198份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定 ,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料[1] 。可见 ,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一 ,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任。这样对护理文件书写提出了更高的要求。为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性 ,我院护理文书组对 2 0 0 4年 198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查 ,对护理病历存在的问题进行分析 ,提出相应措施 ,取得良好效果。1　临床资料1.1　资料来源　我院护理文书组随机抽查 2 0 0 4年 1月— 2 0 0 4年…     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录，应当在手术结束后即时完成。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》中规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性病历资料，而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定，病历是医患双方举证的依据，手术护理记录也就成了处理手术病人纠纷和事故的重要法律文书。因此，如何规范书写手术护理记录是摆在广大护理管理者和手术室护士面前一个严峻的问题。为了进一步规范书写手术护理记录，笔者抽查了我院出院病例中1000份手术护理记录单，对缺陷原因进行了分析，并提出对策。     

实用重症监护护理

ICU护理文书1ICU护理文件书写及管理要求1.1ICU护理文件书写的重要意义ICU护理文件包括ICU患者入院护理评估单、危重患者监护单、一般护理记录单、体温单、医嘱单及与护理流程有关的其他记录单。中华人民共和国国务院《医疗事故处理条例》自2002年9月1日起实行,《医疗事故处理条例》对患者住院期间的病历资料作了规定。条例第8条规定,医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求,书写并妥善保管病历资料;第9条规定,严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料;第10条规定,患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单…     

病历记事本在护理病历质量管理中的应用

<医疗事故处理条例>规定,在发生医疗事故争议时病人有权复印客观性病历资料[1].而体温单、特护单、护理记录单、入院评估单均属客观性资料范围.     

200份护理病历缺陷的分析及对策

目的 :探讨现阶段护理病历存在的问题 ,并提出相应的对策 ,以提高护理病历书写质量 ,适应《医疗事故处理条例》的要求。方法 :抽查我院 2 0 0 3年 4月到 12月住院的出院病历 2 0 0份 ,以《广东省护理病历书写规范》为标准进行评分、分析。结果 :抽查的 2 0 0份护理病历仍存在着不利于举证倒置的缺陷。结论 :要提高护理文件的书写质量 ,就必须提高法律意识 ,加强学习 ,加强医护沟通。     

198份护理病历存在的问题及对策

《医疗事故处理条例》明确规定,体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件均属病人有权复印的客观资料.可见,护理文书已成为医疗诉讼中重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个字、每个符号都代表着一份法律责任.这样对护理文件书写提出了更高的要求.为了保证护理书写过程中的准确、及时、客观、真实及完整性,我院护理文书组对2004年198份终末护理病历和运行中的护理病历进行检查,对护理病历存在的问题进行分析,提出相应措施,取得良好效果.     

护理书写存在的缺陷与举证责任倒置的思考

目的　通过分析护理书写存在的缺陷 ,探讨提高护理病历质量的方法 ,以适应《医疗事故处理条例》实施后“举证责任倒置”的需要[1] 。方法　随机抽取我院 4 0个病区 2 0 0 3年 4～ 5月的出院病历 2 0 0份 ,对存在的缺陷进行总结和分析。结果　 2 0 0份病历中 ,有缺陷的病历 2 3份 ,占 11.5 %。共计缺陷 4 2件次 ,其中真实性缺陷 15件次 ,客观性缺陷 12件次 ,完整性缺陷 10件次、准确性缺陷 3件次 ,及时性缺陷 2件次。结论　应重视护理病历的举证作用 ,采取有效的干预措施 ,加强对护理病历书写的规范化管理 ,以保证医疗护理活动中 ,病人和护士双方的合法权益     

手术护理记录缺陷分析与对策

手术护理记录是指巡回护士对手术病人术中护理情况及所用器械、敷料的书面记录,应当在手术结束后即时完成[1]。2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》[2]中规定,在发生医疗事故争议时,病人有权复印客观性病历资料,而手术护理记录便是客观性病历资料之一。同时规定,病历是医     

护理记录中存在的问题及对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,是对病人的病情变化、治疗情况及采取护理措施的真实反映,是真实而客观的文字记录,具有法律效力。特别是2002年9月1日实行《医疗事故处理条例》后,进一步明确了病历资料可以成为判定医疗事故纠纷时重要依据。护理记录由护士独立完成,为了提高护理记录书写质量,使护理记录更及时、准确、完整,我院护理部随机抽查了2006年3~6月份的病历200份,对照《医疗事故处理条例》和《宁夏回族自治区护理病历书写规范》的标准,发现在护理记录中存在一些法律问题和医疗事故隐患,现就护理记录中存在的问…     

护理文书书写中潜在的法律问题及对策

护理文书是病历的一个重要组成部分,是护士对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载,它包括体温单、医嘱单、医嘱执行单、手术护理记录单、一般护理记录单、危重护理记录单等。新的医疗事故处理条例实施后,这些护理文书已成为医疗诉讼中最重要的证据之一,也就意味着护理文书中的每个文字,每个符号都代表着一份法律责任。但从目前各医院抽查的结果来看,护理文书书写中存在着诸多问题,有可能成为医疗纠纷的隐患。本文通过护理部组织随机抽查本院病历60份,将护理文书书写中存在的问题、原因分析及对策报告如下。1存在问题1.1缺乏客观性在…     

精神病护理记录书写缺陷分析及对策

护理记录是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载 ,是护理文件中的精髓部分。它除有沟通、评估病人、调查研究、教学资源的意义外 ,也具有法律依据[1] 。国务院颁发的新的《医疗事故处理条例》规定 ,在发生医疗事故争议时 ,患者有权复印或复制包括护理记录在内的病历资料[2 ] 。这对医务人员的工作及病历书写提出了更高的要求。由于精神病的特殊性 ,对精神病人的护理记录更具有具体、完整、真实性的特点 ,在记录中如果忽视了有关问题 ,有可能导致不必要的医患纠纷。为此 ,笔者抽取了本院精神科病历 6 0份 ,找出记录中有关…     

开展护理文书质量展评规范护理记录书写

护理文件是病历的重要组成部分,是护士在患者住院期间护理过程中真实而客观的记录。随着法律、法规的不断完善,《医疗事故处理条例》的实施,要求护士必须重视护理文件的记录及管理规范化。我院从2004年开始每年进行2次护理文书质量展评,以提高护理记录书写质量。1做法每个科室各3份病历,从病案室随机抽查,要求死亡病历1份,危重患者病历1份,一般患者病历1份。将抽查的病历按要求登记放在阅览室,组织各科护士长带领护士到阅览室查阅,将各自查出的问题上交护理部,时间为3个下午。最后由护理部主任和助理员将抽查的病历认真检查并汇总,评出前3名…     

导入PDCA，提高护理病历质量管理

护理病历质量管理是病案管理的重要组成部分，《医疗事故处理条例》规定，在发生医疗事故争议时，病人有权复印客观性资料，而体温单、医嘱单、护理记录单均属于客观性资料。促进护理病历质量的提高，维护护患双方的合法权益，降低职业风险，是每一个从护人员的职责，更是护理管理者的当务之急。PDCA管理循环是按照计划、实施、检查、处理四个阶段进行质量管理并循环不断地进行下去的一种管理工作程序，这种方法除了适应企业经营管理外，目前也被广泛应用于护理领域的各项工作中，我科于2006年12月开始应用PDCA循环对护理病历进行管理并取得了显著效果。     

护理记录书写中存在的问题及应对措施

《医疗事故处理条例》规定，体温单、医嘱单、护理记录等护理文件，均属患者有权复印的客观资料范围，这从法律的角度对护理文件的书写质量提出了更高的要求。我们在日常工作中，每天检查科内住院患者护理病历，总会发现许多护理记录书写方面存在的问题，现予以简单总结、分析并提出应对措施。     

护理记录规范管理

《病历书写基本规范 (试行 )》规定 :护理记录是指护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。根据 2 0 0 2年 9月 1日起实施的《医疗事故处理条例》第十条规定 ,病人有权复印或复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、护理记录及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。这些医疗文件记录是医务人员在医疗护理过程中形成的书面记录 ,记载了病人接受治疗和护理的全过程 ,在医疗事故和纠纷的处理中具有重要的法律意义[1,2 ] 。因此 ,护理记录必须与医疗记录一致 ,客观真实地反映病人的病情变化、医疗护理措施的落实情况和实施后的…     

提高护理文书质量防范护理纠纷

2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》将体温单、医嘱单、护理记录单等护理文件纳入到病人有权复印或复制的客观资料范畴内。最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八款明确规定:因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任,也就是“举证责任倒置”,护理文件作为病历的一部分,是医疗诉讼中重要的证据之一,是处理医疗事故的重要的法律文件。但目前护理文件书写并未引起全体护士的足够重视,存在着许多潜在的法律问题,成为护理纠纷的潜在隐患。1护理文件书写…     

380份精神科护理文件书写调查及分析

为了解江苏省南通市精神病专科医院执行《医疗事故处理条例》[1]及《江苏省病历书写规范》(第四版)[2]的情况,江苏省南通市护理学会精神科护理专业委员会对全市7所精神病院(1家市级医院、1家市民政收容所、5家县级医院)的出院护理文件进行了随机调查,找出其中的存在问题,分析护理文件中存在疏失的原因,探讨干预的对策和方法,以期提高江苏省南通市精神科护理文件书写质量,维护护患双方的正当权益。1资料与方法在江苏省南通市7所精神病专科医院2004年1月~2005年9月的出院病历中,随机抽查380份。以江苏省《病历书写规范》(第四版)为标准及由市…     

危重症患者转科护理记录单书写缺陷分析

患者在住院期间接受救治的过程中,由于病情变化、手术治疗、各种并发症的出现等原因往往需要转科或转进ICU进一步治疗。一自卫生部《医疗事故处理条例》及《病历书写基本规范》等文件出台后,危重症护理记录已成为住院患者医疗文件记录中的一个重要组成部分。《医疗事故处理条例》第10条规定：病人有权复印体温单、医嘱单、护理记录单等。我们对78份危重症患者转科护理记录单进行了检查分析。现总结如下。     

浅谈新形势下医疗工作对护理记录的要求

护理记录是护士对病人的生理、心理动态变化和实施护理措施后的效果 ,用医学术语加以整理和记录。[1] 发生医疗护理纠纷或事故 ,经常要审查病历中所有的文字记录材料。护理文件是病历重要组成部分 ,它包括体温单、医嘱单、护理记录单、护士交班报告等。必须从法律的角度严肃对待 ,认真填写记录。 2 0 0 2年 9月 1日《医疗事故处理条例》开始实施 ,在这种新的形势下 ,护士书写护理记录就必须要适应新形势的需要 ,认识到护理文件的法津意义 ,重视每一件护理记录的书写 ,且与医生记录一致。尤其是病情变化时要详细、准确无遗漏地描述出来 ,以免…     

护理文书书写中常见的法律责任问题及相应策略

护理文书是护士执行医嘱和患者的病情在住院期间的客观记录。评价患者在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用。中华人民共和国国务院令第351号《医疗事故处理条例》规定,患者有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料。因此,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要[1]。江苏省扬州市第四人民医院自2004年1月以来设专人负责查阅护理病历,现将查阅中发现的易引起法律纠纷的问题及采取的措施报告如下。1资料与方法查阅江苏省扬州市第四人民医院2004年1月~2005年7月所有的住院病历总计7704份。查看护理文件包含的所有内容,包括住…