Pharmacokinetics and pharmacodynamics in critically ill patients

The rapidly changing physiology of critically ill patients causes variations in the absorption, distribution, metabolism, excretion, and pharmacodynamic effect of drugs used to treat these patients. Alterations in fluid status, cardiac, renal and hepatic function, and circulating serum proteins necessitate increased attention to drug selection and dosage modification. Cardiac failure results in decreased absorption, metabolism, and excretion of drugs while renal failure results in parent drug and metabolite accumulation, increases in unbound drug, and changes in distribution volume. The changes in hepatic blood flow and protein binding, and decreases in hepatocellular mass and enzyme function that occur in hepatic failure may alter the clearance of several drugs. Serum drug concentrations are helpful in defining the pharmacokinetics and ultimately the pharmacodynamic effect of the drugs used in critically ill patients. The serum drug concentrations must be interpreted in association with their pharmacodynamic effect and the clinical situation. Adjusting drug therapy based on pharmacokinetic principles is discussed in detail with specific suggestions for dosage modifications in renal and hepatic failure.

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Resumen La rapidamente cambiante fisiología de los pacientes en estado crítico causa variaciones en la absorción, distribution, metabolismo, y efecto farmacodinámico de las drogas utilizadas en su tratamiento. Las alteraciones en el estado de los líquidos corporales, en la función cardfaca, renal, y hepática, y en las proteínas séricas circulantes, hacen necesaria una mayor atención a la selectión de las drogas y a las modificaciones de dosificación. La falla cardiaca resulta en disminución en la absorcion, metabolismo, y excreción de las drogas, en tanto que la falla renal resulta en la acumulación del fármaco y de sus metabolitos, incrementa el nivel de droga no ligada, y produce cambios en la distribución volumétrica. Los cambios en el flujo hepático y en la ligadura proteica, junto con las disminuciones en la masa hepatocelular y en la función enzimática que ocurren en la falla hepática pueden alterar la depuración de ciertas drogas. La determinación de las concentraciones séricas de las drogras son de utilidad en la definición de la farmacocinética y por ende del efecto farmacodinámico de las drogas que se utilizan en pacientes en estado crítico. Las concentraciones séricas a su vez deben ser interpretadas, a la luz de su efecto farmacodinámico y de la situation clínica. Se discute en detalle el ajuste de la terapia basado en principios farmacocinéticos y se hacen sugerencias específicas para la modificatión de las dosis en presencia de falla renal y hepática.

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Résumé Le changement rapide de l'état physiologique des malades dont l'état est critique provoque des variations dans l'absorption, la distribution, le métabolisme, l'excrétion et l'effet pharmacodynamique des médicaments. Des modifications dans l'état des liquides circulants, de la fonction cardiaque, rénale et hépatique, dans les protéines circulantes dans le sérum, imposent une attention toute particulière pour sélectionner les drogues utilisées et modifier leur posologie. La défaillance du coeur entraîne une diminution de l'absorption, du métabolisme et de l'excrétion des agents médicamenteux. La défaillance du rein entraîne l'accumulation des metabolites et des drogues parentes, augmente l'absence de fixation des médicaments et modifie le volume de la distribution. Les modifications de la circulation du sang dans le foie et de la liaision protéique, les diminutions de la masse cellulaire hépatique et de la fonction enzymatique qui se manifestent dans la défaillance hépatique peuvent modifier la clairance de plusieurs médicaments. La mesure des concentrations du médicament dans le sérum permet de définir les données pharmacocinétiques et en définitive l'effet pharmaco-dynamique des médicaments employés chez le malade en état critique. Les concentrations du médicament dans le sérum doivent être interprétées en association avec leur effet pharmaco-dynamique et l'état clinique du malade. Le traitement médicamenteux adapté en fonction de ces principes pharmacocinétiques est discuté en détail par les auteurs qui présentent des suggestions spécifiques pour modifier la posologie en cas de défaillance rénale ou hépatique.

     

Causes and control of spinal cord injury in automotive crashes

This paper provides a history of automotive safety and a review of biomedical research on human tolerance and occupant protection. It discusses current understandings of body kinematics and impact biomechanics that result in neck injury. Perspective is given on the linkage between mechanical forces that are the cause and physiologic disruptions that are the consequence of spinal cord injury. The public health aspects of injury and disability are discussed as well as the need for injury prevention.

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Resumen A partir de 1930 y hasta el presente, se registra una continuada reducción en el riesgo de mortalidad por el uso de automotores. La tasa ha descendido de 15.6 muertos por 100.000.000 millas vehículares en los años 1930s a 3.5 en 1980 y a 2.2 en los comienzos de los 1990s. El presente artículo presenta una historia de seguridad automotriz y una revisión de la investigación biomédica sobre la tolerancia humana y la protección del ocupante; revisa el conocimiento actual sobre la quinemática corporal y el impacto biomecánico que resulta en lesión cervical. Se presenta la perspectiva de la relación entre las fuerzas biomecánicas que son la causa y las alteraciones fisiológicas consecuentes a lesión de la médula espinal, los aspectos de salud pública de la lesión y la incapacidad, así como la necesidad de establecer métodos de prevención del trauma.

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Résumé Cet article traíte de l'histoire de la sécurité automobile, de la recherche de la tolérance de l'homme aux accidents, et la protection des occupants des vehicules. La comphéhension de la cinétique corporelle et des forces biomécaniques qui sont responsables des lésions cervicales est actualisée. La liaison entre les forces mécaniques en cause et les perturbations physiologiques qui sont la conséquence des lésions rachidiennes est détaillée. Les aspects des lésions et des íncapacítés qui en résultent, ainsi qua leur prévention sont discutés.

     

Results of a prospective randomized double-blind trial of aprotinin in colonic surgery

One hundred patients undergoing colorectal surgery were entered into a prospective, randomized, double-blind trial of the collagenase inhibitor aprotinin (Trasylol^®). Postoperative assessment of the integrity of the anastomoses was performed and the overall radiological leakage rate was 22% for the aprotinin group and 35% for the placebo group. The overall clinical leakage rate was 8% and 15% for aprotinin and placebo, respectively. This reduction in the leakage rates may be of clinical importance and further studies are therefore warranted.

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Resumen El escape de contenido intestinal en las anastomosis de colon ha sido causa de considerable morbilidad y mortalidad desde los primeros días de la cirugía colónica.Recientemente se ha tratado de identificar aquellos factores específicos que puedan lograr reducir la incidencia del escape. Un concepto básico de cicatrización de heridas establece que en el curso del proceso de reestructuración hay una fase inicial de lisis destinada a la remoción de los tejidos lesionados. Experimentalmente se ha demostrado que en las etapas tempranas de la cicatrización este proceso lítico ocurre en exceso sobre la síntesis de colágeno; más tarde la síntesis predomina, pero el tiempo necesario para que la herida retorne a la fortaleza original del tejido es considerable y está relacionado con la maduración del colágeno. Involucradas en la fase lítica se hallan enzimas vagamente denominadas colagenasas, las cuales han sido identificadas en una variedad de tejidos incluyendo el colon y el estómago. Estudios de laboratorio han mostrado que las colagenasas pueden ser inhibidas por la aprotinina (Trasylol, Bayer UK Ltd.), que es una droga inhibidora de la proteinasa.Cien pacientes sometidos a cirugía colo-rectal fueron ingresados a un estudio prospectivo doble ciego y aleatorizado sobre la aprotinina, agente inhibidor de las colagenasas.La valoración postoperatoria de la integridad de las anastomosis reveló que la tasa de escape radiológico fue del 22% para el grupo que recibió aprotinina y del 35% para el grupo que recibió placebo. La tasa global de escape clínico fue del 8% y 15% respectivamente. Esta reducción en las tasas de escape puede ser de importancia clínica y justifica la realización de estudios adicionales.

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Résumé Cent malades qui ont subi une intervention chirurgicale colorectale ont été soumis à une étude prospective en double aveugle pour définir l'action éventuelle de l'aprotinine (Trasylol) en tant qu'inhibiteur de la collagénase. L'étude postopératoire de la qualité de l'anastomose à l'aide de l'exploration radiologique a permis de constater que le taux de la déhiscence de la suture a été de 22 pour cent chez les sujets traités par le Trasylol et de 35 pour cent dans le groupe de contrôle. Sur le plan clinique la déhiscence s'est manifestée dans 8 pour cent des cas traités par l'aprotinine et dans 15 pour cent des cas du groupe placebo.La réduction de la déhiscence des anastomoses portant sur le colon et le rectum peut avoir une grande importance pratique; elle mérite d'être confirmée par des études plus poussées.

     

Metabolic basis for management of the septic surgical patient

The physiologic events accompanying postoperative septic complications in surgical patients represent a coordinated response to bacterial invasion, which is aimed at maintaining the function of key organ systems. When sepsis is prolonged or overwhelming, physiologic dysfunction and multiorgan failure develop. This review outlines the pathophysiologic response to sepsis and correlates it with recent therapeutic advances in the metabolic management of the postoperative septic patient.

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Resumen La sepsis ha sido definida como un proceso de putrefacción con respuesta sistémica; la respuesta sistémica establece la diferencia entre el paciente séptico y el paciente bacterémico. La sepsis y sus complicaciones sistémicas siguen siendo causa principal de morbilidad y mortalidad en los pacientes hospitalizados, con más de medio millón de casos informados anualmente en los Estados Unidos. La incidencia de complicaciones sépticas en los pacientes hospitalizados está en aumento, tal vez debido a la mayor utilización de procedimientos invasivos y de monitoría fisiológica y al más agresivo manejo de los pacientes inmunocomprometidos y de alto riesgo.La respuesta metabólica a la cirugía no complicada es similar a la que se observa en el ayuno simple con mínimo desarreglo sistémico. Sin embargo, el desarrollo de complicaciones sépticas y de shock séptico en el paciente quirúrgico da lugar a una compleja respuesta sistémica que es coordinada por las vías neuroendocrinas activadas por hipotensión, dolor, hipoxia y por las citocinas mediadoras que producen las células blancas activadas en el foco de la infección. El propósito de tal respuesta es el control inmediato de la infección y el mantenimiento de la función de los principales sistemas orgánicos bajo las condiciones de estrés. Pero si el estrés resulta prolongado, la respuesta se asocia con morbilidad significativa y puede dar lugar a la falla orgánica multisistémica.La presente revisión describe la respuesta fisiopatológica en la sepsis y la correlaciona con los avances terapéuticos recientes en el manejo metabólico del paciente séptico postoperatorio.

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Résumé Les évènements physiologiques contemporains des complications septiques postopératoires chez les patients en chirurgie sont une réponse logique à l'invasion bactérienne; leur but est de maintenir les grandes fonctions vitales. Cependant, lorsque l'état septique se prolonge ou est fulminant, les réactions physiologiques normales sont dépassées et des défaillances pluriviscérales surviennent. Cette revue souligne les réponses physiopathologiques à l'infection et les progrès récents accomplis dans le traitement du patient septique postopératoire.

     

Methods of decision analysis: Protocols,decision trees,and algorithms in medicine

Algorithms, decision trees, and protocols are defined and explained since they constitute an accepted part of clinical decision analysis and application to clinical care. Algorithms are particularly useful for common clinical problems where uncertainties are unlikely. Decision trees are helpful when—as usually occurs in difficult clinical decisions—there are problems in probability. Clinical protocols, which, at best, are based on algorithms and decision trees, provide instruction of how to best treat a patient given the strict definitions of the clinical problem. These techniques are, in essence, merely graphic representations of a logical scientific approach to clinical problems. Criticisms of these techniques center on their rigidity and the automatic unthinking cookbook medicine they might sponsor. It is concluded that if these techniques are wisely designed and, even more importantly, wisely administered with an understanding flexibility, they can lead to both economy and patient benefit.

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Resumen Eneste artículo se explican y describen los algorritmos y diagramas de flujo para toma de decisiones, o sea los métodos de representación gráfica de los componentes del complejo y costoso proceso de manejo clínico que, con los protocolos que estandarizan la síntesis de los resultados, constituyen una valiosa técnica de análisis para la toma de decisiones. El análisis para la toma de decisiones es la definitión de la lógica y del proceso que permiten llegar a una buena decisión.La comprensión del proceso de decisión, que implica desmembrarlo en forma preliminar en sus componentes principales, debe resultar en una superación de la calidad de las decisiones consecuentes. Esto puede ser de ayuda para los médicos, ahora y en el futuro, en cuanto a sistematizar su razonamiento paso a paso, especialmente cuando existe un variado número de posibilidades diagnósticas y terapéuticas que crean inseguridad en cuanto a la toma de una correcta decisión.Los algorritmos son particularmente útiles en el manejo de los problemas clínicos comunes, donde la incertidumbre no es frecuente. Los esquemas de flujo de decisión son de ayuda cuando existen problemas de probabilidad, lo cual usualmente ocurre en el caso de decisiones clínicas difíciles. Los protocolos clínicos, que en general están fundamentados en algorritmos y esquemas de flujo de decisión, aportan directrices en cuanto a la mejor manera de tratar a un paciente una vez se hayan dado definiciones estrictas del problema clínico.Estas técnicas son, en esencia, meras representaciones gráficas de un abordaje científico y tecnológico del problema clínico. Las críticas que se les hacen incluyen su rigidez y el tipo de medicina no intelectual de receta de cocina a que podrían dar lugar. Se llega a la conclusión de que las anteriores técnicas, si son sabiamente diseñadas y, lo más importante, sabiamente administradas con una comprensible flexibilidad, pueden resultar tanto en economía como en beneficio para el paciente.

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Résumé Les algorithmes, les arbres de décision, et les protocoles sont définis et expliqués puisqu'ils font partie de l'analyse décisionnelle clinique et l'application des soins. Les algorithmes aident surtout pour les problèmes cliniques habituels où les inconnus jouent un rôle important. Les arbres de décision permettent au médecin de décider dans les cas difficiles lorsqu'existent des problèmes de probabilité. Les protocoles cliniques en général basés sur les algorithmes et les arbres de décision donnent des indications pour traiter au mieux un patient dans un problème clinique donné. Il s'agit essentiellement de la représentation graphique d'une approche scientifique des problèmes cliniques. Le principal inconvénient de ces méthodes se situe dans leur rigidité et dans l'absence de réflexion qu'elles risquent de provoquer. On conclut que ces méthodes bien conçues et surtout appliquées avec à propos permettent de donner de meilleurs soins à moindre prix.

     

Elective lymph node dissection for melanoma: Two perspectives

Node dissection for melanoma remains the most important therapeutic decision for the optimal management of the patient with melanoma. In Australia and in some parts of the United States, the majority of patients with intermediate thickness melanoma (1.6–4.00 mm) will undergo elective lymph node dissection. In Europe, the majority of patients with similar lesions are treated with wide local excision only. The development of an agreed policy for node dissection for melanoma awaits the results of 2 current, prospective randomized trials confirming or disproving the efficacy of elective lymph node dissection. Non-randomized studies showing a benefit or not showing a benefit are readily available but the only 2 prospective randomized studies published to date showing a benefit, have been criticized on methodologic grounds. This paper summarizes the evidence and opinions on both sides of this debate. The clinician charged with responsibility for this important decision must, as yet, make the decision to dissect lymph nodes on the basis of a perspective derived from the best available evidence.

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Resumen El papel de la disección ganglionar electiva (DGE) en el manejo del melanoma sigue siendo motivo de controversia; a pesar de múltiples trabajos relacionados con este tópico no se ha logrado un consenso a nivel mundial. Sin embaro, la decisión sobre remoción de los ganglios de drenaje linfático en un paciente con melanoma primario puede significar la vida o la muerte del paciente. En Australia y en algunas partes de los Estados Unidos la mayoría de los pacientes con melanomas de espesor intermedio (1.6–4.0 mm) es sometida a DGE; en Europa la mayoría de los pacientes con lesiones similares es tratada con resección local solamente. El desarrollo de una política unificada sobre disección ganglionar está a la espera de los resultados de dos estudios prospectivos y randomizados que corren en la actualidad para confirmar o negar la eficacia de la DGE. Estudios no randomizados que muestran un beneficio o que niegan tal beneficio están disponibles, pero los dos únicos estudios prospectivos y randomizados publicados hasta la fecha han sido motivo de crítica sobre bases metodológicas. El presente artículo resume la evidencia y las opiniones correspondientes a los dos aspectos del debate.El médíco responsable de tan importante decisión está sometido, todavía, a emprender o no la DGE con base en una perspectiva que se deriva de la mejor evidencia disponible y teniendo en cuenta las siguientes conclusiones: la DGE no logra mejores resultados que una disección ganglionar pospuesta hasta la aparición de metástasis ganglionares, especialmente en el caso de melanomas de la extremidades; existe correlación evidente entre la incidencia de metástasis ganglionares y el espesor del melanoma, y pacientes con melanomas >2.0 mm de espesor deben ser sometido a vigilancia especial por su alta propensión a las metástasis ganglionares; en los melanomas del tronco persiste la controversia sobre si la disección ganglionar debe hacer parte del tratamiento primario en lo relativo a pacientes masculinos, en quienes se recomienda que aquellos con estado I y melanomas >1.5 mm sean ingresados a estudios randomizados, por cuanto parece existir una pequeña ventaja con la DGE. En resumen, el manejo óptimo de los pacientes con melanoma en estado I debe ser la resección del tumor primario, controles clínicos cada 3 meses por 5 años con especial atención a los ganglios regionales y disección ganglionar en el momento de aparición de ganglios clínicamente afectados; las dos excepciones son los hombres con melanomas de espesor >1.5 mm, que deben ser ingresados a estudios randomizados, y los pacientes con melanomas de espesor >2.0 mm que no puedan ser sometidos a cuidadoso seguimiento, por su alto riesgo de desarrollar metástasis ganglionares inoperables.

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Résumé La lymphadénectomie reste la décision thérapeutique la plus importante dans le traitement optimal d'un patient avec mélanome. En Australie et dans certaines régions des Etats Unis la majorité des patients ayant un mélanome d'épaisseur moyenne (1.6 à 4.0 mm) auront une lymphadénectomie élective. En Europe, la majorité des patients avec le même type de lésions aura seulement une excision locale élargie. L'attitude thérapeutique à adopter dépendra certainement des résultats de deux essais thérapeutiques randomisés et prospectifs pour confirmer ou infirmer la valeur de la lymphadénectomie élective. Il existe à l'heure actuelle beaucoup d'études non randomisées qui ne permettent pas de trancher, et seulement deux études randomisées en faveur de la lymphadénectomie mais qui restent criticables du point de vue méthodologique. Cet article résume les preuves et les opinions qui sont à la base de ce débat. Le clinicien qui a la responsabilité de cette décision thérapeutique importante se doit de la pendre en connaissance des résultats les plus scientifiquement étayés.

     

Management of breast pain and nodularity

The management of mastalgia consists of classification into its various patterns: reassurance, drug therapy for severe cases, and, rarely, surgery. Differentiation into cyclical and noncyclical patterns on a simple pain chart is useful for objective assessment of pain severity and for selection of appropriate drug therapy and subsequent monitoring of response. About 85% of new patients will be satisfied with adequate reassurance, but some 15% will have persistent pain and warrant medical treatment. Only a small number of drugs have been adequately tested in controlled trials and have been demonstrated to be more effective than placebo; these are bromocriptine, danazol, evening primrose oil, and tamoxifen. No ideal agent exists and the choice of drug will depend on efficacy, side effects, and cost.Noncyclical pain has a lower response rate compared to cyclical mastalgia, but differentiation of a subgroup with chest wall pain leads to an overall 90% response to treatment by local infiltration with steroid and lignocaine. Newer agents such as LHRH agonists are currently undergoing evaluation in double-blind controlled trials against placebo.The management of nodularity is based on the clinical differentiation of the normal spectrum of physiological change within the breast (ANDI), requiring simple reassurance, from a true dominant breast nodule that will require excision biopsy to exclude malignancy. When pain and lumpiness coexist, some reduction in overall nodularity (with the use of agents given for mastalgia) may occur.

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Resumen El manejo de la mastalgia comprende de la clasificación según sus patrones: tranquilizar a la paciente, terapia farmacológica en los casos severos, y, raramente, cirugía. La clasificación en patrones cíclicos y no cíclicos en una simple hoja para el registro del dolor es útil para la valoración objetiva de la severidad del dolor y para la selección de la terapia farmacológica adecuada y la subsiguiente monitoría de la respuesta. Alrededor del 85% de las pacientes nuevas quedan satisfechas con que se las tranquilice en forma adecuada, pero cerca de un 15% tendrán dolor persistente y requerirán tratamiento médico. Solo muy pocos fármacos han sido probados de manera adecuada en ensayos clínicos controlados y han demostrado ser más efectivos que un placebo; entre éstos están la bromocriptina, el danazol, el aceite de vellorita, y el tamoxifén. No existe el agente ideal y la escogencia de la droga dependerá de su eficacia, efectos colaterales y costo.El dolor no cíclico exhibe una menor tasa de respuesta en comparación con la mastalgia cíclica, pero la diferenciación de un subgrupo con dolor en la pared torácica resulta en una tasa global de respuesta del orden de 90% al tratamiento con infiltracion local con esteroide y lignocaína. Nuevos agentes tales como los agonistas LHRH se encuentran actualmente bajo evaluación, comparándolos con placebo, en la actualidad mediante ensayos controlados.El manejo de la nodularidad se fundamenta en la diferenciación clínica entre el espectro normal de los cambios fisiológicos que se suceden en el seno y que requiere simplemente tranquilizer a la paciente, y la presencia de un nódulo mamario dominante, el cual exige resección biopsia para excluir neoplasia maligna. Cuando coinciden el dolor y la nodularidad se puede lograr una disminución de nodularidad general con el uso de los agentes que se utilizan para el tratamiento de la mastalgia.

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Résumé Le traitement des mastalgies commence par la classification des différents types et se poursuit: en rassurant la patiente, en donnant des médicaments en cas de douleurs sévères, et en pratiquant la chirurgie dans de très rares cas. La distinction entre douleurs cycliques et douleurs non cycliques sur un simple catalogue est très utile pour évaluer objectivement la sévèrité des douleurs et pour choisir la thérapeutique adaptée ainsi que de contrôler la réponse au traitement. Environ 85% des nouvelles patientes guérissent du seul fait qu'elles sont rassurées, alors que 15% auront besoin d'un traitement médical. Seulement un petit nombre de médicaments a été correctement testé par des études contrôlées et s'avère plus efficace que le placébo: bromocryptine, danazol, huile de primevère le soir, et le tamoxifène. Il n'existe pas de médicament idéal; le choix dépend de l'efficacité, ses effets indésirables et du coût.La douleur non cyclique répond moins bien que les mastalgies cycliques, mais si on y inclut le sous-groupe des patientes ayant une douleur pariétale thoracique, on obtient une réponse de 90% avec le traitement local par corticoïdes et lignocaïne. Actuelement, on compare l'efficacité des traitements plus récents tels les angonistes de la LHRH et celle d'un placébo en essai contrôlé en double aveugle.Le traitement des nodules repose sur la différenciation clinique entre les changements physiologiques normaux, qui ne nécessitent que la tranquillisation de la malade et les nodules vrais du sein, qui demandent une biopsie pour exclure une tumeur maligne. Lorsque douleur et nodules coexistent, un soulagement peut parfois être obtenu par les mêmes médicaments que pour les mastalgies sévères.

     

Noninvasive testing for the evaluation of chronic venous disease

Noninvasive tests for chronic venous disease include continuous wave Doppler to assess deep and superficial vein patency and valvular function, strain gauge plethysmography for measurement of venous capacitance and the rate of venous outflow, photoplethysmography to determine venous refilling time (a measure of valvular competence), and duplex scanning, which provides detailed information about the size and location of thrombi and flow patterns in normal and diseased valves. The physiologic information gained with these tests allows more rational treatment and provides insight into the pathophysiology and natural history of varicose veins, postthrombotic limbs, and venous claudication. The crucial distinction between primary and secondary varicose veins is readily made by determining the patency of deep veins with the continuous wave Doppler. Development of late sequelae following deep venous thrombosis (DVT) may be predicted by noninvasive testing. While venous outflow is uniformly decreased following DVT, venous refilling time is abnormally shortened in symptomatic limbs, indicating that postthrombotic sequelae occur in association with valvular incompetence. Further natural history studies with duplex scanning may provide important data on the cause of this valvular incompetence and its time course. Noninvasive testing can also aid in the diagnosis of venous claudication, which is associated with decreased venous outflow.

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Resumen Las pruebas de diagnóstico no invasivas para la enfermedad venosa crónica incluyen el Doppler de onda continua para la determinación de la permeabilidad de las venas profundas y superficiales, y el funcionamiento valvular, la pletismografía para medir la capacitancia y la tasa de drenaje venosos, la fotopletismografía para determinar el tiempo de llenamiento venoso (una medida de competencia valvular), y la escanografía duplex, procedimiento que provee información detallada sobre el tamaño y ubicación de trombos y los patrones de flujo en válvulas normales y patológicas. La información fisiológica que se dériva de estas pruebas permite un tratamiento más racional y provee una mejor comprensión de la patofisiología e historia natural de las venas varicosas, del síndrome postrombótico, y de la claudicación venosa. La crucial distinción entre venas varicosas primarias y secundarias puede ser fácilmente establecida mediante la determinación del estado de permeabilidad de las venas profundas por medio del Doppler de onda continua. Es posible predecir el desarrollo de secuelas tardías como consecuencia de trombosis venosa profunda por medio de las pruebas no invasivas. Mientras el drenaje venoso aparece anormalmente disminuido después de una trombosis venosa profunda, el tiempo de llenamiento venoso se presenta anormalmente abreviado en extremidades sintomáticas, fenómenos que son indicativos de las secuelas postrómboticas asociadas con la incompetencia valvular. Estudios adicionales por medio de la escanografía duplex pueden allegar información de importancia sobre la causa de tal incompetencia valvular y sobre su evolución. Las pruebas no invasivas son de utilidad en el diagnóstico de la claudicación venosa, la cual aparece asociada con un drenaje venoso disminuido.

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Résumé Les méthodes d'exploration non invasives de la maladie veineuse comprennent l'exploration ultrasonographique par Doppler pour apprécier la perméabilité veineuse profonde et superficielle ainsi que la fonction valvulaire, la pléthysmographie pour mesurer le flux de la réplétion et de l'évacuation veineuse, la photo-pléthysmographie pour déterminer le temps de remplissage veineux (qui permet de mesurer la compétence valvulaire), la double exploration ultrasonographique qui fournit une information détaillée sur le siège et la taille du thrombus ainsi que les modes de débit selon que les valves sont normales ou anormales. L'information physiologique obtenue grâce à ces explorations permet un traitement plus rationnel, et la compréhension de la physiopathologie et de l'histoire naturelle des varices, des membres phlébitiques et de la claudication d'origine veineuse. La distinction capitale entre varices primitives et secondaires est facile car ces explorations permettent de déterminer la perméabilité des veines profondes grâce au Doppler. L'apparition de séquelles tardives secondaires à la thrombose veineuse profonde peut aussi Être prévue à l'avance. Alors que le débit veineux est uniformément diminué en cas de thrombose profonde, le temps de remplissage veineux est anormalement raccourci en présence de membres symptomatiques ce qui indique que les séquelles secondaires à la thrombose vont de pair avec l'incompétence valvulaire. Des études plus poussées à l'aide de la double ultrasonographie peuvent fournir d'importantes données sur la cause de l'incompétence valvulaire et son développement. Ces explorations permettent aussi d'apporter une aide au diagnostic de claudication veineuse qui va de pair avec une diminution de l'écoulement du sang veineux.

     

Experience in human segmental pancreas transplantation

Pancreas transplantation in the United Kingdom was initiated just over a decade ago and interest further developed with the introduction of ductal injection techniques and cyclosporin. However, graft losses associated with technical problems remain a significant problem, and experiences over the last year with other units initiating programs suggest progress continues to be slow.

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Resumen El transplante pancreático fué iniciado en el Reino Unido hace exactamente una década mediante el transplante de la totalidad del páncreas y del duodeno; este procedimiento resultaba en complicaciones mayores tales como sepsis, escape de las anastomosis y trombosis. La introducción de la técnica de inyección ductal y de la ciclosporina dió origen a nuestro estudio piloto de transplante de páncreas en humanos. Este informe presenta nuestra experiencia con el programa de transplante segmentario de páncreas combinado con transplante renal.Nuestra técnica consiste en el transplante renal cadavérico simultáneo con el transplante pancreático segmentario intraperitoneal sobre los vasos ilíacos externos, con obliteración ductal por medio de la inyección de un polímero natural y altamente purificado del Latex (polisopreno). La inmunosupresión se realiza con ciclosporina (15 mg/kg) y prednisolona (20 mg/ diarios). Solo uno de los 10 primero transplantes segmentarios ha muerto por un infarto miocárdico agudo que ocurrió 35 días después del transplante, cuando tanto el riñon como el páncreas transplantados se encontraban funcionando. Todos los transplantes segmentarios exhibieron función inicial que permitió descontinuar la insulina exógena, pero dos transplantes perdieron su función dentro de los primero 7 días y otros dos fallaron en el curso de las primeras 6 semanas. Así, de ocho transplantes exitosamente establecidos desde el punto de vista técnico, 4 han funcionado por más de un año, y dos de ellos se encuentran funcionando dos años después del transplante. De nueve pacientes que sobreviven entre 4 y 28 meses después del transplante, solo un alotransplante renal se ha perdido por rechazo vascular irreversible; los otros ocho funcionan satisfactoriamente, aun cuando dos presentan evidencia histológica de rechazo vascular.El hecho de que continuemos perdiendo entre el 15 y el 20% de los transplantes segmentarios en la fase inmediata, a los dos o tres días del procedimiento por preservación inadecuada o por trombosis vascular es indicativo de lo inadecuado de nuestra técnica; sin embargo, la causa de la falla después de este período inicial es difícil de determinar. En conclusión, las pérdidas de los transplantes pancreáticos asociados a factores de orden técnico siguen siendo un problema significativo y las experiencias del último año junto con las de otras unidades que han iniciado programas de transplante sugieren que el progreso continua siendo lento.

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Résumé Les premières transplantations pancréatiques au Royaume-Uni remontent à un peu plus de 10 ans; elles ont bénéficié d'un intérêt accru avec l'avénement des méthodes d'occlusion canalaire et la cyclosporine. Cependant, les échecs de greffes dus à des raisons techniques constituent toujours un obstacle majeur et l'expérience acquise l'année dernière avec d'autres groupes impliqués dans de nouveaux protocoles laisse à penser que les progrès dans ce domaine restent lents.

     

Surgical strategies in locoregional recurrences of gastrointestinal carcinoma

In contrast to the more standardized treatment of primary gastrointestinal cancers, the therapeutic concept in locoregional recurrences requires very individualized approaches. In most patients cure cannot be obtained and those patients who are cured are cured only by combining surgery with adjunctive treatment modalities.In recurrences of colorectal cancer, tumor biological factors limit surgical efforts. In about 50% of the patients, generalized tumor spread is present at the time of diagnosis of a local relapse. More than 75% of the patients present with symptoms thus calling into question the effect of routine follow-up examinations. The percentage of patients operated on for cure has only slightly increased during the past 25 years. In our series the rate is 26.4%. These patients benefit most, showing a median survival time of 19 months compared to 13 months in nonradical procedures and 6–8 months in palliative interventions. Nodal status of the primary tumor is very important: 27% of the patients with N₀ could be re-resected compared to only 13% with N₁ histological findings. In gastric cancer, the chance for cure in locoregional recurrences is minimal since the removal of the draining lymph nodes at the primary operation leads to generalized peritoneal carcinomatosis in almost all patients. Only in recurrences in the gastric stump should secondary resection be radical. Less than 10% of patients undergo resection for gastric cancer recurrence. Since even explorative laparotomy yields a high operative mortality, inoperable situations should be identified preoperatively by imaging procedures. Since encouraging approaches in the treatment of recurrences are lacking, adjuvant pre-, intra-, and postoperative chemo- and radiotherapy at the time of resection of the primary tumor should be evaluated in controlled trials.

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Resumen En contraste con las formas cada vez más estandarizadas de tratamiento de los cánceres gastrointestinales primarios, la estrategia terapéutica frente a las recurrencias locorregionales requiere enfoques altamente individualizados. En la mayoría de los pacientes no es posible la curación, y si ésta se logra es sólo mediante la combinación de cirugía y otras modalidades terapéuticas adyuvantes.En las recurrencias del cáncer colorrectal diversos factores relativos a la biología tumoral limitan los alcances quirúrgicos. Alrededor del 50% de los pacientes presentan extensión tumoral generalizada en el momento en que se hace el diagnóstico de una recurrencia local, y más del 75% presentan síntomas contra sólo 25% en quienes un seguimiento meticuloso permite la detección de la recurrencia locorregional en el estado asintomático. El porcentaje de pacientes operados para curación ha aumentado apenas ligeramente en el curso de los últimos 25 años; en nuestra serie la tasa es de 26.4%. Estos pacientes son los que más se benefician y exhiben una supervivencia media de 19 meses, comparada con 13 meses para aquellos sometidos a procedimientos no radicales, y 6–8 meses para los sometidos a intervenciones paliativas. El estado de los ganglios del tumor primario es un factor decisivo: 27% de los pacientes en estado N₀ pudieron ser resecados en contraste con sólo 13% del estado N₁.En el cáncer gástrico la posibilidad de curación en recurrencias locorregionales es mínima porque la remoción de los ganglios de drenaje linfático con la operación primaria da lugar a carcinomatosis peritoneal generalizada en casi todos los casos. Solamente en el caso de recurrencia en el muñón gástrico una resección secundaria puede ser de carácter radical. La tasa de resección en pacientes con recurrencia de cáncer gástrico es de menos de 10%. Teniendo en cuenta que aún una laparotomía resulta en elevada mortalidad operatoria, las situaciones inoperables deben ser identificadas preoperatoriamente mediante procedimientos de imagenología.Puesto que no existen enfoques promisorios en el manejo de las recurrencias, deben estudiarse los ensayos clínicos con terapias adyuvantes, tales como quimio y radioterapia, intra y postoperatoria, con ocasión de la resección del tumor primario con el propósito de rebajar la tasa de recurrencias.

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Résumé Contrastant de plus en plus avec le traitement standardisé des cancers primitifs gastro-intestinaux, la thérapeutique des récidives loco-régionales n'est pas uniforme. Dans la majorité des cas le traitement des récidives ne peut être assuré par la seule chirurgie. Il est nécessaire d'avoir recours à des méthodes complémentaires. La récidive des cancers colo-rectaux dépend de facteurs propres au processus tumoral qui contre-carrent l'action de la chirurgie. Chez près de 50% des malades qui présentent une récidive locale, il est constaté une généralisation de la tumeur lors du diagnostic. Plus de 75% des malades accusant des troubles, ce fait vient discréditer les examens post-opératoires.Le pourcentage des malades opérés pour récidive locale a légèrement augmenté au cours des 25 dernières années. Il atteint 26.4% dans la série des auteurs. Le temps médian de survie est de 19 mois chez des malades qui subissent une intervention dite radicale, de 13 mois lorsque l'intervention n'est pas radicale, de 6–8 mois quand l'intervention est palliative. L'état des ganglions, allant de paire avec la tumeur primitive, représente un facteur décisif: 27% des malades N₀ peuvent subir une nouvelle résection, celle-ci n'étant possible que dans 13% des cas pour les malades N₁.Dans le cas du cancer gastrique les chances de guérison des récidives loco-régionales sont minimes du fait que l'exérèse des ganglions lymphatiques lors de l'intervention initiale se solde souvent par une carcinose péritonéale généralisée. Seules les récidives au niveau du moignon gastrique peuvent subir une résection secondaire susceptible d'être radicale. Le taux des malades opérés pour une récidive de cancer gastrique est inférieur à 10%. En outre, comme l'intervention exploratrice est grevée d'une lourdre mortalité, les cancers inopérables devraient être dépistés grâce aux nouvelles méthodes d'investigations.En raison de ces résultats décourageants, il semble indispensable d'avoir recours à des essais contrôlés de modalités thérapeutiques complémentaires: chimiothérapie et radiothérapie pré-, per-, et post-opératoires, ces moyens adjuvants étant susceptibles de réduire le taux des récidives.

     

Arterial ketone body ratio as a parameter of hepatic mitochondrial redox state during and after hemorrhagic shock

This study was aimed at clarifying the usefulness of the arterial ketone body ratio (AKBR), which reflects hepatic mitochondrial redox state and closely correlates with hepatic energy production, for understanding the degree of hepatic mitochondrial damage and the extent of the deterioration in hepatic energy metabolism during of shortly after hemorrhagic shock. Changes in the AKBR of 33 trauma victims who were admitted to our institute in hemorrhagic shock with a systolic pressure lower than 70 mmHg were measured until the patient recovered with the restoration of AKBR to the normal range ( 1.0) or until the patient died. During hemorrhagic shock the AKBRs were highly decreased, indicating deteriorated hepatic function. With successive fluid resuscitation the AKBR quickly recovered in 15 surviving patients from an initial value of 0.26±0.03 toward normal within hours, indicating that hepatic mitochondria are functioning normally. The AKBR recovered to a normal value of 1.10±0.06 on day 2 (p<0.001). In 18 expired patients, AKBR did not recover to normal range, even though some of the patients recovered from the shock state. On the other hand, AST, ALT, LDH, and prothrombin time on day 2 were not significantly different from the values on admission, and the changes during the interval were not unidirectional even in the surviving patients, providing no information on the current functional state of the liver. Measurement of AKBR during and shortly after hemorrhagic shock provides timely and accurate information about liver function.

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Resumen El presente estudio está orientado a definir la utilidad de la relación de cuerpos cetónicos (arterial ketone body ratio, AKBR), la cual refleja el estado redox de la mitocondria hepática y se correlaciona íntimamente con la producción hepática de energía, para la comprensión del grado de lesión mitocóndrica hepática y de la gravedad del deterioro en el metabolismo energético hepático durante, o poco después del shock hemorrágico. Se determinaron los cambios en la AKBR en 33 pacientes de trauma hospitalizados en estado de shock hemorrágico con presiones sistólicas menores de 75 mmHg hasta su recuperación con restablecimiento de la AKBR a niveles normales (>-1.0), o hasta la muerte. En el curso del shock hemorrágico, la AKBR apareció notoriamente disminuida, hallazgo indicativo de función hepática deteriorada. Con la resucitación con líquidos parenterales, la AKBR rápidamente se recuperó en 15 sobrevivientes, desde su valor inicial de 0.26±0.03 hasta el valor normal en el curso de horas, lo cual indicaba que las mitocondrias hepáticas se hallaban functionando normalmente. La AKBR se recuperó al valor normal de 1.10±0.06 en el día dos (p<0.001). Por el contrario, en 18 pacientes que expiraron, la AKBR no retornó a valores normales aunque algunos de ellos en algún momento se recuperaron del estado de shock. Por otra parte, en el día dos la AST, ALT, LDH y el tiempo de protrombina no se encontraron significativamente diferentes de los valores registrados en la admisión y lo cambios ocurridos en el intervalo no fueron unidireccionales aún en los sobrevivientes, lo cual no aportó información sobre el estado funcional del hígado. La medición de ASKBR durante, o poco después del shock hemorrágico, provee información oportuna y certera de la función hepática.

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Résumé Le but de cette étude a été de clarifier l'utilité du taux des corps cétoniques dans le sang artériel (CCA). Le CCA est considéré comme un reflet fidèle de l'état rédox des mitochondries hépatiques et est étroitement corrélé avec la production d'énergie hépatique, et permet de préciser l'étendue des lésions des mitochondries hépatiques et l'importance de la dégradadation du métabolisme pendant ou après le choc hémorragique. On a mesuré le CCA chez 33 patients ayant un choc hémorragique caractérisé par une pression systolique inféricure à 75 mm Hg, depuis Farrivée jusqu'à ce que le CCA se normalise ( 1.0) ou que le patient dècède. Lors du choc, le CCA était très diminué, témoignant d'une détérioration de la fonction hépatique. Chez les 15 patients survivants, après remplissage, les valeurs de CCA augmentaient à partir des valeurs initiales de 0.26±0.03 vers des valeurs normales, en quelques heures seulement, passant à 1.10±0.06 au J2 (p<0.001), indiquant que les mitochondrie hépatiques étaient intactes. Chez les 18 patients décédés, cependant, le CCA n'a pas atteint les valeurs normales, même lorsque le patient n'était plus en état de choc. En revanche, les valeurs des transaminases AST, ALT, des LDII et du taux de prothrombine à J2 ne différaient pas beaucoup des valeurs à l'admission. Les changements pendant l'intervalle n'était pas unidirectionnels même chez les patients survivants, sans que l'on sache très bien l'état fonctionnel du foie. Mesurer les valeurs de CCA pendant et après un choc hémorragique procure des enseignements importants et précis sur la fonction hépatique.

     

Epidemiology of pancreatic cancer

In the United States the incidence of and mortality from pancreatic cancer have increased over the past several decades but have tended to level off in recent years. The rates are higher in blacks than in whites and higher in males than in females. Mortality rates increase with age but there appears to be a decline in elderly blacks, possibly on an artifactual basis. There is a suggestion that rates are higher in Jews. No consistent differences by socioeconomic status or by geographic location within the United States have been identified. Both genetic and environmental factors may be playing significant roles in this disease. Cigarette smoking may be etiologically related, or at the very least, may help to identify a group of patients at increased risk of pancreatic cancer. However, the relative risk estimated for cigarette smoking is much lower than that found for cancer of the lung. The leveling off in incidence and mortality rates for pancreatic cancer in recent years also differs from the time trends observed for lung cancer. However, this could result from differences in site-specific carcinogens and from the fact that the lung is the first organ to be exposed to cigarette smoke in the highest concentrations and prior to the metabolism of any of its components. Dietary factors may have an important role in pancreatic cancer, but further research is needed to clarify this relationship. In particular, the possibility that dietary fats may be implicated and that vitamins or fiber may be protective in this disease remains to be explored. Finally, there is suggestive evidence that specific chemical exposures may be carcinogenic for the pancreas. Many of the data are from animal studies, and the findings from human studies are not entirely consistent.

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Resumen En los Estados Unidos la incidencia y mortalidad del cáncer pancreático han aumentado en el curso de las últimas décadas, pero en los últimos años hay la tendencia a un nivelamiento. Las tasas son más elevadas en la raza negra que en la blanca, y en los hombres que en las mujeres. Las tasas de mortalidad aumentan con la edad, pero parece existir una declinación en los negros de edad avanzada, lo cual posiblemente puede ser artificioso. Existe la sugerencia de que las tasas son más altas en los judíos. En los Estados Unidos no se han identificado diferencias consistentes relativas al nivel socioeconómico o a la ubicación geográfica.Factores tanto ambientales como genéticos pueden jugar un papel importante en esta enfermedad. El fumar cigarrillo puede estar etiológicamente relacionado, o, por lo menos, puede ser un factor que facilita la identificación de pacientes con un mayor riesgo de desarrollar cáncer pancreático. Sin embargo, el riesgo relativo estimado del fumador de cigarrillo es mucho menor que el que se ha demostrado para el cáncer pulmonar. El nivelamiento de las tasas de incidencia y de mortalidad del cáncer pancreático registrado en los anos recientes también difiere de las tendencias observadas en el cáncer del pulmón. Esto, sinembargo, puede resultar de diferencias en carcinógenos específicos y del hecho de que el pulmón es el primer órgano que se expone al humo del cigarrillo, en las mayores concentraciones, y antes de que ocurra el metabolismo de cualquiera de sus componentes.Factores dietéticos pueden también jugar un papel importante en la etiología del cáncer pancreático, pero es necesario realizar mayor investigación para aclarar esta relación. En particular, debe explorarse la posibilidad de que las grasas de la dieta puedan ser implicadas y que las vitaminas o la fibra peudan tener un papel protector en esta enfermedad.Finalmente existe evidencia que sugiere que la exposición a agentes químicos específicos puede ser carcinogénica para el páncreas. La mayor parte de esta information proviene de estudios en animales, y los hallazgós en los estudios en humanos no son consistentes.

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Résumé Aux États-Unis la fréquence et la mortalité du cancer du pancréas se sont élevées au cours des dernières décades avant de se stabiliser lors des dernières années. Les taux respectifs de la fréquence et de la mortalité sont plus importants chez les noirs que chez les blancs, chez les hommes que chez les femmes. La mortalité augment avec l'âge sauf chez les noirs mais ce fait est peut-être artificiel. La fréquence du cancer serait également plus importante chez les juifs. En revanche les facteurs socio-economiques et les conditions géographiques ne paraissent pas entrer en ligne de compte.Les facteurs génétiques et d'environnement pourraient jouer un rôle. Le fait de fumer également, ou du moins il faut toujours penser au cancer du pancréas chez les fumeurs encore qu'ils soient surtout menacés de cancer du poumon. Les taux de la fréquence et de la mortalité du cancer du pancréas au cours des récentes années sont différents de ceux du cancer du poumon. Ce fait pourraît être la conséquence de variations des lieux d'action des agents carcinogènes, le poumon étant le viscère le plus exposé à l'action de la fumée.Des facteurs diététiques pourraient aussi être en cause mais des recherches plus poussées sont nécessaires avant d'affirmer leur action. C'est ainsi que les graisses pourraient jouer un rôle nocif, alors que les vitamines et les végétaux pourraient exercer un rôle protecteur. Enfin, il paraît probable que certains agents chimiques exerçeraient un rôle carcinogénique. Les données de l'étude expérimentale aussi bien que celles de l'étude clinique les concernant ne sont pas encore suffisantes pour l'affirmer.

     

Operative ultrasound establishes resectability of metastases by major hepatic resection

In this study, the utility of intraoperative ultrasound in the surgical management of hepatic colorectal metastases requiring hepatic resection has been demonstrated. The intraoperative ultrasound technique has been described as a method to accurately monitor curative resection of large colorectal metastases requiring anatomical procedures such as right hepatic trisegmentectomy, bisegmentectomy, and hepatic lobectomy. Preoperative analysis of the patients reported utilizing either computed tomography, ultrasound, or magnetic resonance imaging demonstrated very well the extent of tumor but could not define a major anatomical resection along normal tissue planes. In the 3 patients demonstrated, intraoperative ultrasound was able to confirm a normal hepatic parenchymal dissection overlying the extensive tumors and enabled completion of the curative resections. Furthermore, we have described the intraoperative ultrasound criteria for assessment of resectability. These included a definition of the proximity of the major portal and hepatic venous structures, exclusion of simultaneous minimal metastatic disease in the remaining parenchyma, and the distinction between marginal resectability and resectability for cure along the proposed parenchymal dissection plane. We conclude that intraoperative ultrasound is important in the surgical management of metastatic colorectal cancer and can provide for a more complete clinical staging and appropriate selection of patients for curative major hepatic resection.

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Resumen El presente estudio demuestra la utilidad de la ultrasonografía intraoperatoria en la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal. La técnica de ultrasonografía intraoperatoria ha sido descrita como un método que permite la monitoría de la resección curativa de grandes metástasis de cancer colorrectal por medio de procedimientos anatómicos tales como la trisegmentectomía hepática derecha, la bisegmentectomía, y la lobectomía. Aunque el estudio preoperatorio de los pacientes por tomografía computadorizada, ultrasonografía, o imagenología por resonancia magnética demostró muy bien la extensión del tumor, fue posible la definición de las resecciones anatómicas mayores de acuerdo a los pianos tisulares. En los pacientes que aquí se informan, la ultrasonografía intraoperatoria fue capaz de confirmar la presencia de parenquima hepático normal ubicado sobre tumores muy extensos, con lo cual fue posible completar las resecciones curativas. Tambien se describen los criterios ultrasonográficos intraoperatorios, de resectabilidad. Estos incluyen la definición de la proximidad de las estructuras venosas portales y hepáticas principales, la identificación de metástasis minimas en el parenquima residual, y la distinción entre una resección marginal y una disección para curación a lo largo del propuesto piano de disección. Nuestra conclusión es que la ultrasonografía intraoperatoria es importante en el tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal metaásico y que hace posible una más completa definición del estado cliico y una más apropiada selección de los pacientes para resecciones curativas mayores del hígado.

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Résumé Dans cette étude nous avons démontré que l'échographie peropératoire est utile dans le traitement chirurgical des métastases hépatiques d'origine colorectale demandant une résection hépatique majeure. L'échographie peropératoire guide les résections à titre curatif des métastases colorectales comme l'hépatectomie droite élargie, les lobectomies ou les hépatectomies. L'imagerie préopératoire par tomodensitométrie, échographie ou résonance magnétique, même si elle montre extrêment bien l'étendue de la tumeur, ne peut définir les plans de résection utiles pour cette chirurgie. Pour les 3 cas rapportés ici, l'échographie peropératoire a permis de vérifier que la résection passait en zone saine à côté des tumeurs: elle a ainsi permis d'effectuer des résections à visée curative. Nous avons décrit les critères d'échographie peropératoire pour évaluer la résectabilité. Ceux-ci comprennent la proximité de la tumeur et les éléments principaux portes et hépatiques veineux, l'élimination de la possibilté de métastases dans le parenchyme restant, et la distinction entre la résectabilité au plus près et celle à distance permettant de parler de résection à visée curative. Nous concluons que l'échographie peropératoire est très importante dans la tactique thérapeutique des métastases hépatiques d'origine colorectale. Elle complète le bilan clinique et permet de sélectionner les patients susceptibles de bénéficier d'une résection hépatique majeure.

     

The role of hepatic resection in the management of blunt liver trauma

Forty-two (14%) of 306 patients with liver injuries presenting to Westmead Hospital over a 10-year period required hepatic resection as their definitive treatment. Two types of resection were performed: Resectional debridement utilized the plane of injury as the line of resection while anatomical resection utilized anatomical planes. Resectional debridement was used in 35 patients. In 29, the major technical problem was bleeding and 21 of these patients had associated hepatic vein injuries. In 5, the major problem was devitalized parenchyma, and, in 1, it was an intrahepatic bile duct injury. Anatomical resection was performed in 7 patients: 3 with bleeding, 2 with devitalized parenchyma, and 2 with intrahepatic bile duct injuries.Overall, 15 patients died (36%). The most common cause of death was bleeding in 9 of the 15 patients. Survivors spent a median of 32 days in hospital (range: 11–162 days) and sustained a median of 2 complications (range: 0–6). The most common complications were respiratory infection and/or failure, coagulopathy, and sepsis.Resection successfully addressed bleeding, devitalized parenchyma, and intrahepatic bile duct injuries with an acceptable mortality in critically ill patients who would otherwise have died.

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Resumen Cuarenta y dos (14%) de 306 pacientes con trauma hepático atendidos en el Westmead Hospital en un periodo de 10 años requirieron resección hepática como modalidad definitiva de tratamiento. Dos tipos de resección fueron empleados: En la resección por desbridamiento se hace uso del piano de la lesión como línea de resección, mientras que en la resección anatómica se utilizan los pianos anatómicos. El desbridamiento reseccional se utilizó en 35 pacientes; en 29 el mayor problema técnico fue el sangrado y 21 de éstos pacientes presentaban lesiones asociadas de las venas hepáticas. En 5 el mayor problema fue parénquima desvitalizado y en uno fue una lesión de un canal biliar intrahepático. Se efectuó la resección anatómica en 7 pacientes, 3 con sangrado, 2 con parenquima desvitalizado, y 2 con lesiones de canales biliares intrahepáticos.La mortalidad global fue de 15 pacientes (36%); la causa de muerte más común fue sangrado, el cual ocurrió en 9. Los sobrevivientes tuvieron una hospitalización promedio de 32 días (rango de 11 a 162 días) y presentaron un promedio de 2 complicaciones (rango de 0 a 6). Las complicaciones más comunes fueron la infección respiratoria y/o falla respiratoria, la coagulopatía, y la sepsis.La resección fue efectiva en el control del sangrado, del parenquima desvitalizado, y de las lesiones de los canales biliares, con una mortalidad aceptable en pacientes en estado crítico que, de otra manera, habrían fallecido.

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Résumé Sur 306 patients ayant une lésion traumatique du foie s'étant présentés à l'hôpital Westmead (Sydney) en 10 ans, 42 (14%) ont eu besoin d'une résection hépatique. Parage et résection utilisant le plan de la lésion comme ligne de résection a été effectué chez 35 patients. Chez 29 le problème technique essentiel était l'hémorragie et 21 d'entre eux avaient des lésions associées des veines hépatiques. Chez 5 patients, le plus grand problème a été la dévitalisation du parenchyme et chez un autre, une lésion intrahépatique des voies biliares. La résection anatomique, en passant par les plans anatomiques, a été accomplie chez 7 patients: 3 avec hémorragie, 2 avec parenchyme dévitalisé, et 2 avec lésions des voies biliaires intrahépatiques.Quinze patients (36%) en tout sont morts. La cause de décès la plus fréquente a été l'hémorragie pour 9 des 15 patients. La médiane de séjour hospitalier pour les survivants a été de 32 jours (11–162 jours) et celle des complications, de 2 (0–6). Les complications les plus fréquentes étaient infection et/ou défaillance respiratoire, coagulopathie, et septicémie.La résection a été utilisée avec succès pour hémorrhagie, parenchyme dévitalisé et lésions intrahépatiques des voies biliares avec un taux de mortalité acceptable chez des malades graves qui sans cela seraient morts.

     

Present status of surgical treatment of esophageal varices in Japan: A nationwide survey of 3,588 patients

To assess the current status of surgical treatments for esophageal varices in Japan, a nationwide survey on the clinical results was performed by the Japanese Research Society for Portal Hypertension. Data were collected in 59 participating institutions on 3,588 patients with portal hypertension, subjected to portal nondecompression surgery between January, 1967, and January, 1982. In these patients the operative mortality rate was 8.3%, the survival rate was 68.6%, the postoperative bleeding rate was 6.9%, and the incidence of Eck's syndrome was 4.8%. Operative death occurred in 24.8% of 506 patients undergoing emergency operations. No gross difference was noted in these data between direct interruption procedure and selective shunt surgery. The overall results of portal nondecompression surgery were far superior to results of portal decompression surgery, done before 1967. Esophageal transection with wider devascularization from both thoracic and abdominal approaches and selective shunt (left gastric venous caval shunt and distal splenorenal shunt) led to a diminished incidence of recurrent bleeding in the later follow-up period, as compared to devascularization, using a sole abdominal or thoracic approach.

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Resumen La disminución en la perfusión portal del hígado puede ser el principal factor causante del deterioro en la función hepática y de la encefalopatía que se presentan después de cirugía descompresiva. En el Japón los procedimientos portales no descompresivos y las anastomosis selectivas, las cuales se encuentran incluídas en el concepto de la cirugía portal no descompresiva, son ampliamente utilizados en la prevention de hemorragia varicosa evitando causar el síndrome de Eck. Se reporta aquí la información más comprensiva sobre cirugía portai no descompresiva utilizando procedimientos directos de interrupción y anastomosis selectivas.Con el objeto de evaluar el estado actual del tratamiento quirúrgico de las várices esofágicas en el Japón, la Sociedad Japonesa de Investigación en Hipertensión Portal emprendió una investigación nacional sobre resultados clínicos.Se recolectaron datos sobre 3.588 pacientes con hipertensión portal sometidos a cirugía portal no descomprensiva entre enero de 1967 y enero de 1982 en 59 instituciones participantes.La mortalidad operatoria fué de 8.3%, la tasa de supervivencia 68.6%, la tasa de hemorragia postoperatoria 6.9% y el síndrome de Eck 4.8%. La mortalidad operatoria en 506 pacientes sometidos a operación de emergencia fué de 24.8%. No se observé una diferencia mayor entre los procedimientos de interrupción directa y las anastomosis selectivas. Los resultados globales de la cirugía portai no descomprensiva fueron muy superiores a los resultados de la cirugía portal no descomprensiva fueron muy superiores a los resultados de la cirugía portai descompresiva realizada antes de 1967. La transección esofágica con devascularización amplia por vía torácica o por vía abdominal y las anastomosis selectivas (vena gástrica izquierda a vena cava y espleno-renal distal) resultaron en una menor incidencia de sangrado recurrente en el seguimiento a largo plazo, en comparación con la devascularización, utilizando sólo la vía abdominal o la vía torácica.

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Résumé Pour apprécier l'état actuel des traitements chirurgicaux appliqués aux varices oesophagiennes au Japon une étude nationale basée sur les résultats cliniques a été entreprise par la Société Japonaise d'étude de l'hypertension portale. Les données recueillies concernent 3588 malades atteints d'hypertension portale et traités par des méthodes chirurgicales non décompressives de janvier 1967 à janvier 1982 dans 52 unités chirurgicales.La mortalité opératoire s'est élevée à 8,3%, le taux de survie à 68,6%, la récidive hémorragique postopératoire à 6,9% et le syndrome d'Eck à 4,8%. La mortalité opératoire concernant 506 malades opérés d'urgence s'est élevée à 24,8%. Aucune différence notable n'a été remarquée entre les résultats des interventions interrompant la continuité veineuse et ceux des opérations de dérivation sélective. En revanche, les résultats de ces deux méthodes ont été très supérieurs aux résultats des opérations de décompression portale pratiquées avant 1967. La transection oesophagienne avec une large dévascularisation pratiquée par voie thoracique et voie abdominale et les dérivations sélectives (dérivation entre la veine coronaire stomachique et la veine cave d'une part, dérivation spléno-rénale distale d'autre part) ont permis de réduire la fréquence de la récidive hémorragique par rapport à celle imputable à la dévascularisation isolée par la seule voie abdominale ou thoracique.

     

Apparent normobasemia as a negative prognostic sign immediately after hepatectomy

The acid-base balance from the postoperative day (POD) 1 to POD 3 after cirrhotic liver resection was investigated in relation to operative outcome by conducting a retrospective study on the changes in arterial ketone body ratio (AKBR), which reflects the hepatic mitochondrial redox state, and arterial blood gas analysis. Patients were grouped according to their outcome: hospital death (HD) and or good outcome, the latter group acting as controls (CTR). Metabolic alkalosis developed in a significant number of the CTR patients (p<0.01), who had high AKBR values. By contrast, metabolic alkalosis did not develop in the HD group, with significantly lower AKBR (p<0.001), and there was almost normobasemia. There were no significant differences in the need for mechanical respiratory assistance, the amounts of fresh frozen plasma administered, and renal function test results between the two groups on each of 3 postoperative days. These data indicated that the absence of metabolic alkalosis during the early postoperative days reflects disruption of energy metabolism in the remnant liver, and that the apparent normobasemia is a significant indicator of poor prognosis after cirrhotic liver resection.

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Resumen Se investigó el estado del balance ácido-base apartir del primer día postoperatorío (DPO 1) hasta el DPO 3 luego de resección de hígado cirrótico, en relación con el resultado operatorio por medio de un estudio retrospectivo sobre los cambios en la relación de los cuerpos cetónicos arteriales (RCCA), la cual refleja el estado redox mitocondrial, y el análisis de los gases arteriales. Los pacientes fueron divididos en dos grupos: patientes muertos en el hospital (MH) y pacientes del grupo control, aquellos que tuvieron buen resultado (CTR). En el grupo CTR, con altos valores de RCCA, se desarrolló alcalosis metabólica en forma significativa (p<0.01). El grupo MH, en contraste, con valores de RCCA significativamente menores, no desarrolló alcalosis metabólica, y demostró casi normobasemia. La frecuencia de asistencia respiratoria mecánica, la cantidad de plasma fresco administrado y las pruebas de función renal no mostraron diferencias significativas entre los dos grupos en cada DPO. Estos datos indican que la ausencia de alcalosis metábolica durante los primeros días postoperatios refleja la alteración del metabolismo energético en el hígado residual y que la aparente normobasemia es de real significación clínica como indicador de mal pronóstico luego de una resección de hígado cirrótico.

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Résumé Pour évaluer l'évolution postopératoire des patients cirrhotiques ayant eu une résection du foie, l'équilibre acidobasique du premier au troisième jours postopératoiresa été comparé rétrospectivement aux taux des corps cétoniques artériels (CCA), témoins de l'état redox mitochondrial des cellules hépatiques. Les patients ont été divisés en deux groupes selon qu'ils sont décédés (DH) ou pas (control = C) en milieu hospitalier. Dans le groupe DH, où les taux de CCA étaient plus bas (p<0.001), l'alcalose métabolique ne s'est pas développée et ces patients sont restés en équilibre acidobasique. Dans le groupe C, qui avait des taux plus élevés de CCA, une alcalose métabolique s'est développée plus souvent (p<0.01). A chaque journée postopératoire, il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne la nécessité d'assistance respiratoire mécanique, la quantité de plasma frais transfusée et la qualité de fonction rénale. Ces résultats indiquent que l'absence d'alcalose métabolique dans l'évolution postopératoire immédiate est le témoin d'un déséquilibre du métabolisme énergétique du foie restant et que l'apparente normobasie est en fait un indicateur significatif d'un mauvais pronostic après résection hépatique chez le cirrhotique.

     

The role of lymph node surgery in gastric cancer

In Japan, gastric cancer is the primary cause of death in both males and females. Among early gastric cancers, the elevated lesion is almost always the differentiated type, whereas almost half of the depressed lesions are undifferentiated types. As for advanced gastric cancer, the differentiated type tends to grow expansively as in Borrmann I and II. In contrast, the undifferentiated type is an invasive lesion as in Borrmann III and IV, and preferentially metastasizes to both the peritoneum and regional lymph nodes. Both peritoneal dissemination and lymph node metastasis are more frequently noticed in younger patients than in older patients. The standard operation performed for gastric cancer in Japan is usually gastric resection including complete dissection of group II lymph nodes, which are found along the left gastric and common hepatic arteries, and around the celiac artery. Apart from lymph node metastasis, an important factor influencing the long-term result of surgery is serosal invasion. In order to improve long-term results, more aggressive lymph node dissection as well as effective management of the peritoneal invasion should be mandatory. Although there is no therapy superior to that of surgery for gastric cancer, it should be stressed that this malignancy should be treated with an appropriate combination of therapies.

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Resumen En el Japón el cáncer gástrico es la primera causa de muerte tanto en los hombres como en las mujeres. Entre los cánceres gástricos tempranos, las lesiones elevadas (que protruyen) son casi siempre del tipo diferenciado, en tanto que casi todas las del tipo indiferenciado aparecen deprimidas (o excavadas). En cuanto a los cánceres gástricos avanzados, las de tipo diferenciado tienden a crecer en forma expansiva como en las clases Borrman I y II. En contraste, las de tipo indiferenciado son lesiones invasivas como en las clases Borrman III y IV y preferencialmente hacen metástasis al peritoneo y a los ganglios linfáticos regionales. Tanto la diseminación Peritoneal como las metástasis ganglionares son observadas con mayor frecuencia en pacientes jóvenes que en pacientes de edad avanzada. La operatión estandar para cáncer gástrico en el Japón usualmente es la resección gástrica con disección completa del grupo II de los ganglios linfáticos, o sea aquellos ubicados sobre el trayecto de las arterias gástrica izquierda y hepática común y alrededor del tronco celiaco. Aparte del estado de los ganglios linfáticos, un factor de importancia en la supervivencia a largo plazo después de la cirugía es la invasión de la serosa. Con el objeto de mejorar los resultados a largo plazo, aparece mandatorio el realizar una disección ganglionar más agresiva así como un manejo más efectivo de la invasión peritoneal. Aunque no existe una terapia superior a la cirugía para el cáncer gástrico, debo hacer énfasis en que el cáncer debe ser tratado mediante una adecuada combinación de modalidades terapéuticas.

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Résumé Au Japon le cancer de l'estomac représente la cause la plus fréquente de la mort chez l'homme et chez la femme. Parmi les cancers gastriques précoces, la lésion surélevée répond presque toujours à un type différencié alors que la lésion déprimée répond presque toujours à un type indifférencié. Quant au cancer gastrique évolué de type différencié, il tend à s'étendre largement en surface (Borrmann I et II). En revanche, ce même type de cancer, lorsqu'il est indifférencié, se présente comme une lésion invasive (Borrmann III et IV) et donne des métastases péritonéales et ganglionnaires régionales. Ce type de dissémination se voit particulièrement chez le sujet jeune. L'opération standard pour cancer de l'estomac pratiqué au Japon consiste habituellement en las résection de l'estomac et la dissection complète des ganglions lymphatiques du groupe II qui sont situés le long de l'artère coronaire stomachique, des artères hépatiques et autour du tronc coeliaque. En dehors de l'extension ganglionnaire l'un des facteurs les plus importants qui influe sur le pronostic à long terme est l'invasion de la séreuse. L'espoir d'améliorer les résultats réside donc dans une attitude très agressive aussi bien vis à vis des ganglions que de l'invasion de la séreuse péritonéale. Bien qu'il n'y aie pas de traitement supérieur à la chirurgie pour s'attaquer au cancer de l'estomac, l'auteur souligne la nécessité d'employer toutes les combinaisons thérapeutiques possibles pour essayer d'obtenir de meilleurs résultats.

     

Hereditary breast cancer and family cancer syndromes

Hereditary breast cancer (HBC) shows extant clinical and genetic heterogeneity. Clinically one finds the onset of breast cancer at an early age, an excess of bilaterality, and patterns of multiple primary cancer such as combinations of breast and ovarian carcinoma in the hereditary breast-ovarian cancer (HBOC) syndrome. In addition to HBOC, one sees a variety of putative breast cancer-prone genotypes inclusive of hereditary site-specific breast cancer, and the Li-Frameni (SBLA) syndrome that is characterized by cancers involving all three germinal layers including sarcomas, brain tumors, leukemia, lymphoma, and adrenal cortical carcinoma in addition to often markedly early-onset breast cancer. Breast cancer is also associated with autosomal dominantly inherited Cowden's disease and autosomal recessively inherited ataxia-telangiectasia. Examples of pedigrees depicting clincal examples of these several HBC syndromes are presented in order to describe HBC's heterogeneity. The recent identification of the BRCA1 gene in early-onset hereditary sitespecific breast cancer and the HBOC syndrome has led to new challenges for the genetic counselor. We review genetic counseling, which embraces surveillance and management recommendations that are responsive to the natural history of HBC and address the concept for future development of centers of expertise for HBC in the interest of improving cancer control.

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Resumen El cáncer mamario hereditario (CMH) exhibe una gran heterogeneidad clínica y genética. Desde el punto de vista clínico, se observa el comienzo del cáncer mamario en una edad temprana, una tasa considerable de bilateralidad, y patrones de múltiples cánceres primarios, tal como la combinación de carcinomas mamario y ovárico en el síndrome del cáncer de seno-ovario hereditarios (CSOH). Además del CSOH, se puede observar una variedad de genotipos putativos propensos al cáncer, incluyendo el cáncer mamario hereditario de ubicación específica y el síndrome de Li-Fraumeni, que se caracteriza por cánceres que afectan a todas las tres capas germinales, incluyendo sarcomas, tumores cerebrales, leucemia, linfoma y carcinoma adrenocortical, además de un notorio comienzo precoz del cáncer mamario. El cáncer mamario también se asocia con la enfermedad de Cowden hereditaria y autosómica dominante y con la ataxia-telangiectasia autosómicamente recesiva. Se presentan ejemplos de pedigríes que ilustran diversos síndromes de CMH, con el objeto de demostrar la heterogeneidad del CMH. La reciente identificación del gen BRCA1 en el cáncer mamario hereditario, de ubicación específica y de comienzo temprano, y el sindrome CSOH, ha significado nuevos desafíos para el consejero genético. En este artículo hacemos una revisión de la consejería genética que se refiere a la vigilancia y a las recomendaciones sobre manejo que corresponda a la historia natural del CMH, y enfocamos el concepto en cuanto al desarrollo de centros de especializados en CMH, con el propósito de mejorar el control del cáncer.

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Résumé Le cancer du sein héréditaire (CSH) est cliniquement et génétiquement hétérogène. au point de vue clinique, le cancer dbute habituellement à un âge jeune, est souvent bilatéral, et est parfois associé à d'autres cancers primitifs, comme par exemple dans le syndrome de cancer héréditaire du sein et de l'ovaire (SCO). On peut également observer d'autres génotypes présumés susceptibles de donner des cancers du sein héréditaires ainsi que le syndrome Li-Fraumeni (SBLA), caractérisé par l'envahissement des trois couches germinales et comprenant les tumeurs sarcomateuses, les tumeurs du cerveau, les leucémies, les lymphomes, et des cancers des corticosurrénales associées à des cancers du sein à un âge précoce. Le cancer du sein est parfois associé à la maladie de Cowden, une maladie autosomique dominante, et la télangiectasie ataxique, une maladie autosomique récessive. Des exemples de pedigrees de plusieurs types des CSH sont présentés, soulignant l'hétérogénéité de ce syndrome. La plus récente identification du gène BRCA1 et son rôle dans le cancer du sein et le syndrome HBOC est un nouveau challenge pour le généticien d'aujourd'hui. Nous passons en revue nos attitudes de conseil génétique comprenant à la fois les recommandations de surveillance nouveau challenge pour le généticien d'aujourd'hui. Nous passons en revue nos attitudes de conseil génétique comprenant à la fois les recommandations de surveillance et d'attitude thérapeutiques compatibles avec l'histoire naturelle des CSH, et qui ont trait au développement future des Centres spécialisés pour évaluer ces CSH dans le but l'améliorer leur contrôle.

     

Diagnostic and therapeutic challenges of intraabdominal infections

With the advances that are being made in many areas of medicine, the surgeon must be familiar with infectious diseases of the peritoneal cavity, which have increased in scope and complexity. In addition to the surgical management of secondary peritonitis resulting from perforation of the gastrointestinal tract, the practicing surgeon may be called on to manage patients with cirrhosis with infected ascitic fluid as well as patients undergoing peritoneal dialysis with infected dialysis fluid. In addition, there is increasing recognition of a group of patients with persistent intraabdominal sepsis or tertiary peritonitis in whom infection is associated with multiple systems organ failure and general depression of the immune system. This article endeavors to present an overview of the diagnostic and therapeutic approaches to these disease entities.

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Resumen Con los avances logrados en las diversas areas de la medicina, las enfermedades infecciosas de la cavidad peritoneal con las cuales el cirujano debe estar familiarizado han aumentado en volumen y en eomplejidad. Además del manejo quirúrgico de la peritonitis secundaria que resulta de una perforación del tracto gastrointestinal, el cirujano puede ser llamado a manejar pacientes cirróticos con líquido ascítico infectado así como pacientes sometidos a diálisis peritoneal con lfquido de diálisis infectado. Además, existe un creciente reconocimiento de un grupo de pacientes con sepsis intraabdominal persistente o peritonitis terciaria en quienes la infección se asocia con falla orgánica de múltiples sistemas y una depresión general del sistema inmune. El presente artículo trata de presentar una vision global de los enfoques diagnósticos y terapéuticos frente a estas entidades.

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Résumé A côté des progrès réalisés en mèdecine dans de nombreuses disciplines, les états infectieux de la cavité péritonéale que rencontre le chirurgien sont devenus complexes. Outre les péritonites secondaires à une perforation du tube digestif, le chirurgien peut avoir à traiter une ascite infectée chez le cirrhotique ou une infection du liquide de dialyse chez le dialysé péritonéal chronique ambulatoire. Sans cesse augmente le nombre des patients à soigner ayant une persistance de sepsis intra-abdominale ou une péritonite tertiaire associée à une défaillance polyviscérale et une dépression du système immunitaire. Dans ce chapitre, on passe en revue les approches diagnostiques et thérapeutiques de ces entités pathologiques.

     

Decision making in surgical practice

Judgment has been defined as the ability to make correct decisions with uncertain, incomplete, or inconsistent information. Decision analysis is a scientific method of choosing between trade-offs. This review provides evidence that the model of decision analysis adequately represents clinical problems and that the use of decision analysis can improve clinical judgment. The technique of analyzing decisions using a decision tree model is reviewed. Using the decision tree model, a decision consists of specifying the options, specifying the outcomes associated with each option, assigning probabilities to those outcomes when they are not known with certainty, and assigning values or utilities to those outcomes. Surgical decisions can be described by a limited number of decision trees despite a much larger number of clinical problems. A model of the surgical decision making process, consistent with the analytical decision tree model, details steps useful in clinical decision making. The surgeon determines whether the characteristics of the patient match those of the typical patient with the condition. If so, the standard solution is recommended. If not, the surgeon concentrates on assessing or revising the specific probabilities or utilities that are different. If the best option is suboptimal, consideration is given to more aggressive diagnosis or to a therapy that offers the potential for a better outcome, but at a risk. The recommendations of surgeons for 6 patient management problems was compared to the analytical solutions using their own subjective estimates of probabilities and utilities. Decision analysis provided a net gain in accuracy in all 6 problems. Decision analysis was also significantly more accurate than the conventional second opinion program. Evidence exists that decision trees are reasonable models of the clinical trade-offs involved in surgical judgment. Resolving clinical trade-off decisions with decision analysis can be shown to be practical and result in improvement in clinical judgment.

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Resumen El juicio ha sido definido como la capacidad de tomar decisiones correctas en presencia de información incierta, incompleta, o inconsistente. El análisis para la toma de decisiones es el método científico para la escogencia entre diferentes opciones. La presente revisión aporta evidencia al hecho de que el modelo de análisis para la toma de decisiones representa adecuadamente los problemas clínicos y que el uso del análisis para la toma de decisiones puede mejorar el proceso del juicio clínico. La técnica de analizar las decisiones mediante el uso de un modelo de esquema de decisión es revisada. Utilizando el modelo del esquema de flujo para la toma de decisiones, una decisión consiste en la especificación de opciones, la especificación de los resultados ligados a cada opción, la asignación de probabilidades a tales resultados cuando éstos no se conocen con certeza, y la asignación de valores o utilidades de tales resultados. Las decisiones quirúrgicas pueden ser descritas mediante un número limitado de diagramas de flujo para la toma de decisiones a pesar de la existencia de un número mucho mayor de problemas clínicos. Un modelo de proceso de toma de decisiones quirúrgicas, consistente con el modelo de esquema analítico para la toma de decisiones, viene a detallar los pasos de utilidad en la toma de decisión clínica. El cirujano determina si las características del paciente concuerdan con aquellas de un paciente típico con la misma condición clínica. Si es así, se procede a recomendar la solución estándar; si no lo es, el cirujano pasa a concentrarse en la valoración o revisión de las probabilidades o utilidades específicas que son diferentes. Si la mejor opción aparece subóptima, se pasa a considerar un diagnóstico o una terapia más agresiva que ofrezcan un potencial de mejor resultado, así sea bajo riesgo.Las recomendaciones de cirujanos para el manejo de 6 problemas de manejo fueron comparadas con las situaciones analíticas utilizando sus propias estimaciones objetivas de probabilidad y utilidades. El análisis para la toma de decisiones resultó en una ganancia neta en cuanto a seguridad en los 6 problemas clínicos. El análisis para la toma de decisiones también apareció significativamente más certero que el programa convencional de una segunda opinión.Existe evidencia de que los diagramas de flujo para la toma de decisiones son modelos razonables de las opciones clínicas involucradas en el juicio quirúrgico. Se puede demostrar que resolver opciones clínicas mediante el análisis para la toma de decisiones representa un método práctico que resulta en superación del juicio clínico.

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Résumé On peut définir le jugement comme la capacité de prendre la bonne décision à partir d'informations incertaines, incomplètes ou inexistantes. L'analyse décisionnelle est une méthode scientifique qui permet de choisir en cas d'alternative. Cette revue apporte la preuve que le modèle d'analyse décisionnelle représente assez bien la situation clinique pour que son utilisation améliore le jugement clinique. La technique qui consiste à utiliser un arbre décisionnel pour prendre une décision se discute. Avec un arbre de décision, prendre une décision consiste à préciser les options, à détailler les résultats propres de chacune des options, à déterminer les probabilités des résultats et à attribuer une valeur à chaque résultat possible. La décision chirurgicale peut être définie par un nombre précis d'arbres de décision malgré un grand nombre de problèmes cliniques. Un exemple de décision chirurgicale, selon un modèle d'analyse décisionnelle, est donné avec tous les détails nécessaires. Le chirurgien vérifie que les traits essentiels du patient en cause correspondent exactement à ceux du patient type: on adopte alors la solution standard. Dans le cas contraire, le chirurgien évalue et révise les probabilités et les conséquences des différentes hypothèses. Si le choix reste difficile, on envisagera un procédé diagnostique ou thérapeutique plus agressif susceptible d'apporter une meilleure solution mais avec plus de risque.On a comparé 6 cas de recommandations thérapeutiques de plusieurs chirurgiens avec la solution analytique utilisant leurs propres estimations de probabilité et d'utilité. L'analyse décisionnelle a apporté un gain important chez les 6 patients. L'analyse décisionnelle s'est révélée plus précise que le programme conventionnel.Il est prouvé que les arbres décisionnels déterminent des choix justes dans les problèmes en chirurgie. Résoudre ces problèmes à l'aide des analyses décisionnelles s'avère pratique.