从病历评审分析我院病历书写现状

目的：了解我院目前病历书写状况，规范病历书写质量评审工作。方法：随机抽取2005年1月至2005年12月的病历共计200份进行院级评审。结果：200份病历中甲级病历24份占评审总数的12％，乙级病历149份占74．5％，丙级病历27份占评审总数的13．5％。结论：进一步完善医疗质量的管理，提高病历记录质量。     

用护理程序分析护理质量及其对策的探索

目的分析护理工作中存在的护理问题并探索其相应的对策。方法随机抽取2007年度综合内科、普外科各50份护理病历，并结合护理部护理查房及护理质量检查的记录，对照护理程序进行综合归纳分析，寻找护理工作中的护理质量问题。结果甲级病历（评分=10分）28份（28％）；乙级病历（9分）62份（62％）；丙级病历（评分≤8分）10份（10％）。10份不合格病历中主要出现的问题体现在：（1）护理评估不全面占30％；（2）护理诊断或护理问题不具体占20％；（3）护理目标不明确占20％；（4）护理措施不重点突出或未全面落实15％；（5）护理评价及效果评价欠客观占15％。结论护理工作中仍存在着护理质量欠差的问题，需要分析其出现的原因并探索相应的对策。     

656份住院病案质量分析

目的为了了解我省各医院的病历书写质量状况。方法通过医院管理年活动,对我省11个地市的二、三级医院进行病案抽查,共抽查了2005年7、8、9月份的住院病案656份,按照《河北省住院病历书写质量评估标准》分析。结果甲级病历576份,占87.80％；乙级病历77份；占11.73％；丙级病历3份,占0.45％。     

护理病历书写缺陷与干预措施

目的 针对护理病历存在的缺陷，探讨干预措施，提高护理病历书写质量，为处理医疗纠纷提供有力的法律依据。方法 随机抽取2007年1月-12月全院住院病历720份，对照《广东省病历书写规范》标准要求和我院制订的《护理病历书写质量检查评分标准》进行质控，对其存在的书写缺陷进行总结、分析。结果 发现248份护理病历存在不同程度的缺陷。占抽查病历总数的34．44％。结论 护理病历质量有待提高。提高护理病历书写质量的重点在于强化护理人员的法律意识。提高护理人员的业务水平，加强护理病历质控力度。     

手术科室运行病历质量缺陷分析

目的分析手术科室运行病历书写存在问题，提高病历质量。方法根据陕西省卫生厅编写的《病历书写规范》标准，随机抽取1460份手术科室运行病历，进行检查，并对存在问题统计分析。结果1460份病历中，缺陷病历235份，占16．1％。结论加强手术科室运行病历书写的质控，保证病历的及时性、真实性和完整性，是提高科室医疗质量和防范医疗纠纷和事故发生的重要举措。     

576份住院病历质量分析

目的 通过对576份住院病历质量分析，以提高其质量。方法 由院专家按省标准进行评判。结果 全院平均甲级率89.24%，乙级率10.76%。存在问题：1.基本格式不规范；2.内在质量有的不高。结论 在查找原因基础上，根据对策和建议，能进一步提高病历的质量。     

CR床边胸片的影像质量分析及改进

目的通过对床边胸片照相质量的分析，提出了对该照片的改进方法。方法对本院2007年1～4月床边胸片930份进行分析总结。结果930份床边胸片中，844份可达到诊断要求，占91％（其中甲级片290份，约31％，乙级片554份，约60％）；86份影响诊断，占9％，为废片。结论床边胸片的影像质量和多种因素有关．必须综合作出判断。     

门诊病历书写质量的统计分析

目的：了解门诊病历书写规范化状况，分析影响门诊病历书写质量的主要因素．方法：依据门诊病历书写质量评价标准，对2000-07／2000—10我院门诊19个临床科室就诊患的病历进行随机抽查评定，应用SPLM软件进行统计分析．结果：730份病历中，甲级病历(评分≥85分)685份(93．84％)，平均得分94．63；科室要求严格、技术职称较高、熟悉病历书写规则的医师，病历书写质量较高．结论：提高病历书写质量应重点加强对初级医生和进修医生的培养训练．     

住院病历质量检查、分析及对策研究

目的对某院住院电子病历进行质量点评,针对病历书写中存在问题,提出改进方案。方法从该院24个临床科室中,以各住院医师为单位,每人抽取2-3份终末病历,全院共抽取200份。根据卫生厅《病历书写规范（2010版）》中的《住院病历质量评价标准》进行点评和分析。结果该院病历质量存在很多问题,甲级病历合格率较三甲医院评审标准还有一定差距。出现问题较多、占比较大的是病案首页和病程记录。结论提高临床医师对病历书写重要性的认识,严把实习、轮转、住院医师的岗前培训,建立健全＂三级＂质控体系,进一步提高病历书写质量。     

住院病人抗生素应用状况调查

（1）目的：调查我院抗生素使用状况与存在问题。（2）方法：从2001年4－10月间我院24个科室的出院病历中，每科室每月随机抽取病历3－5份，对抗生素的应用状况进行回顾性调查。（3）结果：共调查577份病历，抗生素作用率为74．87％，其中单一用药钻50．00％，联合用药占50．00％，不合理用药占13．00％，手术科室抗生素使用率大于非手术科室，一类切口抗生素使用率100％，临床病原菌送检率7％。（4）结论：应加强抗生素合理应用的措施。     

4856份急诊留观病历书写质量分析

目的 分析某三甲医院急诊留观计算机打印病历的质量缺陷,探讨急诊留观病案的现状,为向电子病历过度做好准备.方法 以卫生部病历书写基本规范为标准,对某三甲医院急诊留观2013年1月-2014年4月16个月的病案进行质量分析.结果 4856份急诊留观病案中,缺陷病案1235份,缺陷率25.43％.主要存在问题包括病程记录中使用复制粘贴现象严重,不同上级医师查房记录雷同,占23.08％.另外,医师审签工作滞后,占31.4％,病历归档时间滞后,占21.13％.结论 现阶段急诊留观病案与真正意义上的电子病历还有一段距离,通过开发使用真正意义的急诊留观电子病历系统,.从根本上解决存在的问题,切实提高病案质量.实现病案为临床、科研等方面服务的目的.     

996份缺陷入院记录问题分析及对策

目的通过对住院病案的入院记录部分存在的问题进行分析,制定对策,提高病案质量。方法按照前卫生部颁布的《病案书写基本规范》和北京市卫生局《住院病案（终末）书写质量检查表》,对我院2013年全年996份缺陷入院记录进行统计分析,内容包括一般情况、主诉、现病史、体格检查等12项。结果缺陷入院记录中无医师手工签字占42.37%,确定诊断缺如或不全占40.46%;外科系统缺陷病案明显多于内科。结论通过入院记录专项检查,查找缺陷的根本原因,制定有效措施,持续改进病案质量。     

内科住院病案书写质量调查分析

目的 针对内科住院病历书写中存在的问题进行调查与分析,提出改进的策略.方法 按照2010年3月卫生部颁布的《病历书写基本规范》和《住院病案（终末）书写质量检查表》对其进行终末病案质控,并根据调查结果进行分析.结果 2014年1月～3月和2013年1月～3月我院内科住院病案分别为1992份和1721份,甲级病案率分别为94.2％和87.8％,发现缺陷病案1029份,占28.7％.结论 2014年1月～3月和2013年1月～3月相比,我院内科病房住院病案甲级病案率有所提高.院领导应加强对病案质量的重视,认真落实三级医师责任制,统一标准、规范培训,加强病案质量控制管理以及全院医务人员的法律意识,从而促进内科住院病历书写质量及医疗质量的提高.     

1405份终末质控病案缺陷分析与对策

目的调查了解住院病历书写中存在和出现的问题,以便及时整改,确保病历书写质量。方法按照山西省病历质量评分标准,自制住院病历质量检控表,对2009年度所有出院病案进行终末质控,并对缺陷项目进行统计。结果共调查本院2009年度出院病案1405份,病案甲级率为97.96%,乙级率为2.07%,发现病历缺陷2538项。结论提高病历书写质量,要注重医师临床思维的培养和提高上级医师的管理水平;应加强病案环节质量控制,以利于病案书写质量的提高。     

7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策

目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.     

品管圈在危重症患者护理病历质量控制中的应用效果

目的探讨品管圈活动在危重症患者护理病历质量控制中的应用效果。方法成立品管圈活动小组,以＂提高危重症患者护理病历质量＂为主题,对影响危重症患者护理病历质量进行归因分析,制定目标,实施整改措施和评价品管圈活动成果等。结果开展品管圈活动后,危重症患者甲级护理病历高于实施前（P〈0.01）,乙级护理病历和丙级护理病历均低于实施前（P〈0.01）,护士护理病历质控满意率由92.2%提高到97.8%（P〈0.01）。结论品管圈活动在提高危重症患者护理病历质量中效果明显。     

484份死亡病案中危重患者护理记录缺陷分析与对策

目的通过分析死亡病案中危重患者护理记录单存在的缺陷,探讨改进对策。方法对2012年484份死亡病案中危重患者护理记录进行终末质量检查。结果危重患者护理记录中主要缺陷为:护士对主观、客观的概念与判断有混淆(37.6%);病情描述不准确,记录不及时,缺乏连续性(29.7%);抄袭医师的病程记录或医护记录不一致(21.6%);忽视对患者的整体评估等(11.1%)。结论护理管理者应重视和加强危重患者护理记录的检查与质控,注重专科业务素质的培养,规范危重患者记录的书写与培训,以提高护理记录书写质量。     

3000份运行病历缺陷分析

目的通过运行病历质量监控,提高病案书写质量。方法对3000份运行病历进行质量监控并对存在的缺陷进行统计分析。结果缺陷病案1134份,其中缺陷项目共3360项,平均1.12项/份。结论运行病历是病案质量监控的关键,要把病历缺陷消灭在萌芽状态,才是保证终末病案质量的有效措施。     

品管圈方法对藏区县级医院甲级病案率的影响

目的评估品管圈在提高藏区县级医院住院病案甲级率中的应用效果。方法2018年1月30日-2018年7月31日期间某院成立提高住院病案甲级率为活动主题品管圈组。前期圈员们通过现况调查收集数据,利用检查表及柏拉图、鱼骨图等手段解析住院病案低甲级率的改善重点及要因。后续按照对策拟定并采取有效的措施进行持续质量改进。结果前期检查发现入院记录书写不规范和三级查房记录不规范是住院病案主要缺陷,并得出住院病案甲级率低的诸多要因。通过持续质量改进,后期检查显示入院记录和三级查房记录的不规范缺点数由活动前的132项下降到活动后的67项,同时甲级病案率由活动前的69.70%提升到活动后的90.95%。结论应用品管圈进行持续改进,可有效地提高藏区县级医院住院甲级病案率。     

1728份手术科室病案的缺陷分析与对策

目的探讨手术科室缺陷病案的原因,提出整改措施。方法以病历书写规范为标准,对随机抽查的1728份病案的缺陷进行统计分析。结果在1728份病案中,甲级病案率为97%,乙级病案率为3%;缺陷病案1312份,占75.9%;缺陷项目共1522项。结论加强各级医生对病案书写的责任感和质量意识,强化病案的实时监控与考核,严格病案质量三级把关（出科关、入库关、实时监控关）,确保病案质量持续性改进,减少医疗纠纷和事故。