRGs总量、CMI值、组数、入组病例数在干预后与干预前相比,均有不同幅度提高(P <0.001),其中非手术科室DRGs总量提高4.96%,CMI值提高2.47%,DRGs组数提高5.35%,入组病例数提高9.16%;手术科室DRGs总量提高17.46%,CMI值提高3.99%,DRGs组数提高10.90%,入组病例数提高18.13%。结论运用PDCA循环法进行病案首页填写的培训对于提高病案首页数据质量、DRGs数据质量是一种行之有效的方法,临床编码员应定期到科室培训。     

病案首页应用中存在的问题及措施简

按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和上海市《关于本市医疗机构使用新版《住院病案首页》的通知（沪卫医政[2012]78号）》的要求,自2013年1月1日起,本院开始使用新版病案首页.就上半年使用过程中,我们对部分病历随机抽样调查,发现病案首页上疾病诊断填写不完整的有18.88％,诊断编码和手术编码空缺的有57.34％,首页其他信息缺失或错误的占14％.病案首页上的内容填写不完整,甚止有误,成了现阶段工作中存在的主要问题.就此,我们提出了提高病案首页书写质量、建立信息共享平台和完善信息导人等措施,来提高病案管理的质量和效率.     

病案首页质量与DRGS实施

DRGs付费标准依据病案首页内容而制订。目前病案首页填写存在着患者信息采集不完整、不准确;主要诊断及出院情况选择错误;手术、操作填写不规范;以及疾病和手术操作分类错误等问题,这些不同程度地影响DRGs付费的正确实施,影响医保部门对医院的合理付费。通过强化医务人员的责任心及质量意识、发挥相关部门的职能监督作用、完善和提高计算机系统的监控力度、健全沟通反馈制度、培养满足病案信息化管理的综合型人才等措施,能实现病案首页的规范填写,积极应对DRGs付费的需要。     

医院病案首页数据质量管理和持续改进

为了提高住院病案首页数据质量,促进精细化、信息化管理,为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据,提高医疗质量,保障医疗安全,近几年来国家卫计委非常重视住院病案首页的填写质量,住院病案首页填写相关要求也已经成为三甲医院评审48个核心条款之一[1]。医院的病案首页属于患者整个住院情况的浓缩,主要包括:(1)患者基本情况;(2)患者的医疗情况特别是诊断情况;(3)患者的住院医疗费用的主要情况。病案首页信息数据的录入是否全面及正确影响医院的医疗信息的可靠性以及准确性,所以医院首页数据质量管理是重中之重。本文通过抽取医院近1年的病案来观察病案首页录入信息所存在的问题,并提出相应的改进措施。     

提高病案首页填写质量体现病案信息利用价值

目的探讨如何提高病案首页填写质量,从而更充分地体现病案信息利用价值。方法对住院病案质量检查工作总结、分析,结合《病案首页填写要求》,对出现的常见问题、影响因素、应对措施进行探讨与分析。结果归纳出病案首页填写的常见问题,总结出影响病案首页填写质量的因素和提高病案首页填写质量的具体措施。结论通过医院管理部门、病案管理人员和临床医师的共同努力,病案首页填写质量一定可以在现有基础上得到更大的提高,更好地体现病案信息的利用价值。     

基于DRGs绩效平台未入组病例原因分析

目的 分析某儿童医院住院病例在DRGs绩效评价平台中未入组原因,提高DRGs入组率.方法 医院2017年1月1日-2019年12月31日间住院病案首页数据经绩效评价平台进行DRGs分组处理,对未入组的每份病例根据平台错误提示与编码规则、诊断书写、病案首页填写等要求进行深入分析,明确未入组原因.结果 共上传住院病案首页数...     

新版住院病案首页质量监测与管理

目的 对某院新版住院病案首页的质量进行监测,分析管理措施的效果.方法 根据该院制定的《新版住院病案首页考核评分表》,对2013年4月～2014年3月全院各病区的出院病案首页进行随机检查并考核,分析病案首页不合格率的变化趋势及存在的问题,及时采取相应的管理措施.结果 从2013年4月～ 2014年3月度病案首页不合格率呈现下降趋势,其中2014年1-3月的不合格率最低,仅6.2％.9000份出院病案首页的缺陷构成情况为：漏填缺陷中构成比最高的为“医师签名”,占16.5％;错填缺陷中构成比最高的为“出院诊断”,占10.8％.结论 通过分析病案首页漏填缺陷及错填缺陷的原因,采取的包括规范病案首页的填写及质控流程、加强培训、充分利用病案管理信息系统等管理措施能显著的提高病案首页的完整性及准确性.     

基于 PDCA 循环理论的病案首页质量控制简

目的 探讨质量管理工具在提高病案首页质量中的作用.方法 采用PDCA循环质量控制理论,针对病案首页某些项目缺失率高的现象,进行根因分析（RCA）,采取对相关人员进行针对性培训,实施缺陷管理,完善HIS系统和病案首页填报项目的关联度等措施,提高病案首页质量.结果 实施改进措施后近一年的病案首页填报数据显示,大部分病案首页填报缺失率降低至零,部分改进效果不明显的项目将纳入下一轮的PDCA质量控制.结论 PDCA循环质量控制理论应用到病案首页填报质量管理中,能大幅提升病案首页的质量.     

某市三级医院住院病案首页质量改进对DRGs绩效评价的影响

目的研究北京市某医院住院病案首页质量,探讨住院病案首页质量改进对DRGs绩效评价的影响。方法收集北京市某区域医疗中心综合三级医院2017年2月1日-2018年1月31日的住院病案首页数据,应用BJ-DRGs分组软件和Epidata软件收集原始数据,通过对医师书写及编码专业培训,将2017年2月1日-7月31日出院病案做为对照组,2017年8月1日-2018年1月31日出院病案做为研究组,分析2组数据对DRGs绩效评价的影响变化,从医疗服务产出、医疗服务效率、医疗服务质量3个维度进行住院医疗绩效评价。结果通过住院病案首页规范管理培训,住院病案首页在入院诊断、主要诊断、手术操作、其他诊断等几个方面填写的错误率明显下降。其中入院诊断错误率从24.00%下降到9.33%;主要诊断错误率从28.00%下降到10.67%;手术操作错误率从5.67%下降到0;其他诊断错误率从89.33%下降到18.67%;改进前后住院病案首页数据比较,DRGs组数从391增加到423;总权重数从5893.12增加到6238.32;CMI值从0.89提升到0.93;低风险组死亡率由0.20%降低为0;时间效率指数从0.89降低到0.82;费用效率指数从0.98下降到0.96,综合分值从1.32上升到1.36。住院病案首页错误率与综合分值呈负相关,相关系数r=-0.991,回归系数b=-1.602,P<0.05。结论住院病案首页质量的提高在一定程度上影响了DRGs的绩效评价,为了客观的评价DRGs绩效,通过对病案首页主要诊断、手术操作等的质控,提升了住院病案首页的质量,使病案首页数据更能客观地评价DRGs绩效。     

公立医院病案首页数据质量缺陷分析及质量控制方法的探讨

目的:通过信息化和管理手段,实现病案首页数据的全流程管理,提高首页数据质量.方法:通过分析2017年1月1日至6月30日的59 691份病案首页信息,找出首页主要缺陷及原因,通过系统改造,建立一套从医生端到病案室的首页质控流程,配合相关管理政策,形成一套完整的首页质控体系.结果:首页数据质量整体提高21.00％,圆满完...     

利用病历质量控制系统对促进病案首页质量提高的探讨

目的：探讨病历质量控制系统在病案首页质量监管中的作用。方法：通过对传统工作流程的改造,利用病历质量控制系统、医生工作站、病案编目系统、数据核查工具Check、图像工作站、检验系统、病理系统等作为一个整体联合起来,实现对病案首页全方位的智能监控与管理,及时发现病案首页填写缺陷,提出修改意见,实现高效的管理。结果：有效提高病案首页的填写质量,超过一半以上的科室实现“零差错”,全院病案首页填写错误率控制在5％以下,首页填写质量大幅提升。     

某新成立三级民营医院病案质量分析

目的 了解该新成立民营医院自2019年9月25日开诊以来住院病案首页填写的质量与内涵质量,并协助临床一线人员更好的完成住院病案首页填写与病历书写的工作.方法 对2019年9月5日-2019年12月31日该院骨科,儿科,康复科,创伤ICU,老年医学科5个科室12个病区出院已归档的住院病案首页进行普查,按缺项、漏项、错填项...     

病案书写规范实例分析

本文以案例分析的方法,针对由于病案首页填写错误、书写不及时、内容缺陷、记录不完整等问题而引起医患纠纷的情况进行分析,并提出规范病案书写;保证病案的完整性;健全病案质控体系等有效措施,从而有效地防范医患纠纷。     

病案首页在线质控及ICD编码构想

若能在病案归档前对病案首页进行质控和ICD编码,则能提前发现首页填写错误并及时通知医师修改,既确保了归档后病案没有修改过的痕迹,也方便了临床医生,还提高了病案管理的工作效率。这一构想完全可以通过现有的医院局域网添加相关程序完成,根据首页项目逻辑关系,设置计算机自动判断填写缺陷,通过医院局域网,实现人机对话在线检查填写缺陷。实现这一构想将改变以往病案首页质控的工作方式,是病案管理工作的一个重大改革。