325例以症状或体征作为主要诊断编码的分析

目的探讨主要诊断编码的选择,提高疾病分类的质量。方法回顾性调查我院2008年1月至2010年6月325例以症状或体征为主要诊断编码的病案。结果诊断作出之前病人已出院、转院、死亡220例,占67.69%,病因明确医师以症状、体征作为主要诊断,而编码员仍依赖病案首页的诊断分类编码100例,占30.77%,编码员未详细查阅病案资料导致编码错误5例,占1.54%。结论编码员仅依赖医生主要诊断的填写进行编码是导致错误的主要原因,应加强临床医师ICD知识的培训、建立健全编码员管理制度,以保证编码的准确性。     

某院乳腺癌的编码质量分析

目的 分析某院乳腺癌的诊断编码及手术编码的质量,总结分析错误原因,进而提高乳腺癌编码准确率。方法 检索某院2016年1月1日-2020年12月31日主要诊断为乳腺癌的住院病案1250份,由高年资专业病案质控医师1名及从事编码工作10年以上的资深编码员2名,根据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》2016版和国际疾病分类ICD-10和ICD-9-CM-3的编码规则,核查住院病案首页填写及编码质量,对编码进行审核,统计错误类型,分析错误原因。结果 检索出以乳腺癌作为主要诊断的住院病案共1250份,经核查编码错误病案182份,其中诊断部位编码错误95份,形态学编码错误64份,手术编码错误23份。住院病案首页的编码错误率为14.56%。结论 临床医师书写病历时应注意写明乳腺癌具体发病部位,具体病理分型及手术方式,编码员应仔细阅读病案,熟悉乳腺癌的组织学分类以及常用手术术式,加强对临床知识和编码知识的学习,根据病理结果,提高编码准确率。     

406份骨科病案主要诊断缺陷情况分析

目的 探究骨科住院病案首页中主要诊断存在的问题,并提出针对性的建议。方法 抽取2022年3月1日-2022年5月31日406份骨科出院患者病案为研究对象,2名病案编码员和2名质控医师根据2016《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》中主要诊断选择基本原则及ICD-10编码规则,初步筛选出主要诊断缺陷病案,通过与临床医师讨论确认后统计汇总到Excel表中,并对部分案例进行分析。结果406份骨科住院病案首页中,共发现84份(20.7%)病案主要诊断错误,其中主要诊断选择错误44份,主要诊断编码错误40份,主要诊断选择错误原因主要为主要诊断笼统、未选择病因作为主要诊断、主要诊断与病理诊断不符合、手术后并发症作为主要诊断及无效主要诊断;主要诊断编码错误原因主要为未合并编码、编码笼统、诊断编码与病理诊断不符合。结论 骨科主要诊断选择准确性较低,建议通过加强临床医师主要诊断及相关ICD知识培训、完善编码员和临床医师有效沟通机制、提高编码员专业技术水平等措施来提高骨科主要诊断选择及编码准确率。     

基于ADRG入组的妇科主要手术操作分类缺陷分析

目的 分析某院妇科ADRG入组误差ICD分类中的问题,提高住院病案首页数据质量。方法 根据四川省DRGs评价管理系统反馈的2020年1月1日-2022年12月31日某院妇科4683位出院患者的分组明细,共23个专科ADRG,各ADRG组随机抽取50例,合计1150份病案进行回顾性分析。检查住院病案首页主要诊断、主要手术操作分类及ADRG入组的准确性,修正错误的ICD编码,核对修正前后的ADRG入组差异,分析致ADRG入组误差的ICD分类缺陷问题,对缺陷问题基于Excel 2017进行数据整理、分类和筛选、比对,并分析分类缺陷的原因。结果 通过自查自纠发现107份病案ADRG入组有误,无主要诊断分类缺陷,DRGs分组方案缺陷21份,而主要手术操作分类缺陷86份,占总缺陷病案80.37%。主要手术操作分类缺陷包括：临床医师漏填主要手术14份,名称填写不规范31份,主要手术操作选择错误23份;编码员漏编码5份,编码员错误编码13份。结论 妇科ADRG入组误差主因是主要手术操作分类缺陷所致,包括临床医师住院病案首页填写错误和编码员专业技能问题。应持续开展住院病案首页专项质控,加强临床医师病案信...     

3725份肝癌病人编码准确性分析

目的：分析肝癌病历错误编码,找出原因,提出对策。提高肝癌编码的准确率。方法调取我院两年肝癌病人主诊断编码,按照ICD-10编码原则和复阅病案找出编码错误原因,并对其进行统计分析。结果编码员对肝癌分型概念的混淆是造成编码错误的主要原因,同时编码员阅读病案不认真、临床医生诊断不够详细也是导致编码错误的原因。结论不断提高编码员病理知识,分清部位与形态学编码之间的关系,加强临床医师对国际疾病分类相关知识的了解。     

某市2021年住院病案首页主要诊断缺陷情况分析

目的 分析主要诊断出现错误的情况,规范主要诊断选择,提高住院病案首页质量。方法 采用回顾性调查分析,由该市病案质控中心专家组成员,抽查该市19家三级公立医疗机构2021年住院病案首页,每家医疗机构随机抽取6月1日当日出院病案30份,合计570份,对存在缺陷的住院病案首页进行问题分类,利用卡方检验进行统计分析。结果 570份住院病案首页的主要诊断合格率70.35%,其中主要诊断缺陷情况主要集中在呼吸内科、肿瘤内科及消化内科;主要诊断选择错误151份,错误率为26.49%,其中由于未选择正确的疾病发展阶段作为主要诊断而导致的错误最多,错误率为10.18%;主要诊断编码错误37份,错误率为6.49%,其中由于该合并编码的疾病未合并编码而导致错误的情况最多,错误率为3.33%;主要诊断选择错误是该市住院病案首页主要诊断缺陷的主要因素(P<0.05)。结论 该市三级以上公立医疗机构对住院病案首页主要诊断选择相关知识欠缺,对主要诊断选择原则掌握不充分;编码员对于ICD合并编码相关知识掌握情况不佳;部分内科科室主要诊断错误率较高;应当加强临床医师及编码员针对主要诊断选择相关知识培训工作、组织编...     

癫痫ICD-10编码质量分析

目的 分析住院病案首页中癫痫编码现状,提出相应措施提升编码质量。方法 在某三级医院住院病案首页管理系统中以主要诊断编码包含癫痫G40和癫痫持续状态G41为检索条件,筛选2020年1月1日至2020年12月31日神经内、外科出院病案,由神经科医师参考临床诊疗指南癫痫分册及2017版国际抗癫痫联盟(International League Against Epilepsy, ILAE)癫痫分类作为癫痫诊断和分类的标准,与资深编码员共同对编码进行核查,回顾性分析癫痫编码情况。结果 审核的456份癫痫病案中,错误编码共计131份,错误率为28.73%。其中19份类目编码错误,错误率为4.17%;112份亚目编码错误,错误率为24.56%。残余类目G40.9的错误构成比最高。总结存在的编码缺陷类型为主要诊断选择错误、癫痫类型编码错误以及存在大量残余类目编码。结论 癫痫类目编码错误率不高,但亚目编码错误率较高,主要由于编码员对临床的癫痫类型分类不够了解。加强编码员临床知识的培训,规范临床医师的诊断书写习惯,借助结构化的电子病历诊断模板,以提高编码质量。     

产科3430份住院病案首页编码质量对DRG分组的影响

目的通过分析某综合医院产科住院病案DRG分组情况及编码缺陷,提高入组准确性。方法收集2016年1月1日-2018年12月31日出院的产科住院病案共3430份,病案疾病分类人员以问题为导向进行病案编码质量监控,对存在缺陷的编码进行修正后重新入组汇总分析。结果产科住院病案首页主要诊断和主要手术错误628份,占病案总数的18.3%,问题集中在软产道裂伤诊断相关操作漏编码,占问题病案94.27%。修正后MDC和DRG组数减少,入MDCO组病例数增加21份,整体覆盖率由原来99.07%上升至99.68%。结论住院病案首页疾病编码缺陷对DRG入组产生不同程度的影响,导致分组结果与实际诊疗行为产生偏差。应提高医生病案首页填写的重视度,加强编码员ICD分类规则的学习,提升医院信息化水平,共同保障DRG入组的准确性。     

296例剖腹产病案主要情况选择分析

我院从2002年开始应用ICD-10疾病分类,医生习惯于根据疾病的发展顺序来填写主要诊断,而编码员要根据ICD-10和卫生部规定对主要情况进行选择分类编码,现以剖腹产病案为例进行分析:     

某医院2018年住院病案首页诊断编码缺陷分析

目的:分析某三甲医院住院病案首页诊断编码的缺陷,并针对存在的问题提出解决对策。方法:将ICD-10编码规则写到计算机程序,利用它审查该院2018年1—12月住院病案首页,将结果按编码错误原因和临床专业归类,统计分析各类所占比例。结果:使用编码审核软件对2018年1—12月所有的出院病案进行审核分析,有问题出院病案共计为23 718例次,将前十个突出问题和前十个存在问题较多的临床专业给予列表展示。结论:通过加强对医生、编码员的培训,编码员使用病案审核软件,增强病案首页诊断、手术等各字段间的逻辑校验,可以解决审查中所发现的诸多问题,从而提高该院住院病案首页诊断的填写质量。     

流产结局的妊娠疾病和操作编码分析

目的 回顾性调查我院编码为O00-O08出院病案的疾病和操作编码质量.方法 运用病案统计系统综合查询功能,检索得到2013年编码为O00-O08出院病案,随机抽取500份逐份核查.结果 错误编码210份,误码率42％,其中操作栏“双侧输卵管结扎术”,应为66.32,结果60例全部错误编码为66.39,误码率为100％,清宫术69.52共56例有40例编成69.02,误码率为71.4％,而疾病编码中因未正确使用共用亚目的误码率达96.15％,其次为异位妊娠分类轴心未体现、葡萄胎形态码未正确使用、忽略O00-O08类目不包括内容、及主要诊断与主要操作选择错误等.结论 病案编码人员应有高度的责任感和质量意识,加强ICD-10及ICD-9-CM-3编码专业知识的学习与运用,要养成查阅病案相关记录和辅助检查的习 惯,必要时与临床医生沟通,力求准确编码,提高病案管理水平.     

浅谈易被忽略的“另编码”

目的 分析漏编“另编码”的因素,加强手术操作编码的完整和准确.方法 通过计算机检索2012年-2013年1万份手术病案,详细了解主要手术操作的情况,根据手术分类编码原则校对编码.结果 1万份病案中,手术操作遗漏“另编码”的有2100份,占检查份数的21％.其中：由于过分依赖编码库造成漏编码1071例,占51％;培训不到位造成漏编码672例,占32％;手术记录不完整造成漏编码357例,占17％.结论 编码员在编码时不仅应仔细阅读病历,还必须掌握手术编码分类原则及相关的医学知识,提高编码准确性,减少“另编码”的漏编.     

疾病和死亡外因编码存在的问题分析

目的 对病案首页中“损伤、中毒的外部原因”填写与编码存在的问题进行分析,探寻提高其准确性的有效措施.方法 回顾性分析某院近3年病案首页中“损伤、中毒的外部原因”填写信息与编码情况,对存在的问题进行汇总分析.结果 临床医生未填写“损伤、中毒的外部原因”的为259份,占缺陷病案的2.3％,不规范填写2053份,占缺陷病案18.3％,编码员遗漏编码321份,占缺陷病案2.9％,分类编码不准确1632份,占缺陷病案14.5％.结论 加强对临床医生和编码人员ICD相关知识的培训,增强质量意识,提高责任心,并加大质控力度,方可提高疾病和死亡外因编码的准确性.     

2236份住院病案首页填写缺陷分析与对策

目的分析病案首页填写缺陷,提出改进措施。方法根据前卫生部《病案首页部分项目填写说明》的要求,制作《病案首页质量检查评分表》,抽查我院2014年1月至2月份出院病案中病案首页2236份,对病案首页填写缺陷情况进行分析。结果病案首页填写无缺陷率49.41%（1105/2236）、缺陷率50.58%（1131/2236）;病案首页合格率为94.49%（2113/2236）;不合格率为5.50%（123/2236）;病案首页信息缺项错项和书写不规范问题较多。结论病案首页质量问题堪忧,应采取多种方法加强临床医生对2011版病案首页填写要求等相关知识培训学习,加强编码员对编码的审核作用,提高病案首页质量,确保医疗信息统计的准确性和真实性。     

心血管外科疾病诊断及手术操作编码的情况分析

目的 分析核查我院心血管外科疾病诊断及手术操作编码情况.方法 随机抽查我院2010年1月至2013年12月心外科收治的122份出院病案,回顾性分析病案首页疾病诊断及手术操作的编码情况.结果 疾病诊断方面：主要诊断选择错误6例,错误率为4.9％;疾病编码错误2例,错误率为1.6％;符合Z53编码18例,遗漏率为100％.手术操作方面：手术编码错误8例,错误率为6.5％;手术操作编码漏报12例,错误率为9.8％.结论 做到准确编码,一方面加强临床医师ICD编码知识的培训,医师对疾病诊断和手术操作名称正确、规范书写;一方面编码员必须学习相应专科的医学知识,要养成认真阅读病案的好习惯,积极与临床医师沟通,认真执行ICD编码原则,才能保证编码的准确率.     

病案首页疾病诊断缺陷分析

目的 调查病案首页疾病诊断存在缺陷,以提高疾病诊断规范性,保障疾病诊断相关分组（DRGs）系统顺利实施.方法 专业病案人员对某三甲医院2012年8月2日至8月8日所有出院病案进行调研分析,根据北京市卫生局京卫医字[2007]17号《关于规范住院病案首页填报工作的通知》的相关要求,找出临床疾病诊断书写中的缺陷.结果 共调研916份出院病案,存在书写缺陷主要为主要诊断错误,诊断名称不规范,漏诊及手术及操作错误.其错误的原因：其一是DRGs对于诊断书写有自己的规定和特点,医生还没有深入了解,造成主要诊断选择等问题存在;其二是医师填写不认真,没有统一的书写规范.结论 应该采取规范临床诊断和加强DRGs的宣讲等措施,可以使DRGs更客观对医院管理和医疗质量进行评价.     

2475份病案首页中主要诊断选择错误分析及对策

目的 对病案首页中主要诊断选择中存在的问题进行分析,探寻提高其正确率的有效措施.方法 收集出院病案首页2475份,按照ICD-10编码原则,分析主要诊断的选择与书写情况,对出现的错误进行汇总分析.结果 存在主要诊断选择错误439份,以恶性肿瘤疾病、妇科系统疾病、心血管疾病、血液恶性疾病位居前4位,4者共占73.7%.结论 加强临床医师对国际疾病分类相关知识的了解,提高编码员对临床诊断的分类能力,加大质控医师对主要诊断的质控,才能提高主要诊断选择正确率,确保信息统计的可靠性.     

7140份终末病历质量缺陷分析及管理对策

目的 对终末病历存在的缺陷分析,提出相应对策以提高病历书写质量.方法 根据卫生部的《病历书写基本规范》为标准,和《内蒙古自治区三级综合医院评审手册》中的《住院病历书写质量检查表》,对2013年第四季度7140份终末病历进行质量检查、分析,找出缺陷,制定计划并反馈给科室.结果 7140份终末病历中,缺陷病历共4230份,临床医生过度依赖电子病历模版,粘贴是病历质量缺陷的主要问题.结论 加强病历书写规范化培训,严格重视电子病历的规范化管理,加大病历书写质量的奖罚制度,以提高病案内涵质量.     

某三甲医院国际疾病分类编码的质量分析

目的 依照国际疾病分类ICD-10的编码原则对病案首页疾病诊断的编码进行质量分析,以提高编码的准确性.方法 对近2011年-2012年出院的108363份病案进行随机抽样,得到病案4335份,对疾病编码进行逐一核查.结果 4335份病案中有261份存在编码错误,按病案份数计算的错误率为6.0%.结论 编码人员应加强医学知识和国际疾病分类ICD-10相关知识的学习,不断拓宽广度与深度,增强其工作的责任心,提高疾病编码的准确性.     

病案首页应用中存在的问题及措施简

按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和上海市《关于本市医疗机构使用新版《住院病案首页》的通知（沪卫医政[2012]78号）》的要求,自2013年1月1日起,本院开始使用新版病案首页.就上半年使用过程中,我们对部分病历随机抽样调查,发现病案首页上疾病诊断填写不完整的有18.88％,诊断编码和手术编码空缺的有57.34％,首页其他信息缺失或错误的占14％.病案首页上的内容填写不完整,甚止有误,成了现阶段工作中存在的主要问题.就此,我们提出了提高病案首页书写质量、建立信息共享平台和完善信息导人等措施,来提高病案管理的质量和效率.