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输血病案书写中的缺陷及对策 总被引:2,自引:0,他引:2
目的探讨规范的输血病历书写及其相应的管理措施;方法分析输血病案中存在的缺陷及原因;结果输血病案质量在完整性和规范性等方面存在缺陷,这同医务人员对病案质量重视不够及医院病案质量管理监管力度不到位有关;结论加强对医师的法律培训和病历书写培训,加大病案质量控制,制定相应的病历书写规范可以提高输血病案的质量。 相似文献
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抽查我院3年来住院电子病案,发现在复制病历、粘贴病历时出现姓名、年龄、病变部位粘贴错误;使用电子病历模版时出现同病种患者记录内容雷同;处理医嘱时间和电脑后台记录时间不一致等问题。通过对上述问题进行分析,探讨改进病案书写质量的措施。提出采取完善制度管理,上级医师对下级医师书写的病案进行审签;并组织法律法规、病历书写等相关培训;增强法律意识、加强网络建设等相应措施,准确的把握病案书写质量的各个环节,确保电子病案质量的稳定和提升。 相似文献
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外科实习普遍只重视实践技能操作,病历书写往往不受重视,致使外科实习病历书写问题尤其突出,既不利于学员临床思维能力的培养及业务水平的提高,更可能加剧医患纠纷。外科病历有其独特性,除了更注重专科查体外,更重要的是病史采集不准确或不全面,会影响手术指征的把握,不合时机的手术会给患者造成巨大的伤害。针对外科病历书写中现存的问题,笔者认为应从学生、教员两方面入手,加强病案观,通过学员岗前培训、师资培训,定期病历讲评、举办病历书写比赛、建立病历分数登记制度等措施来提高外科病案书写的质量。 相似文献
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产科疾病情况复杂,疾病编码的准确性需依赖于临床医师规范化的病历书写。通过结合某院产科住院病案首页诊断填写、既往史、现病史、流产个人史、病程记录、手术操作记录以及各种体格检查的量化程度等内容描述不详尽、书写不规范等病历书写缺陷情况,分析病历书写质量对产科疾病编码以及对病案数据信息上报准确性造成的影响,产科疾病编码的准确性不仅取决于编码员、病历书写质量,而且也是影响编码准确性的主要因素。要落实产科病历规范化书写的知识培训,加强产科医师对ICD-10疾病分类知识的了解,及时将病历书写质量问题向临床医师反馈,以促进病历书写质量提升,不断提高产科编码准确性。 相似文献
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目的通过分析8470份手术病案中的质量情况,分析手术病案中的书写缺陷,提出相应对策,狠抓病案书写质量。方法根据《病历书写基本规范》和《江苏省住院病历质量判定标准》,对8470份手术病案逐份检查。结果发现病案缺陷的构成为13.20%,其中重度缺陷占总缺陷的13.51%;主要以住院病案首页填写有缺项、实验室及器械检查漏缺和缺传染病疫情报告记录等缺陷因素构成。结论加强医师规范化培训的学习,提高医务人员对病案重视程度,逐级加强病案质控力度,保证病案书写质量。 相似文献
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目的通过电子病历和传统手写病历质量的比较分析,探讨电子病历运行过程中存在的问题并评价应用效果。方法随机抽取某院2012年1月—6月电子病历600份以及该院电子病历实施前半年手写病历600份进行对照分析,比较分析两种病历的甲级病案率和各环节的质量评分。结果电子病历缺陷率高于手写病历,甲级病案率低于手写病历。电子病历的入院记录、病程记录的质量评分显著低于手写病历;书写基本要求环节的评分高于手写病历。结论电子病历虽然提高了书写的规范性和统一性,但更易出现操作失误,应加强网上实时监控、医生相关计算机知识的培训和医务人员对易犯错误的认识。 相似文献
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目的:针对医院病历书写中存在的问题,提出改进的方法。方法:统计山东大学齐鲁医院2009-2010年出院病历117732份,检查人员按照科室10%的出院人数当月抽查,合计抽查11771份病历,其中手术科室抽查6026份、非手术科室抽查5745份。评审标准及依据为卫生部颁发的《医疗机构病历书写规范》、《山东省医疗护理文书书写规范》和《山东大学齐鲁医院住院病历质量评估标准》。结果:手术科室与非手术科室出现"患者首页基本信息的项目填写不全"为最多,分别占到5.22%和4.60%,"报告单、检查单粘贴不规范、不整齐或缺标记"、"病历眉栏填写不完整(姓名、页、住院号等)"是最常见而又容易被忽视的项目。结论:提高病历书写质量,应建立健全医院"三级"质控体系;注意环节质量检查,加强与临床业务科室的沟通反馈;抓好住院医师及新入院职工、研究生、进修生岗前培训;加强终末质量监督检查,明确质量评分标准,加大奖罚力度。 相似文献
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本文通过对中医病案书写中存在的中医辨证论治思想不清晰或记录过于简单,无法反映中医辨证思想;三级医师查房内容空洞、形式化;问诊记录不准确、四诊记录不全面;中医治疗方法简单等主要质量问题剖析,发现中医病案缺乏中医特色内涵,中医"西化"现象普遍存在,采取加强中医人员质量意识教育和《中医病案书写基本规范》培训;重视中医理论学习与开展特色中医临床实践相结合;利用医院病案质控网络组织,强化环节质控与严格终末质控相结合等措施,提高中医病案书写质量。 相似文献
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目的探讨病案利用价值的影响因素。方法统计分析医院2008~2009年病案利用情况,分析其影响因素,并实施相应干预对策。结果病案利用价值的主要影响因素依次为病案主要形成者、病案的利用者。实施干预措施后病案利用率明显提高(P<0.01)。结论通过加强医护人员病案书写规范培训、病案质控员及病案管理员专业培训、病案利用管理,能有效提高病案的利用价值。 相似文献
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目的了解电子病案系统在临床应用后对病历书写的快捷性、方便性和病案的安全性及内涵质量的影响。方法采用现场观察和问卷调查的方法对临床医师进行电子病案实施前后对比调查,并采用病案个案评价方法对电子归档病案进行内涵质量评价。结果实施电子病案系统后,入院记录和首次病程记录书写时间分别平均缩短了16.1分钟和11.9分钟;编辑、审查病案和书写医嘱较实施前更方便(P〈0.01),然而电子病案查房、签名等方面不方便;容易出现病历未及时签名、被篡改、拷贝,医嘱开错等安全隐患。结论电子病案系统在临床应用中更快捷、更方便,容易出现一些质量问题和安全隐患,因此当前有必要研发出新的质量监测体系,促成电子病案对医疗质量的提高作用。 相似文献
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窦红菊 《中华医学教育探索杂志》2018,17(7)
为提高实习医生书写血液科病历的质量,考核评价100份实习医生书写的血液科病历后发现:现病史、既往史、个人史及血液科临床操作、输血、化疗病程记录书写存在的缺陷是影响血液科实习医生病历书写质量的主要原因;临床实习中不重视病历书写、教学管理相对滞后、血液科疾病的特殊性等因素也是导致病历书写质量不高的原因。因此加强教学管理,提高临床带教老师的综合素质,对医学实习生进行病历书写的岗前培训,培养实习医生问诊及医患沟通的能力,利用血液科的典型病历结合病历讨论法等多种途径以加强实习医生的临床病历书写技能,不断提高血液科实习医生的病历书写质量。 相似文献
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从医务人员的认识谈病案质量缺陷的原因及对策 总被引:2,自引:2,他引:0
通过对某地市级三甲医院医务人员进行问卷调查,了解医务人员对病案质量控制的认识和态度,从医务人员的角度分析病案质量存在缺陷的原因和对策。发现部分医务人员缺乏法律和质量意识,不了解病案质量控制的方法和过程,自身业务能力和素质的缺陷等是病案质量缺陷的主要原因。提出加强培训和教育,提高医务人员的法律意识和质量意识,提高医务人员的业务能力和综合素质;建立奖惩制度,强调三级医师负责制;实行人性化管理等对策以提高病案书写质量。 相似文献
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目的分析1020份护理电子病历记录的缺陷,探讨提高护理电子病历质量的对策。方法从2010年1月-12月在本院随机抽查了1020份护理电子病历,对存在的缺陷进行分析,并提出干预对策。结果发现护理记录不及时,漏手写签名或替代、模仿他人手写签名,记录不完整,未体现专科特点,缺乏连续性,记录不一致等缺陷。结论加强对护士的法律意识及护理电子病历书写知识培训,强化病历安全系统管理及监督,安装电子移动工作站,实行病历环节质量控制等,是减少缺陷和提高病案质量的有效方法。 相似文献
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根据卫医政发〔2011〕84号《住院病案首页部分项目填写说明》及《住院病案首页项目修订说明》,对我院病案首页填写质量进行分析,发现首页填写缺陷较多,涵盖了患者基本信息及医疗信息,如患者基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等漏填或用"不详"代替,工作单位及地址、户口地址等填写缺陷;医疗信息中医护人员漏签名问题较严重。另外损伤、中毒的外部原因及病理诊断常填写不规范,影响疾病编码的准确性。新版病案首页新增项目也存在较多问题,如未死亡的患者"死亡患者尸检"处仍填写为2(否),新生儿年龄与出生体重、手术级别、病理号等漏填现象时有发生。为提高病案首页填写质量,需加强培训,强化质量控制,充分利用信息化管理技术,以进一步完善病案管理,为预付费制改革做好铺垫工作。 相似文献