肾移植术后感染的免疫监测

随着移植组织配型技术的提高、器官保存技术的改进、移植外科技术的进步、新型免疫抑制剂的应用及术后管理经验的丰富,肾移植已成为治疗终末期肾病最成功的方法.肾移植术后长期应用免疫抑制剂是保护移植肾功能的主要手段,但长期应用免疫抑制剂也存在许多不良反应,明显增加了肾移植术后的感染发生率[1-2].移植受者一旦术后发生严重感染特别是肺部感染,后果严重.肾移植术后感染的发生与机体免疫下调有关,许多慢性持续感染患者的免疫特征是免疫力低,不能完全或完全不能清除入侵的病原体.发生术后感染时,往往需要停用或者减少免疫抑制剂的剂量,但是停用免疫抑制剂意味着发生移植肾排斥反应的危险性增加,且随着时间的推移,排斥反应发生率会不断上升,若未能及时采取有效措施最终将会造成移植肾丢失.因此,移植科医师制定治疗方案时必需做到停用免疫抑制剂、保护移植物功能和抗感染三者之间的平衡.     

移植肾功能减退受者使用西罗莫司替代钙调磷酸酶抑制剂的转换治疗

目的研究肾移植术后移植肾功能减退的受者将钙调磷酸酶抑制剂（CNI）转换为西罗莫司（SRL）治疗后的有效性及安全性。方法对45例肾移植术后以CNI为主要免疫抑制剂的移植肾功能减退受者（在过去6个月内血肌酐浓度上升超过20％或达到176-308μmol／L）采用以SRL替换CNI的转换治疗。转换治疗时距离患者肾移植术后6～44个月，平均13．24-月。转换治疗方案采取CNI快速减量并停用，与其联合应用的其他免疫抑制剂在转换期间剂量维持不变，SRL首剂单次口服负荷剂量为4～6mg／d，维持剂量1～2mg／d。随访6个月，观察其临床效果和不良反应。结果SRL的血药浓度维持在4～8μg／L。血清肌酐在转换治疗前为（242．15±73．04）μmol／L，转换治疗后3个月和6个月时分别下降至（188．32±58．96）μmol／L和（173．36±58．08）μmol／L（P〈0．05）。转换治疗后3个月时血尿素氮、血红蛋白和血清钙浓度明显下降，转换治疗后6个月时血清钾和钙浓度明显下降（P〈0．05）。在转换治疗期间所有患者均未发生排斥反应，人、肾存活率100％；有3例患者并发感染，经抗生素治疗后好转。结论肾移植术后发生移植肾功能减退或慢性移植肾肾病的受者，用SRL替换CNI是一种安全有效的治疗方案。     

钙调磷酸酶抑制剂的肾毒性

目前,钙调磷酸酶抑制剂(CNI)已成为器官移植后的基础免疫抑制剂,90%以上的肾移植受者在出院时采用以CNI为基础的免疫抑制方案预防排斥反应.然而,CNI的肾毒性成为当前免疫抑制方案的"阿喀琉斯之踝",如何在维持良好免疫抑制效果的同时减轻或避免CNI肾毒性是移植医生关注的一大焦点.     

Symphony研究解读:CNI在肾移植中的地位再探讨

钙调磷酸酶抑制剂(CNI)类药物的出现是实体器官移植领域的一大里程碑.目前,CNI(尤其是他克莫司)已经成为移植后受者的基础免疫抑制剂.然而,鉴于CNI肾毒性方面的顾虑,有医生提出CNI减量或撤药的免疫抑制(IS)方案.然而,CNI过度减量或停药都会影响移植物的长期存活,最新的Symplaony研究结果也对于不同的IS方案对移植物长期存活的影响以及合理的CNI血药浓度给出了答案.     

肾移植术后肺部感染状态下免疫抑制剂的调整

目的 探讨肾移植术后肺部感染患者免疫抑制剂的应用与预后的关系.方法 对肾移植术后合并肺部感染的98例患者临床资料进行回顾性分析.将患者分为维持应用免疫抑制剂组(维持剂量组,45例)与免疫抑制剂减量或停用组(调整剂量组,53例).按与感染相关的器官衰竭估计评分(SOFA)标准,在肾移植术后肺部感染较重(SOFA≥12分)和感染较轻(SOFA＜12分)的情况下,分别分析两组患者的死亡率、感染恢复时间和排斥反应发生率的差异.结果 当SOFA≥12分时,调整剂量组死亡率和感染恢复时间明显低于维持剂量组(P＜0.05),而排斥反应发生率在两组之间的差异则无统计学意义(P＞0.05);当SOFA＜12分时,死亡率和感染恢复时间在两组之间差异无统计学意义(P＞0.05),但调整剂量组患者排斥反应发生率明显高于维持剂量组(P＜0.05).结论 在肾移植术后肺部感染较重(SOFA≥12分)时,减量和停用免疫抑制剂有利于降低患者的死亡率和缩短抗感染疗程;但感染较轻(SOFA＜12分)时,建议维持免疫抑制剂原剂量不变.     

肾移植术后结核的发病特点及诊断和治疗经验

目的 探讨肾移植受者术后结核的发病特点及诊断和治疗经验.方法 1991年1月至2007年4月间的2333例肾移植受者中有37例术后发生结核病,回顾性分析术后发生结核病受者的临床资料,总结肾移植术后结核的发病特点及其诊断和治疗经验.结果 肾移植受者术后结核的发病率为1.59%,发病时间为术后1～91个月,中位时间为术后7个月,22例集中在肾移植术后1年内;29例为肺部结核或肺部结核合并有肺外病灶,其他为肺外结核.肾移植受者术后结核病的表现以发热、咳嗽和咳痰为主;所有受者结核菌素纯化蛋白衍生物(PPD)皮试均为阴性;29例受者X线胸片检查有典型的结核表现;6例痰涂片查抗酸杆菌阳性,16例经病原学和/或病理学确诊.7例确诊合并有其它感染.抗结核治疗采用一线抗结核药物并调整或停用免疫抑制剂和激素,28例受者经治疗后好转,9例因治疗无效死亡.结论 肾移植受者术后早期结核的发病风险较高;X线胸片结合病原学和/或病理学检查是主要的确诊手段;抗结核治疗时,应加强对免疫抑制剂的监测,及时调整抗结核药和采取免疫抑制剂的个体化治疗方案.     

肾移植术后妊娠五例六次

目的 探讨肾移植术后妊娠对受者及移植肾的影响.方法 回顾性分析5例6次肾移植术后妊娠的临床资料.结果 受者妊娠时平均年龄为31.1岁,移植至妊娠的时间平均为3.6年.5例6次妊娠中发生先兆子痫2例次,高脂血症1例次.最终成功分娩4例,分别于38周、35周、35周和38周接受剖宫产,新生儿平均体重为3262.5 g,新生儿Apgar评分均为10分.2例次因减少或停用免疫抑制剂,移植肾功能丧失而终止妊娠,其中1例接受再次肾移植后再次妊娠并成功分娩.结论 对于移植肾功能正常的女性受者,在合理应用免疫抑制剂的前提下妊娠和分娩是可行的,但具有较高风险,需要严密监护.     

肾移植受者继发新型冠状病毒肺炎二例临床报告

目的探讨肾移植受者继发新型冠状病毒感染的肺炎(COVID-19)临床特点、诊治和预后。方法回顾性分析2例肾移植受者继发COVID-19的病例资料,从临床表现、血常规、炎症因子、细胞免疫、胸部CT、治疗效果方面,对比《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版)》。 2例受者均以中低热起病,初期无咳嗽、乏力,血常规提示白细胞正常范围,淋巴细胞计数明显减少,C-反应蛋白增高,降钙素原稍偏高,细胞免疫极低,胸部CT提示双肺多发斑片状磨玻璃影。结果起病1周后2例受者均病情进展明显,与已报道的普通人COVID-19发病过程及影像学改变高度相似。给予抗病毒、停免疫抑制剂、中小量激素维持、丙种球蛋白静脉滴注、呼吸支持、避免继发感染及对症支持治疗。目前2例受者病情均明显好转,肾功能稳定,其中1例已康复出院。结论肾移植受者COVID-19临床表现与普通患者大体一致。虽无特异性的治疗COVID-19方法,但停用免疫抑制剂、中小剂量激素维持、积极恢复免疫力、及时给予呼吸支持是行之有效的。     

肾移植术后新型冠状病毒肺炎二例诊疗体会

目的分析肾移植术后合并新型冠状病毒感染后的临床特征及诊疗特点。方法回顾郑州大学第一附属医院2020年2月收治的2例肾移植术后合并新型冠状病毒肺炎(COVID-19)的诊治经过,搜集病史、实验室及影像学检查、治疗方案及转归。2例受者均为中年男性,分别在移植后11个月和12个月发病,均以中低热起病,伴咳嗽、乏力,胸部CT提示双肺靠近胸膜磨玻璃及斑片状渗出影,早期合并了不同程度肾功能及心功能不全。结果例1治疗过程中免疫抑制剂减量应用,并增大了糖皮质激素用量;例2免疫抑制剂未减量,早期因肾功能不全和高钾血症透析3次。2例均给予吸氧、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔口服及干扰素α-2b抗病毒治疗、抗感染治疗后临床治愈。结论肾移植术后COVID-19受者的临床表现及诊断与其他人群无明显差异,但早期出现了肾功能和心功能异常。肾移植受者合并重型COVID-19治疗过程中免疫抑制剂如何调整需要进一步探讨。     

Notch1受体表达水平在移植肾排斥反应诊断中的意义

目的 探讨肾移植受者外周血单个核细胞(PBMC)上Notch1受体表达水平与移植肾排斥反应之间的关系.方法 肾移植受者40例均采用环孢素A(或他克莫司)、吗替麦考酚酯和糖皮质激素预防排斥反应.根据移植肾穿刺活检结果(Banff'97标准)将受者分成3组,其中急性排斥反应组11例,钙调磷酸酶抑制剂(CNI)中毒组16例,肾功能稳定组13例,抽取血液样本;急性排斥反应组中有8例于排斥反应逆转后再次抽取血液样本;另取11名正常人的血液样本作为对照.常规提取样本中PBMC,用流式细胞仪间接荧光法检测Notch1的表达水平.结果 急性排斥反应组受者外周血PBMC上Notch1的荧光强度明显高于CNI中毒组、肾功能稳定组和正常对照组(P<0.05).CNI中毒组、肾功能稳定组和正常对照组荧光强度的差异无统计学意义(P>0.05).40例受者外周血PBMC上Notch1的荧光强度为2.60±2.37,血肌酐为(241.2±137.1)μmol/L,二者之间存在相关性(r=0.358,P<0.05).急性排斥反应组受者排斥反应逆转后的Notch1的荧光强度低于排斥反应期间,差异有统计学意义.结论 肾移植受者急性排斥反应期间外周血PBMC上Notch1受体表达水平增高.Notch1可做为监测肾移植受者免疫状态的指标,其表达水平与同期肌酐水平有相关性,可在一定程度上反映排斥反应对肾功能的损害程度.     

关注肾移植术后远期出现移植肾功能丧失的真正原因

自上世纪80年代环孢素A(CsA)进入临床肾移植后,受者及移植肾的近期存活率获得了显著改善,但其长期存活率的改善仍不满意.因此,如何提高受者及移植肾的长期存活是目前临床面临的主要挑战和研究热点.在往期专栏中,我们曾探讨过钙调磷酸酶抑制剂(CNI)的应用与受者长期肾功能的关系,发现远期移植肾损伤并没有所谓的“CNI慢性肾毒性”的特异性组织学表现,因而不能简单归因于CNI治疗.本文将结合近期发表的研究继续剖析撤除或无CNI方案对远期移植肾功能的影响,以及导致晚期移植肾功能丧失的主要原因.     

肾移植后停用皮质激素对移植效果的影响

皮质激素能降低移植后的排斥反应发生率 ,但它的免疫抑制特异性差且有许多副作用。为了合观应用免疫抑制剂并尽早停用那些副作用大、特异性差的药物 ,人们研究了在移植后不同的条件下停用皮质激素对移植效果的影响。结果提示移植后早期及儿童肾移植受者停用皮质激素 ,发生排斥的风险较大 ;移植后时间较长且功能稳定的部分受者停用激素对移植效果没有明显的影响 ;在合用MMF或FK 50 6的条件下 ,可以较早的停用皮质激素。     

肝移植术后免疫抑制剂的减停与免疫耐受

肝移植受者术后需要长期服用免疫抑制剂,但免疫抑制过度可能产生多种不良反应及副作用。目前世界范围内已有成功将免疫抑制剂减量到最小甚至停用的病例,然而停药很可能使移植肝出现纤维化等组织学异常,进而导致移植物功能丧失。诱导免疫耐受、检测外周血中能够反映免疫耐受的生物标志物,或运用某些临床参数建立的预测模型提前评估移植受者成功停药的概率,均有助于筛选出可以安全减停免疫抑制剂的潜在候选者,减少不良事件的发生。     

肾移植术后多瘤病毒感染的诊治进展

多瘤病毒BK感染已逐渐成为肾移植后的一个重要并发症.虽然BK病毒肾病在肾移植受者中的发生率仅为1%～5%,但是因其预后很差,大约30%～60%的BK病毒肾病会导致不可逆的移植肾功能衰竭.近年来BK病毒肾病发病率的升高被认为与新型免疫抑制剂的使用及急性排斥反应的减少有关,但是其确切的原因仍不明,其发病机制值得进一步研究.BK病毒感染在临床上可表现为无症状的病毒血症或严重的BK病毒肾病致肾功能衰竭.诊断的金标准为活组织检查,尿decoy细胞、血、尿BK病毒聚合酶链反应试验可用于监测疾病变化,但是其阳性预测值较低.目前认为免疫抑制剂的减量是BK病毒肾病的首选治疗,如病情仍进展,则抗病毒药物(如西多福韦和来氟米特)可以被推荐使用.     

肾移植术后全身播散性曲霉菌病三例

目的 探讨肾移植术后全身播散性曲霉菌病的诊断和治疗.方法 回顾性分析1999至2006年间发生的3例肾移植术后并发全身播散性曲霉菌病受者的临床资料.结果 3例受者均不同程度地具有高龄、长期糖尿病病史、伴有其他感染或长期使用强效广谱抗生素等易造成曲霉菌重症感染的高危因素.受者发病前均处于过度免疫抑制状态.经过积极抗真菌治疗,2例治愈,1例发生多器官功能衰竭.结论 应高度警惕过度免疫抑制的高危受者的全身播散性真菌感染;及时诊断,尽快抗真菌治疗,并适当减少或停用免疫抑制剂是非常关键的措施.     

肾移植术后肺部感染患者免疫抑制剂的应用

目的:探讨肾移植术后肺部感染患者救治过程中免疫抑制剂的应用方案.方法:报告22例肺部感染的肾移植患者的临床资料.重症肺部感染13例,肺部感染早期或症状较轻的9例.前者立即停用所有免疫抑制剂,给予甲基泼尼松龙;后者减少或调整免疫移植剂用药方案等.13例检出病原菌,其中混合感染10例.结果:18例治愈,移植肾功能正常;死亡2例,放弃治疗2例.结论:对肾移植术后肺部感染及时停用或调整免疫抑制剂用量和组合方案,保护移植.肾的功能和及早确定病原菌等,均有利于提高其治愈率,减少死亡率.     

肝移植术后西罗莫司替代钙调磷酸酶抑制剂的转换方案

目前,钙调磷酸酶抑制剂(CNI)是肝移植术后常用的主要免疫抑制剂.但其具有一定的肝肾毒性[1].因此,对于术后需长期服用CNI.特别是发生肾功能不全的肝移植受者,应密切监测受者的肝肾功能及合理渊整免疫抑制方案.2002年12月至2007年12月,我们对郎分肝移植术后出现肝肾功能不全的受者,采用以两罗莫司替代CNI的方案,以改善肝肾功能,效果良好.现报告如下.     

肾移植术后淋巴增殖性疾病的诊治体会

目的探讨肾移植术后淋巴细胞增殖性疾病(PTLD)的发病原因、临床特点、诊治方法及预后。方法回顾性分析2000年1月至2019年1月海军军医大学长征医院2844例肾移植受者中术后并发PTLD的13例受者的临床资料,收集受者性别、年龄、血肌酐、药物浓度、糖尿病、肾移植术后有无移植肾功能延迟恢复、急性排斥反应和免疫抑制剂方案的使用等相关资料。13例PTLD受者中,男11例,女2例,确诊时年龄为55岁(31~78岁)。结果PTLD病变位置分布在肺部1例,胃肠道8例,区域淋巴结2例,皮肤1例,颅内1例,均病理诊断为弥漫性大B淋巴细胞淋巴瘤,距肾移植手术中位时间为86个月(12~204个月)。76.9%受者病理组织EB病毒检测呈阳性。确诊后给予免疫抑制剂减量为主的综合治疗,无法耐受利妥昔单抗+CHOP(R-CHOP)方案化学药物治疗的受者切换为利妥昔单抗+来那度胺(R2)方案,2例受者肺部感染死亡,完全缓解10例,部分缓解1例,病情进展1例,总有效率91.6%。结论肾移植术后淋巴细胞增殖性疾病进展迅速,病死率高,与EB病毒感染密切相关,减少免疫抑制剂用量是综合治疗的核心,根据受者耐受性选择合理的化学药物治疗方案,R2方案为无法耐受一线R-CHOP方案的受者更多选择。     

长期低剂量免疫抑制对肾移植受者淋巴细胞表型的影响

目的探讨肾移植受者长期低剂量免疫抑制维持用药的免疫学基础.方法采用多种单克隆抗体,以流式细胞仪为工具,对28例长期低剂量免疫抑制维持用药的肾移植受者外周血淋巴细胞表型进行检测,分析细胞表型与临床用药和移植效果的关系,并与常规剂量用药组和慢性移植肾失功能组比较.结果低剂量组CD 95、NK及HLA-DR阳性细胞数目与正常人接近,而在常规剂量组和移植肾失功能组中,CD 95明显升高,NK细胞明显减少.结论CD 95、NK及HLA-DR水平可用于评价长期肾移植受者的免疫状态,并有可能作为调整免疫抑制剂用量的参考指标.     

活体亲属肾移植19例报告

目的探讨活体亲属肾移植的临床应用价值。方法回顾性分析我院2002年2月～2006年5月完成的19例活体亲属肾移植的临床效果。结果19例供者术中均未输血，术后未发生严重的并发症，于术后7～10天出院。术后随访1～51个月，平均28个月，复查肝、肾功能均正常。19例受者术后随访1～51个月，平均28个月，其中16例术后3～5天肾功能恢复正常，3例于术后3周内肾功能恢复正常。2例发生急性排斥反应，其中1例经激素冲击治疗后逆转，另1例激素治疗无效，改用抗人血淋巴细胞球蛋白治疗10天后逆转。1例为同卵双生兄弟之间肾移植，术后仅用激素治疗3周，未用其他免疫抑制剂，未发生急性排斥反应。2例术后情况良好，半年后自行减量乃至停用免疫抑制剂，导致急性排斥反应，经激素冲击治疗后好转。1年人／肾存活率为100％。结论活体亲属肾移植安全可行；受者人／肾存活率高。