Dynamic fixation's contribution to the treatment of spinal disease by the posterior approach

Résumé pas dans certains cas. Elles doivent nous faire garder à l'esprit que le recours à l'instrumentation n'est qu'un moyen, la greffe constituant le but principal de l'ostéosynthèse. Bien que pouvant apparaître comme un renoncement au concept de souplesse du Twinflex, le renforcement par tiges de 4 mm peut être très utile. Il permet la rigidification d'un segment de façon ponctuelle préservant ainsi la souplesse du reste du montage (fig. 10a-d). Dans le cas d'un montage incluant la totalité du rachis lombaire et prenant les deux charnières lombosacrées et dorsolombaires, il renforce la fixation en bas, sur le sacrum.D'autre part, la prise des vis sacrées dans la corticale antérieure est certainement un facteur de prévention des démontages sacrés. Un autre procédé pour tenter de mieux faire tenir les vis, en particulier chez les patients ostéoporotiques, pourrait résider dans l'utilisation des ciments réhabitables. Dans les montages courts comme le spondylolisthésis il y a un risque d'hypersollicitation des vis en flexion et cisaillement. Il convient d'envisager une augmentation de la rigidité en utilisant des tiges de 4 mm ou en étendant le montage en longeur. Pseudarthrose: le signe est-il la fracture du matériel? Il est important de pouvoir réaliser le diagnostic d'une pseudarthrose, afin d'en déduire les bonnes décisions, et notamment celles d'une reprise chirurgicale. Bien que les reconstructions scanner aujourd'hui disponibles procurent des images de grande qualité (fig. 12), elles semblent moins adaptées à l'évaluation de la greffe qu'à la vérification de la bonne position des vis (fig. 13) et l'on préférera réaliser une scintigraphie ou des clichés dynamiques lorsqu'une pseudarthrose est suspectée. Dans quelques cas, la pseudarthrose est tolérée. Un des avantages des systèmes à faible encombrement comme le Twinflex est la moindre gène occasionnée qui joue certainement un rôle dans l'absence de douleur. Il est à noter que dans la majorité des cas de reprise et quelque soit le matériel cassé ou démonté une pseudarthrose est mise en évidence.Le taux de pseudarthrose est particulièrement faible à ce jour, avec le Twinflex, où le recul est de cinq ans : il s'élève à 2,5% des cas. Dégradation des étages adjacents: rôle de la discographie dans la détection des pathologies discales associées en préopératoire. Pour s'efforcer de prévenir la dégradation des étages adjacents, il est important en préopératoire immédiat d'observer l'état du disque susjacent à la zone que l'on a prévu d'arthrodéser. Devant la difficulté de l'appréciation de la deshydratation discale en IRM, on peut se demander si la discographie ne serait pas préférable dans la détection des pathologies discales. S'il convient donc d'être préventif en traitant éventuellement le disque susjacent, le facteur essentiel de réussite reste une indication opératoire réfléchie prenant en compte tous les éléments pathologiques radiocliniques du patient dès le départ.La demière partie de cette réunion s'est intéressée à la matériovigilance et aux nouvelles règles administratives qui sont apparues. Ce chapitre peut paraître, par certains points, rébarbatif, mais la réglementation édictée récemment, fait partie des nos préoccupations quotidiennes. Matériovigilance : nouvelles directives. La réglementation nationale en matière de matériovigilance, imposée par la législation européenne (directive 9342 relative aux dispositifs médicaux), a récemment fait l'objet de nouvelles précisions qui concernent directement les fabricants et utilisateurs de dispositifs médicaux (décret d'application de janvier 1996). L'apparition de correspondants de matériovigilance, à l'échelon local des établissements de soins et des fabricants, implique le signalement obligatoire auprès du Ministère de la Santé des incidents ou risques d'incidents pouvant avoir une conséquence grave sur la santé du patient, de l'utilisateur ou d'un tiers.S'il semble nécessaire d'attendre les premières procédures pour qu'une jurisprudence s'installe et éclaire l'application pratique de ces nouvelles directives, on peut se demander s'il ne serait pas utile de mettre en place une structure de réflexion constructive entre chirurgiens concepteurs et biomécaniciens afin de donner au chirurgien les moyens de documenter le bienfait apporté au malade par l'implantation du matériel et de quantifier le niveau de risque qui lui paraît acceptable. Conclusion. Il ne s'agit pas de considérer que le Twinflex va permettre de traiter toutes les pathologies, mais il est toutefois raisonnable de reconnaître au Twinflex des capacités d'adaptation au chirurgien, au patient et à la pathologie certaines des conclusions formulées durant cette réunion s'appliquant d'ailleurs à tous les types d'ostéosynthèse rachidienne.     

Clinical aspects and therapy of early gastric cancer

In the last 10 years, 130 patients with early gastric carcinoma were operated on at the Surgical University Clinic of Erlangen. The ulcerous type was the most frequent (85%) and had the best prognosis with a 5-year survival rate of 87% excluding operative mortality, and 100% when agecorrected.

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Résumé Le cancer gastrique précoce est défini par un carcinome dont la localisation est limitée à la muqueuse et la sous muqueuse. En fonction de cette définition on peut considérer 2 types de carcinome le cancer muqueux et le cancer sous muqueux. L'existence ou non de métastases ganglionnaires n'est pas à prendre en considération dans la définition.Les progrès les plus marqués dans la détection du cancer de l'estomac ont été faits au Japon depuis 1960. Dès maintenant, près de 30% de tous les malades qui présentènt un cancer de l'estomac sont traités à un stade précoce dans ce pays.Cependant, en Europe, des progrès ont été également atteints. Avant la pratique de l'endoscopie le taux des cancers traités à un stade précoce était inférieur à 3%. Depuis lors il s'est élevé à 6% dans la plupart des pays européens et a même atteint 16% dans notre formation hospitalière.Le diagnostic de cancer précoce est établi le plus souvent par endoscopie. Le taux de fiabilité de la gastroscopie est d'environ 92% (Rösch) et atteint même 98% lorsque l'endoscopie est compétée par la biopsie. En raison du fait que le cancer de l'estomac est multifocal dans plus de 10%, l'endoscopiste doit systématiquement rechercher une seconde ou une troisième localisation au niveau de la totalité de l'estomac. Pour établir fermement le diagnostic de cancer en présence d'une ulcération, de multiples prélèvements doivent être effectués aussi bien au niveau du fond que des bords de l'ulcération. Les lésions ulcéreuses malignes pouvant régresser de temps en temps et même cicatrisées les prélèvements doivent être faits en présence de lésions cicatricielles. Lorsque les lésions revêtent un type polypöide, une large excision est nécessaire pour établir le diagnostic. Dans quelques cas choisie, elle représente une méthode thérapeutique.

     

Antibiotic prophylaxis in “clean” surgical procedures

The incidence of infection for clean surgical procedures should be less than 2%. The majority of infections are exogenous from Staphylococcus aureus.These exogenous sources of bacteria include the ward, the theater environment, medical personnel, bed linen, and other infected patients. Endogenous infections may arise from the patient's own nose and skin; and although the majority of bacteria are staphylococcal, gram-negative intestinal bacteria may colonize the skin around the perineum and are, therefore, important pathogens in hip replacement and aortobifemoral grafts. Methods of reducing exogenous infection include theater discipline, ultra clean air, surgical scrub, and isolating infected patients on the ward. Endogenous infections may be minimized by avoiding prolonged preoperative hospital stay, careful shaving only around the incision, and skin preparation with iodophors or chlorhexidine in alcohol. There is no place for antibiotic prophylaxis in clean surgical operations, provided the patient has a normal defense mechanism and provided a foreign body is not being implanted into bone or the circulation. Because of the morbidity and potential mortality of infected implants, antibiotics should be used in clean prosthetic surgery.

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Résumé Le taux d'infection chirurgicale ne soit pas dépasser 2% lorsqu'il s'agit d'interventions dites aseptiques. La cause la plus fréquente en est lestaphylococcus aureus. Les sources exogènes de l'infection se situent au niveau des salles d'hospitalisation des annexes du bloc opératoire, du personnel médical, du linge et des malades déjà infectés. Les sources endogènes sont représentées par la peau et les orifices naturels du patient lui même. Bien que dans la majorité des cas le staphylocoque soit en cause des germes grams négatifs situés au niveau de la région périnéale peuvent être à l'origine de l'infection chirurgicale, en particulier lors des arthroplasties de la hanche et des greffes aortobifémorales.Pour réduire l'infection de cause exogène il convient d'observer une stricte discipline au niveau du bloc opératoire, de disposer d'air absolument pur, de respecter les règles d'asepsie avec rigueur et d'isoler tous les malades infectés. L'infection d'origine endogène peut être réduite en écourtant le séjour du malade à l'Hôpital avant l'intervention, en rasant soigneusement les téguments au niveau de la zone opératoire, en préparant la peau avec des solutions antiseptiques (solutés alcooliques d'iodophores ou de chlorexidine).Il est inutile de donner des antibiotiques à titre préventif dès lors que l'intervention à entreprendre est considérée comme aseptique, que le malade en bon état général possède un bon système de défense, et que l'opération ne consiste pas en la pose d'une prothèse au niveau de la coxofémorale ou d'un greffon aorto-bi-iliaque.

     

A method of valvuloplastic esophagogastrostomy to prevent reflux after proximal gastrectomy

This is a report of our new method of valvuloplastic esophagogastrostomy for the prevention of postoperative reflux esophagitis, and the clinical results in 10 patients. After proximal resection of the stomach, the medial side of the cut end of the gastric remnant is closed in the usual fashion. The mucosal layer of the lateral side of the gastric remnant is partially closed, but the seromuscular layers are left open. The esophagus is anastomosed to the gastric remnant mucosa, which is inverted so as to form a mucosal valve. The seromuscular layers of the gastric remnant are then wrapped around the distal esophagus, similar to a Nissen fundoplication, so as to create an artificial fundus. The intragastric esophageal wall facing the fundus acts as a long oneway flap valve to prevent reflux. The 10 patients who have undergone valvuloplastic esophagogastrostomy have remained free of postoperative complications due to reflux. X-ray fluoroscopy and esophagoscopy done at the time of discharge from the hospital revealed no evidence of reflux or esophagitis. Withdrawal pH studies performed in 5 of the patients showed a sharp rise in pH starting at the site of the anastomosis. Withdrawal intraluminal pressure studies performed in 7 patients showed a high pressure zone with a mean pressure of 11.3 mm Hg and a mean length of 4.0 cm. These results indicate that the new method of esophagogastrostomy effectively prevented postoperative reflux esophagitis after conventional methods of proximal gastric resection.

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Résumé Nous présentons les résultats obtenus, chez 10 malades, par notre nouvelle technique d'oesogastrostomie avec valvuloplastie pur la prévention de l'oesophagite par reflux postopératoire. Après résection de la partie proximale de l'estomac, la partie interne de la tranche de section gastrique est suturée de la manière habituelle. La muqueuse de la partie externe est partiellement fermée, mais la séromusculeuse est laissée ouverte. L'oesophage est anastomosé à la muqueuse du moignon gastrique, et cette suture est invaginée pour former la valve muqueuse. La couche séromusculaire vient ensuite entourer l'oesophage distal, comme dans une fundoplicature à la Nissen, pour former une nouvelle poche à air. La paroi oesophagienne, en position intragastrique dans la nouvelle poche à air, forme une longue valve unidirectionnelle qui s'oppose au reflux. Les 10 malades qui ont subi cette oesogastrostomie avec valvuloplastie n'ont présenté aucune complication attribuable au reflux. Les examens radiologiques et endoscopiques au moment de la sortie n'ont montré ni reflux, ni oesophagite. Chez 5 malades, des mesures de pH faites de long de l'anastomose et de la valve révèlent une brusque élévation de pH au moment où l'électrode atteint le niveau de la suture. Chez 7 malades, des mesures de pression au même endroit montrent une zone de pression élevée (en moyenne 11.3 mm Hg sur une hauteur moyenne de 4.0 cm). Ces résultats indiquent que cette nouvelle technique d'oesogastrostomie est efficace dans la prévention de l'oesophagite par reflux après gastrectomie proximale conventionnelle.

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Presented at the XXVIIth Congress of the Société Internationale de Chirurgie, Kyoto, Japan, September 3–8, 1977.     

Load cell analysis following silastic arthroplasty of the hallux

Summary The first metatarsophalangeal joint was replaced by a flexible silastic hinge prosthesis in 33 joints of 25 patients. Most patients were pleased with the operation but one third had some discomfort under the second and third metatarsal heads.We used a computer linked load cell matrix to analyse the forces under these feet during normal walking.After silastic arthroplasty there was a rise of 65% in peak load under the second and third metatarsal heads compared with that found in the opposite feet which had not undergone operation (P<0.001). This was associated with a fall in peak load under the hallux of 43% (P<0.03) compared to normal and a less significant fall averaging 23% in the peak pressure experienced under the first metatarsal head.There was a rise in peak heel loading and a reduction in the normal pronation which occurs during the stance phase of walking.

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Résumé La première articulation métatarsophalangienne a été remplacée par une prothèse en silastic dans 33 cas sur 25 patients. La plupart des opérés ont été satisfaits des résultats bien qu'un tiers se plaignent de quelques douleurs sous les deuxièmes et troisièmes têtes métatarsiennes.Nous avons étudié ce problème à l'aide de capteurs de pression reliés à un ordinateur afin d'avoir une mesure dynamique des charges que supporte la plante du pied pendant la marche.Après remplacement par prothèse en silastic de l'articulation MP du premier orteil la charge maxima sous le premier rayon est diminuée de 23% par rapport à la normale au niveau de l'articulation et de 43% (p<0,03) au niveau du premier orteil. Il y a par contre une augmentation de 65% des pressions sous les têtes des deuxièmes et troisièmes métatarsiens par rapport à un pied non opéré (p<0,001).Ces modifications s'associent à une augmentation des pressions maximales au niveau du talon et à une perte de la pronation normale du pied pendant la phase d'appui.

     

Measurement of duodenogastric reflux with99mTc-HIDA in duodenal ulcer patients

There are contradictory reports as to whether the pylorus plays an important role in preventing duodenogastric reflux. In the present study we measured bile reflux under fasting conditions, employing a new radionuclide method which was modified for easy and standardized use. Intravenously administered^99mTc-HIDA (0.1 mCi) is detected in gastric juice aspirated during routine gastric secretion analysis. In order to prove that the radioactivity in the aspirate comes from reflux, in preliminary intraoperative experiments we clamped the antrum and measured the intraluminal activity. Only a very low amount of free activity was found. We found the same result in 3 Heidenhain pouch dogs. We then studied the bile regurgitation in 60 patients with duodenal ulcer disease and in 30 patients operated on for duodenal ulcers (selective proximal vagotomy with pyloroplasty). Preoperatively, we found bile reflux in 66% of the patients. There was a distinct difference between active and chronic ulcers. In the florid state, 76% of our patients had bile reflux as compared to 58% in the chronic state. After pyloric surgery, with a pyloroplasty appropriate to form and function, bile reflux was not increased. Our conclusion is that the pylorus seems to have no important reflux-preventing properties.

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Résumé Le rÔle du pylore dans la prévention du reflux de la bile du duodénum dans l'estomac reste discuté. Dans cette études nous avons mesuré le reflux biliaire dans l'estomac chez le sujet à jeun en ayant recours à un radio isotope marqué modifié de faÇon à l'employer facilement et selon une technique standard. Le Tc 99 m HIDA (0, 1mCi) injecté par voie intra-veineuse a été dosé au niveau du liquide d'aspiration gastrique. Pour prouver que la radioactivité au niveau du liquide gastrique est le résultat du reflux nous l'avons dosé l'antre étant clampé: nous avons constaté alors que l'activité était faible; puis après levée du clamp.L'étude a été menée chez 3 chiens qui présentaient une poche de Heidenhain, 60 sujets qui étaient atteints d'un ulcère et 30 patients qui avaient été opérés pour un ulcère duodénal par vagotomie proximale et pyloroplastie.En pré-opératoire nous avons constaté l'existence d'un reflux biliaire chez 66 pour cent des porteurs d'un ulcère avec une différence significative suivant que l'ulcére était quiescent ou en poussée le taux du reflux étant de 58 pour cent dans le premier cas et de 76 pour cent dans la seconde éventualité.Chez le sujet opéré correctement, porteur d'une bonne pyloroplastie, le taux du reflux n'etait pas augmenté.De ces faits nous pouvons conclure que le pylore ne joue pas un rÔle important dans la prévention du reflux biliaire.

     

Intermittent claudication of the spinal cord due to ossification of the ligamentum flavum

Summary Two patients are described who developed intermittent claudication of the spinal cord which caused spastic paraparesis during walking. The cause in both was multi-level ossification of the ligamentum flavum. Epidural spinal cord evoked potentials showed disappearance of the third negative component in one case, and positive-going waves in the most compressed area. Both patients had excellent neurological improvement after resection of the ossified ligament.

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Résumé Présentation de deux malades atteints du rare syndrome de claudication intermittente de la moelle. Tous les deux présentaient une ossification du ligament jaune (OLF) au niveau du rachis dorsal, à plusieurs étages, induisant une paraparésie spastique durant la marche sur une certaine distance. Les symptômes disparaissaient peu après l'arrêt mais réapparaissaient dès la reprise de la marche. Les potentiels évoqués de la moelle épinière épidurale (PEME) ont montré la disparition du troisième composant négatif dans un cas et dans l'autre des ondes à transition positive dans les sites particuliérement comprimés par l'OLF. Les PEME ont facilité le diagnostic des lésions en cause et une excellente amélioration neurologique a été obtenue chez les deux patients après résection de l'OLF.

     

Mark IV repair of hiatal hernia by the transthoracic approach

Following 10 years of clinical evaluation of various surgical techniques for control of gastroesophageal reflux, the Mark IV repair was developed and has now been used in over 2,000 patients. The operation is performed through a left posterolateral thoracotomy and entails extensive mobilization of the esophagus up to the aortic arch with preservation of the vagus nerves, and a 240 degree semi-fundoplication between the stomach and esophagus. The lower esophagus and its sphincter are returned to the abdomen when possible, and the two halves of the right crus of the diaphragm are gently approximated to create a posterior buttress. When indicated, surgical treatment of associated upper abdominal disorders can be accomplished through the thoracic approach. A review of 892 patients who had undergone Mark IV repair during a 10-year period showed that 84% had an excellent or good result with an 86% follow-up rate. The over-all recurrence rate was 11%, with indications that a significant number of failures were due to deviations from the standard Mark IV technique. Surgical treatment of recurrent hiatal hernia by the Mark IV technique is technically difficult. Of the 892 patients reviewed in 1972, the late results in 98 were classified as unsatisfactory. Of these, 45 required further surgical treatment which consisted of a second Mark IV repair, resection of the cardia and reconstruction, or gastric resection. The late results of reoperation were excellent or good in 75% of patients. Dilatable strictures may be treated by the Mark IV repair, but there is only a 50% chance of success. Undilatable strictures require resection followed by interposition of left colon or jejunum. Prevention of stricture by recognition and treatment of reflux esophagitis is the best management.

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Résumé Après 10 ans d'évaluation clinique de diverses techniques chirurgicales destinées à contrôler le reflux gastro-oesophagien, l'intervention Mark IV a été mise au point et a maintenant été pratiquée chez plus de 2,000 malades. L'opération est réalisée par une thoracotomie postéro-latérale. Elle exige une mobilation extensive de l'oesophage jusqu'au niveau de l'arc aortique, tout en préservant les nerfs vagues. Elle se termine par une fundoplicature partielle de 240° entre l'oesophage et l'estomac. L'oesophage inférieur et son sphincter sont, si possible, ramenés dans l'abdomen et les deux moitiés du pilier droit du diaphragme sont rapprochées afin de créer un arc-boutant postérieur. Lorsque c'est indispensable, on peut traiter par la même voie d'abord thoracique les lésions de l'étage supérieur de l'abdomen. Une revue de 892 malades ayant subi une cure de type Mark IV au cours d'une période de 10 ans montre que 84% ont un résultat excellent ou bon pour un taux de follow-up de 86%. Le taux global de récidives est de 11%, un nombre élevé d' échecs étant dû à l'application incorrecte de la méthode. L'intervention est techniquement difficile dans les récidives de hernie hiatale. Parmi les 892 malades revus en 1972, les résultats à long terme étaient insatisfaisants dans 98 cas. Parmi ceux-ci, 45 ont dû être réopérés et ont subi une deuxième cure type Mark IV, une résection du cardia avec reconstruction ou une gastrectomie. Les résultats lointains de ces réinterventions sont bons ou excellents dans 75% des cas. Les sténoses dilatables peuvent être traitées par la technique Mark IV, mais avec 50% de chances de succès seulement. Les sténoses fixées nécessitent une résection suivie d'interposition du colon gauche ou du jéjunum. La sténose peut être prévenue par diagnostic précoce et traitement de l'oesophagite de reflux.

     

Anastomotic leakage,stenosis, and reflux after esophageal replacement

Esophageal resection was performed in 119 patients between 1968 and 1977. The esophagus was replaced by stomach in 94 patients with a hospital mortality rate of 17%, and by an interposed segment of colon in 25 patients with a hospital mortality rate of 20%. Anastomotic leakage occurred in 10 patients (8.4%), of whom 6 died. Anastomotic leakage in the neck was not fatal, while two-thirds of patients with intrathoracic leakage died. Stenosis of the anastomosis developed in 11 patients (9%), 6 of whom required dilatation or resection. The incidence of stricture was highest in patients with esophagocolic anastomoses in the neck. Development of esophageal reflux was investigated in 55 patients with gastroesophageal anastomoses 6–46 months postoperatively by questions about symptoms, x-ray examination and, in 37 patients, by endoscopy. Mild symptoms of reflux occurred in 6 of 26 patients with high intrathoracic anastomoses, while regular symptoms of reflux were reported by 17 of 29 patients with low intrathoracic anastomoses and only 2 such patients were free of symptoms. Similarly, 25 of 26 patients with high anastomoses had no reflux on x-ray or had reflux only in the head-down position, while all 29 patients with low anastomoses had reflux on x-ray, and 24 had reflux in the upright and/or supine positions. On endoscopy, 12 of 17 patients with high anastomoses had no esophagitis, while only 1 of 20 patients with low anastomoses had no esophagitis and in 9 patients, esophagitis was moderate or severe. There was a low incidence of reflux in patients with colon interposition. These results indicate that replacement of the esophagus with a high intrathoracic gastroesophageal anastomosis or with interposed colon is the preferable procedure.

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Résumé Entre 1968 et 1977, nous avons réalisé 119 résections de l'oesophage avec remplacement, par l'estomac dans 94 cas avec une mortalité de 17%, et par transplant colique dans 25 cas avec 20% de décès. Il y a eu 10 lâchages de la suture (8.4%) avec 6 décès: aucun décès après lâchage de suture au niveau cervical, mais 2/3 des cas pour les lâchages de suture au niveau thoracique. Onze patients (9%) ont développé une sténose de l'anastomose, dont 6 ont dû être réséquées ou dilatées. La fréquence des sténoses a été maximale pour les anastomoses cervicales. Nous avons étudié la fréquence du reflux oesophagien 6–46 mois après anastomose oesogastrique, dans 55 cas par la clinique et la radiographie, dans 37 cas par endoscopie. Sur 26 patients avec anastomose haut située dans le thorax, 5 présentaient des symptomes modérés de reflux. Sur 29 patients avec anastomose intrathoracique basse, 17 avaient des symptomes permanents de reflux et 2 seulement n'avaient aucun symptome. De même, sur 26 anastomoses hautes, 25 n'avaient pas de reflux à la radiographie—ou uniquement en position de Trendelenbourg—alors que les 29 patients avec anastomose basse avaient un reflux à l'examen radiologique, dont 24 en position debout et/ou en décubitus. A l'endoscopie, il n'y avait pas d'oesophagite dans 12 des 17 anastomoses hautes; mais elle était présente dans 19 des 20 anastomoses basses et était modérée ou grave dans 9 cas. Le reflux est rare dans les transplants coliques. Ces résultats prouvent que les meilleures techniques pour le remplacement de l'oesophage sont, soit l'oesogastrostomie intrathoracique haute, soit l'interposition colique.

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Presented at the XXVIIth Congress of the Société Internationale de Chirurgie, Kyoto, Japan, September 3–8, 1977.     

Etude des résultats

Résumé La critique principale de ce travail tient au fait que certaines séries ont été revues avec des critères très précis et que d'autres ont été évaluées de façon plus superficielle. Il convient de s'interroger sur ce point pour les études futures. Malgré cela, toutes les séries ont été utilement exploitées. De grandes tendances semblent pouvoir être dégagées. Les avantages et les inconvénients de chacune des PTG sont apparus clairement. L'étude des taux de complications a mis en évidence une certaine concordance entre la nature des complications observées et la conception biomécanique de la prothèse. Les prothèses à charnière, surtout lorsqu'elles laissent persister une certaine liberté en rotation, procurent de bons résultats, vite acquis et durables, mais comportent un taux de descellement élevé qui n'est pas retrouvé dans les autres séries. La prothèse postérostabilisée qui figure dans cette étude a été associée à un nombre rédhibitoire de complications rotuliennes, ce qui incite à la plus grande prudence, et au moins à des études complémentaires, en ce qui concerne ce mode de stabilisation mécanique. Les prothèses semicontraintes, posées en sectionnant les ligaments croisés, deviennent instables tardivement dans un petit nombre de cas. Ces complications ne sont plus retrouvées si le LCP est conservé. Les prothèses anatomiques conservant les deux ligaments croisés sont manifestement difficiles à poser et les mauvais résultats sont nombreux. La prothèse anatomique sans conservation du LCA et la prothèse à plateaux mobiles se partagent les meilleurs résultats qui doivent être mis à l'épreuve du temps.     

A review of 40 cases of benign stricture of the esophagus treated surgically

From 1973 through 1979, we operated on 40 patients presenting with benign stricture of the esophagus, 17 of whom were men. The age varied from 7 to 88 years with an average of 63 years.The most frequent localization of the stricture was in the lower third (24 patients) and the most common cause for all strictures was gastroesophageal reflux (34 patients). There have been 10 patients with stricture of the middle third, 4 with stricture of the upper third, and 2 with total stricture of the esophagus.

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Résumé Quarante malades avec rétrécissement bénin de l'oesophage ont été traités par intervention chirurgicale à notre hôpital de 1973 à 1979. Le rétrécissement était généralement situé dans le tiers inférieur de l'oesophage et était d'habitude provoqué par un reflux gastro-oesophagien. La technique de gastroplastie de Collis a été employée chez 4 malades; la technique du tube gastrique chez 6 malades; la transplantation du jéjunum chez 8 malades; et la transplantation du colon chez 21 malades. Chez 2 malades avec rétrécissement du tiers inférieur de l'oesophage, on a employé la technique de Gavriliu. Deux malades sont morts après l'intervention. Tous les malades qui avaient été soumis à la technique du tube gastrique ont développé des symptômes de reflux gastro-oesophagien. Par contre, tous ceux qui avaient subi des greffes intestinales ne manifestaient aucun symptôme. La complication la plus sérieuse a été le développement d'un carcinome à l'endroit du rétrécissement bénin. La technique de Gavriliu est préférable à la simple anastomose oesophago-gastrique intra-thoracique en ce sens qu'elle empêche le reflux. La gastroplastie de Collis n'améliore pas le rétrécissement, et de ce fait, des dilatations périodiques sont nécessaires. En gros, nos résultats indiquent que les transplantations du colon gauche ont donné le plus de satisfaction.

     

Stimulation analgésique médullaire antérieure et postérieure par technique d'implantation percutanée

Résumé La technique d'implantation percutanée d'un stimulateur analgésique minimise considérablement l'intervention chirurgicale. Cet avantage est cependant atténué par l'absence de précision dans la mise en place des électrodes épidurales et par le risque de déplacement secondaire pouvant aboutir à une stimulation inadéquate. Pour pallier cet inconvénient, les auteurs proposent une technique intermédiaire avec la technique ouverte classique: il s'agit de la technique interépineuse particulièrement justifiée pour les implantations au niveau de la charnière cervico-dorsale. Sur 12 cas implantés par technique percutanée, 5 cas reçoivent, du fait de la situation des électrodes épidurales, une stimulation électrique médullaire antérieure, qui crée une analgésie sans provoquer de paresthésies dans le territoire de la douleur. Les résultats obtenus ne permettent cependant pas de conclure à la supériorité de la stimulation médullaire antérieure sur la stimulation des cordons postérieurs.En décembre 1977, les auteurs confirment leurs résultats avec 20 cas d'implantation médullaire par technique percutanée.     

Le recalibrage dans le traitement du canal lombaire étroit

Résumé Le canal lombaire étroit est une maladie du segment mobile. Les auteurs rappellent les troubles de la dynamique rachidienne secondaires au processus dégénératif. L'analyse de la situation pathologique aboutit à deux techniques différentes de recalibrage. La première décrite par Sénégas ne demande qu'une ablation partielle de la lame dans sa partie céphalique et une ablation totale du ligament jaune. L'abord canalaire obtenu autorise une libération du récessus. Une ligamentoplastie complète la libération pour lutter contre l'instabilité. La deuxième technique recherche à redonner au segment mobile des rapports anatomiques normaux par ostéosynthèse arthrodèse. De la sorte le canal reprend des dimensions normales et l'ouverture du canal n'est pas nécessaire à la libération. Ces deux techniques ne s'adressent pas aux mêmes malades : la seconde traite la cause avant des conséquences arthrosiques avérées, la deuxième est indiquée quand l'arthrose s'est développée.Présenté à la Réunion de la S.O.T.EST à Metz, juin 1995     

La place de la cupule blindée (prothèse intermédiaire)

Résumé L'expérience de la Société Orthopédique Rochelaise porte sur 97 prothèses intermédiaires implantées depuis plus de 5 ans. Les indications sont dominées par les fractures du col (48 cas) et les coxarthroses (35 cas). Les résultats fonctionnels sont bons dans 71 cas (75 %). L'étude radiologique a mis en évidence dans 20 à 30 % des cas : - une disparition de l'interligne articulaire, - une dégradation du cotyle, - une migration de la cupule, dominée par la protrusion. Ces anomalies sont fonction du fraisage effectué sur le cotyle puisque leur fréquence n'est que de 3 à 16 % en l'absence de tout geste sur le cotyle. Une étude originale de la mobilité de la cupule en charge de profil a mis en évidence l'existence d'une mobilité extra prothétique lors des mouvements de flexionextension. Le balayage important de la cupule blindée au contact du cotyle peut expliquer la gêne fugace de certains patients au démarrage après relèvement. Les bons résultats fonctionnels sont plus fréquents dans les fractures du col et autres pathologies à cotyle sain (83 %), là où le cotyle n'a pas à être travaillé, que dans les coxarthroses (64 %) où le cotyle doit être fraisé. Dans les coxarthroses, la seule place possible de la prothèse intermédiaire se situe donc dans le cas de cotyles bien sphériques où aucun geste important n'est à prévoir sur le bassin.

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The role of the metal acetabular cup in bipolar prostheses

Summary The authors present their experience of 97 bipolar hip prostheses with an average follow-up of five years. The main indications were - 48 fractures of the femoral neck, and 35 osteoarthritic hips. 71patients (75 %) had a good functional result. The radiological study showed a complete loss of joint space (28 %), damage to the acetabulum (21 %) and migration of the cup (29 %). When the acetabulum is not reamed the percentage of problems falls to between 3 and 16 %. An original radiological study of the cup's mobility on lateral views showed evidence of significant movement between the prosthetic head and the acetabulum on flexion and extension. The functional results are better in the fracture of the femoral neck and other pathologies where the acetabulum is intact (83 %) than in osteoarthritis (64 %) where the acetabulum must be reamed. In osteoarthritis, the only indication for bipolar endoprostheses is in the case where the acetabulum is spherical and does not need any preparation.

     

Does modern technology belong in gastro-intestinal surgery? A step from subjective perception to objective information

The intra-operative measurement of lower esophageal sphincter (LES) pressure can aid the surgeon in primary repair of the gastroesophageal junction. We evaluated 1,000 patients undergoing primary repairs; 540 patients underwent surgery before the introduction of LES pressure measurements and 460 patients after LES pressure measurement. The incidence of continued reflux was lower in the group having intraoperative LES pressure measurement (4.5% vs. 1.5%). The incidence of continued reflux in this group has been <1%. The measurement of intra-operative LES pressure brings objective technology to our patients and improves their quality of life.

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Resumen La medición intraoperatoria de la presión del esfinter esofágico inferior (PEEI) puede ser de ayuda para el cirujano en el curso de la reparación primaria de la unión gastroesofágica. Evaluamos 1.000 pacientes sometidos a reparación primaria; 540 fueron a cirugía antes de introducir la medición de la PEEI y 460 después de su introducción. La incidencia de reflujo continuado fue menor en el grupo al cual se le midió intraoperatoriamente la PEEI (4.5% vs. 1.5%). La incidencia de reflujo continuado en este grupo ha sido <1%. La medición intraoperatoria de la PEEI representa una tecnología objectiva para el buen manejo de nuestros pacientes y resulta en mejoría de la calidad de su vida.

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Résumé La mesure peropératoire de la pression du sphincter du bas oesophage (LESP) peut aider le chirurgien à une première reconstitution de la jonction gastro-oesophagienne. Nous avons étudié 1000 patients subissant une première intervention; 540 patients one été opérés avant l'introduction de la mesure de la pression du sphincter du bas oesophage et 460 patients one été opérés après. L'incidence d'un reflux persistant était plus basse dans le groupe ayant bénéficié de la mesure peropératoire de la LESP (4.5% vs 1.5%). L'incidence du reflux persistant dans ce groupe a été <1%. La mesure peropératoire de la pression du sphincter du bas oesophage est un apport technologique pour nos patients et améliore leur qualité de vie.

     

Epiphyseal stapling for leg equalisation in developing countries

Summary Epiphyseal stapling to arrest growth in the longer limb in growing children has been used in 923 cases over 26 years in the management of leg length inequality. Five hundred and three were assessed at the end of growth. Seventy-one percent had 0.5 cm to 1 cm of shortening and 80% did not need an orthosis. Although other methods are available, this technique is particularly valuable in developing countries because it needs only basic surgical facilities and the financial cost is low.

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Résumé L'épiphysiodèse, dont le rôle est d'arrêter la croissance du membre trop long chez l'enfant en cours de croissance a été utilisée, avec la technique de Blount, sur 923 cas durant les 26 dernières années, afin de corriger les inégalités de longueur des membres inférieurs. Cinq cent trois patients ont été examinés à la fin de leur période de croissance, 71% avaient un raccourcissement compris entre 0,5 cm et 1 cm et 80% n'avaient pas besoin de porter une orthèse. Diverses opérations d'allongement sont aujourd'hui possibles, et même préférables, mais le niveau élevé des équipements, la durée du séjour à l'hôpital ainsi que la surveillance technique prolongée font que ces opérations ne sont pas à la portée de la majeure partie des enfants des milieux ruraux dans les pays en voie de développement. Notre longue expérience, menée sur un nombre important d'enfants traités avec des moyens chirurgicaux réduits et un coût peu élevé, montre que cette technique peut être utilisée dans les pays non industrialisés et aussi, dans certains cas choisis, dans les pays de technologie avancée.

     

Résultats fonctionnels et angulaires après suture primitive des tendons fléchisseurs

Résumé L'évaluation de la chirurgie des fléchisseurs est souvent liée à l'utilisation de plusieurs classifications étudiant la mobilité angulaire active et passive des articulations des différents doigts. A partir de 34 patients opérés pour des plaies franches entre 1983 et 1990 au centre d'orthopédie et de traumatologie de la C.R.A.M.A.M. de Strasbourg, nous avons pu étudier 39 doigts, nous intéressant plus particulièrement à la répercussion professionnelle et sur les activités de loisirs des anciennes plaies de fléchisseurs (parfois accompagnées de lésions des pédicules vasculo-nerveux ou de fractures simples) et les comparant aux résultats angulaires classés selon Buck-Gramcko et à l'étude de la force (Pinch et Grasp). Si les résultats observés sont comparables aux différentes séries de la littérature (77 % de bons résultats) l'étude de la gêne fait apparaître pour les doigts longs une gêne dans 50 % des cas non corrélée à des résultats angulaires trouvés bons (diminution de la force). Par contre au niveau du pouce de médiocres résultats angulaires ne sont pas gênants pour les patients dans 30 % des cas (importance de l'articulation trapézo-métacarpienne). Ainsi nous pensons que les résultats de suture des fléchisseurs doivent prendre en compte en plus des résultats angulaires, l'étude de la force et la gêne du patient dans ses activités de tous les jours afin de corriger des résultats à tort optimistes ou pessimistes.     

Operative treatment of unstable thoracolumbar fractures by the posterior approach with the use of Williams plates or Harrington rods

Summary Two similar groups of patients with unstable fractures and fracture dislocations of the thoracic or lumbar spine have been treated with the posterior application of Williams plates or Harrington distraction rods over a period of 10 years. The instrumentation was routinely removed from 13 to 19 months after insertion. The initial preoperative kyphotic angle was corrected by a mean of 4.5 and 6.9° respectively. However, follow up after a minimum of four years has shown a loss of correction by a mean of 14.4 and 12.7° to an angle of 21.9° even in the Harrington rod cases. These results do not show the ability to maintain correction of deformity by either method with a dorsal approach. Reduction and stabilization of fractures of the spine should be directed to the anterior part of the vertebrae to overcome late deformity of the spine.

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Résumé On a comparé les résultats immédiats et tardifs obtenus chez 42 patients traités de 1976 à 1985 par plaques de Williams ou par tiges de Harrington. Il n'y a pas eu de différence significative entre les deux groupes quant au type et au degré de la fracture ainsi qu'à la déformation initiale d'une part et aux soins post-opératoires d'autre part. Le matériel a été enlevé 13 à 19 mois après l'intervention. L'analyse statistique a été effectuée en mesurant 13 paramètres concernant l'anatomie vertébrale, la réduction du rachis et le maintien du résultat pendant une longue période de surveillance (7.6 ans en moyenne pour le groupe Williams et 4 ans pour le groupe Harrington). La réduction du tassement antérieur obtenue par l'appareil de Harrington a été nettement supérieure à celle obtenue par la technique de Williams. Cependant, la perte de correction des déformations vertébrales, tout particulièrement celle de la cyphose, a été au cours de l'évolution presque identique dans les deux groupes. Certains facteurs opératoires techniques jouant en faveur du groupe Harrington, la supériorité des résultats obtenus dans ce groupe aurait du être plus nette que ne l'a montré l'évaluation finale. Les résultats finaux se ressemblent tellement que, si l'on prend en compte le devenir à long terme, il devient difficile d'affirmer la supériorité de l'instrumentation de Harrington par rapport aux plaques de Williams. Ces deux techniques, n'agissant que par voie postérieure, ne sont pas capables de maintenir une correction permanente de la déformation du rachis. Pour en prévenir la reproduction, on devrait s'orienter vers la reconstruction de la partie antérieure des vertèbres.

     

H-reflex of the upper extremities in cervical myelopathy

Summary A study was made of the H-reflex in the upper extremities to express objectively the degree of spastic paralysis in cases of cervical myelopathy. This reflex cannot normally be elicited in healthy persons. The H-reflex was elicited in 63 out of 80 patients with advanced symptoms of cervical myelopathy and was most frequently recorded from the median nerve. The H/M amplitude ratio is used to express the degree of spastic paralysis, the higher the ratio the more severe the dysfunction. The longer the clinical history the greater the tendency for the H-type of reflex to change to the HF-type and the higher the H/M amplitude ratio. The decrease rate of the pre- and post-operative H-reflex was high amongst soft disc cases whilst that in spondylosis and ossification of the posterior longitudinal ligament was low compared to the improvement in symptoms. It is concluded that the H-reflex in the upper extremities is a good method of expressing the degree of spastic paralysis in cervical myelopathy.

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Résumé Afin d'obtenir une représentation plus objective du degré de spasticité dans les paralysies dues à une myélopathie cervicale, les auteurs ont effectué une étude du réflexe H au niveau des membres supérieurs. Ce réflexe, qui ne peut être retrouvé chez les sujets normaux, a été mis en évidence chez 63 des 80 patients présentant des signes sévères de myélopathie cervicale, plus particuliérement en cas d'atteinte du nerf médian. Le rapport d'amplitude H/M permet d'exprimer le degré de spasticité: plus ce rapport est élevé, plus la perturbation fonctionnelle est importante. Plus la maladie est ancienne, plus le type H tend à évoluer vers le type HF et plus le rapport d'amplitude H/M a tendance à augmenter. Dans les cas de ramollissement discal le rapport H/M diminue de façon importante entre les phases pré- et post-opératoires. A l'inverse, en cas d'arthrose cervicale ou d'ossification du ligament commun vertébral postérieur, la diminution est faible comparativement à l'amélioration clinique. Le réflexe H au niveau des membres supérieurs constitue une bonne méthode d'appréciation du degré de spasticité dans les paralysies secondaires à une myélopathie cervicale.

     

Perthes' disease

Summary Perthes' disease may be regarded as a generalised disorder of cartilage development in which there is a particular predisposition for repeated episodes of infarction in the proximal femoral epiphysis. The resulting deformation of the head is due to collapse of the ossific nucleus and irregular growth of the cartilage. The shape of the epiphysis is determined by the pressure of the surrounding structures.The most ominous factors determining prognosis are onset in the older child, epiphysial protrusion, extensive involvement of the epiphysis and arrest of subcapital growth. The overall prognosis is determined by the quality of preservation of the sphericity of the head, with maldevelopement leading to osteoarthritis.The aim of treatment is to achieve sphericity by containing the epiphysis within the acetabulum. A uniform regime of management cannot be recommended for all patients. Prolonged weight relief in containment appears to be the most satisfactory method of treatment in those with a pour prognosis. Operation is necessary to provide containment in the presence of ephiphyseal protrusion, and may also shorten the length of treatment in some younger patients. In the majority of young children the use of abduction braces which permit walking is recommended. In children with a minor degree of involvement a short period of bedrest may be all that is required. Overtreatment of young children should be avoided, as should undertretament in the older age groups.

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Résumé L'ostéochondrite primitive de la hanche résulte d'un trouble de croissance comportant une atteinte du cartilage dans sa totalité et prédisposant aux infarctus répétés de l'épiphyse fémorale supérieure. Il en résulte une déformation due au collapsus du noyau épiphysaire ainsi qu'au développement dysharmonieux du cartilage, la forme de l'épiphyse s'adaptant aux pressions des structures voisines, comme un élément plastique qui s'ossifiera secondairement. Les facteurs pronostiques les plus défavorables sont: début chez un enfant âgé, importante protrusion épiphysaire, atteinte extensive et arrêt de la croissance sous-capitale. Les résultats dépendent de la conservation de la sphéricité de la tête fémorale, sa déformation conduisant à l'arthrose. Le principe du traitement consiste à diriger la croissance de l'épiphyse vers la sphéricité, en l'amenant et en la maintenant contenue dans le cotyle. Mais on ne peut décrire un traitement uniforme, chaque malade constituant un cas particulier. Le traitement qui comporte une contention prolongée, sans appui, est généralement considéré comme le plus efficace dans les cas où le pronostic est particulièrement grave. L'association d'un geste chirurgical est indispensable pour permettre la contention des protrusions sévères. La chirurgie peut également raccourcir le traitement, dans des cas bien choisis, chez l'enfant jeune. Le traitement ambulatoire, non-opératoire, par les appareils en abduction est couramment recommandé chez les jeunes enfants, à condition qu'il n'y ait pas d'indication chirurgicale où qu'ils ne présentent pas des lésions plus modestes, rèpondant bien au repos au lit. Il faut éviter les traitements excessifs chez les enfants jeunes de même que les traitements insuffisants chez les plus âgés.